MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GASTRITIS

DIAJUKAN DALAM MEMENUHI MATA KULIAH

METODOLOGI KEPERAWATAN

Di susun oleh kelompok 5:

KETUA:
ALDI PRAWIRA (1810033040)

ANGGOTA:

1. SELVY NUR RAMADHANI (1810033042)

2. NOOR SETIA RAHMAH (1810033025)
3. ERNI SITIYAWATI JUFRIN (1810033005)
4. RIFKA KHOLIFAH LESTARI (1810033028)
5. DINDA AYU DWI PUTRI (1810033020)
6. TEDI INDRAWAN (1810033002)
7. RIO VALLERI (1810033024)
8. HANIFAH NURZANNAH (1810033026)

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN
2019

i
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah yang telah melimpahkan Rahmat dan Karunia-
Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah tentang gastritis. Penulisan
makalah ini merupakan salah satu tugas mata kuliah metodologi keperawatan
yang memunjang kepada mahasiswa agar dapat lebih memahami konsep dan teori
asuhan keperawatan di Prodi D3 Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas
Mulawarman.

Laporan dalam penulisan makalah ini dibuat secara sistematis dari buku
SIKI, SDKI, jurnal, dan artikel. Kami ucapakan terima kasih kepada dosen
pembimbing : Dr.Anik Puji Rahayu M.Kep

Kami menyadari atas ketidaksempurnaan dalam penyusunan dan kerja

pembuatan makalah ini. Semoga makalah ini akan memberikan manfaat bagi para
pembaca. Kami memohon maaf atas segala kekurangan yang ada di dalam
makalah ini. Sekian dari kami, Terima Kasih.

Samarinda, 21 Maret 2019

penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................i

DAFTAR ISI..........................................................................................................ii

BAB 1 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.............................................................................................1
B. Rumusan Masalah........................................................................................1
C. Tujuan..........................................................................................................2
D. Manfaat........................................................................................................3

BAB 2 TINJAUAN MATERI

A. Konsep Dasar Medis

1. Anatomi fisiologi pencernaan
a) Anatomi............................................................................................4
b) Fisiologi............................................................................................4
2. Penyakit Gastritis
a. Pengertian Gastritis..........................................................................16
b. Etiologi Gastritis..............................................................................16
c. Patofisiologi Gastritis.....................................................................19
d. Gejala klinis Gastritis......................................................................20
e. Penyembuhan pada penyakit Gastritis.............................................22
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian.............................................................................................23
b. Diagnosa...............................................................................................64
c. Intervensi ..............................................................................................69
d. Implementasi.........................................................................................72
e. Evaluasi ................................................................................................76

iii
 C. Konsep Asuhan Keperawatan kepada Pasien Gastritis
a. Pengkajian.............................................................................................88
b. Diagnosa...............................................................................................91
c. Intervensi ..............................................................................................91
d. Implementasi.........................................................................................97
e. Evaluasi ................................................................................................100
BAB 3 TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinj
B. auan Kasus...................................................................................................107
C. Pembahasan.................................................................................................137

BAB 4 PENUTUP

A. Kesimpulan..................................................................................................172
B. Saran.............................................................................................................172

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................173

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit maag atau gastritis adalah penyakit yang sangat anda kenal dalam
kehidupan sehari-hari. Penyakit ini sering ditandai dengan nyeri di ulu hati, mual,
muntah, cepat kenyang, nyeri perut, dan lain sebagainya. Akibat pengobatan, pola hidup
yang salah ataupun tindakan medis yang tidak tuntas dalam perawatan ini menjadi faktor
utama bagi tenaga kesehatan dikarenakan banyak terjebak pada rutinitas pekerjaan
harian yang lebih banyak menguras tenaga kita daripada memperdayakan otak kita
secara maksimal. Penyakit ini kerap kambuh dan mengganggu aktivitas harian kita jika
menyepelekan hal ini.
Kali ini kita akan fokus membahas cara atau metode asuhan keperawatan terhadap
kasus pasien mengalami gastritis dalam tindakan keperawatan yang gimana seharusnya
ditindak lanjuti secara benar sesuai standar prosedur. Pengkajian, diagnosa, intervensi,
implementasi, evaluasi, mengkaji dari data fokus, aktual, dan resiko. Kita sebagai
mahasiswa calon perawat harus biasa melakukan metode keperawatan dalam kegiatan
pembelajaran.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana teori anatomi fisiologi manusia pada sistem pencernaan?
2. Apa yang dimaksud dengan penyakit gastritis?
3. Bagaimana penyebab penyakit gastritis?
4. Bagaimana patofisiologi pada penyakit gastritis?
5. Bagaimana gejala yang ditimbulkan oleh penyakit gastritis?
6. Bagaimana penyembuhan pada penyakit gastritis?
7. Bagaimana metode asuhan keperawatan pada pengkajian secara umum dan khusus
kepada pasien dengan gastritis?
8. Bagaimana metode asuhan keperawatan pada diagnosa secara umum dan khusus
kepada pasien dengan gastritis?
9. Bagaimana metode asuhan keperawatan pada rencana keperawatan secara umum
dan khusus kepada pasien dengan gastritis?
5
 10. Bagaimana metode asuhan keperawatan pada implementasi secara umum dan
khusus kepada pasien dengan gastritis?
11. Bagaimana metode asuhan keperawatan pada evaluasi secara umum dan khusus
kepada pasien dengan gastritis?
12. Bagaimana perbandingan teori yang menggunakan Nanda, NIC dan NOC dengan
teori yang menggunakan SDKI dan SIKI?
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
a. Agar pembaca mengetahui teori anatomi manusia pada sistem pencernaan
b. Agar pembaca mengetahui apa itu penyakit gastritis
c. Agar pembaca mengetahui penyebab dari penyakit gastritis
d. Agar pembaca mengetahui patofisiologi pada penyakit gastritis
e. Agar pembaca mengetahui gejala yang ditimbulkan oleh penyakit gastritis
f. Agar pembaca mengetahui cara penyebuhan dari penyakit gastritis
g. Agar pembaca mengetahui metode asuhan keperawatan pada pengkajian secara
umum dan secara khusus kepada pasien dengan gastritis
h. Agar pembaca mengetahui metode asuhan keperawatan pada diagnosa secara
umum dan secara khhusus pada pasien dengan gastritis
i. Agar pembaca mengetahui metode asuhan keperawatan pada rencana
keperawatan secara umum dan khusus pada pasien dengan gastritis
j. Agar pembaca mengetahui metode asuhan keperawatan pada implementasi
secara umum dan khusus pada pasien dengan gastritis
k. Agar pembaca mengetahui metode asuhan keperawatan pada evaluasi secara
umum dan khusus pda pasien dengan gastritis
l. Agar pembaca mengetahui perbedaan antara teori yang menggunakan Nanda,
NIC dan NOC dengan teori yang menggunakan SDKI dan SIKI
2. Tujuan Khusus
a. Agar mahasisawa dapat mengetahui teori gastritis
b. Agar mahasiswa dapat mengkaji asuhan keperawatan kepada pasien dengan
gastritis.
c. Agar mahasiswa dapat mendiagnosa asuhan keperawatan kepada pasien dengan
gastritis.
d. Agar mahasiswa dapat melakukan perencanaan tindak lanjut kepada pasien
dengan gastritis.

6
 e. Agar mahasiswa dapat melakukan tindakan keperawatan kepada pasien dari
perencanaan asuhan keperawatan.
f. Agar mahasiswa dapat menentukan hasil tindakan telah tercapai atau ada belum
tecapai sepenuhya.
D. Manfaat
a. Agar mahasiswa dapat memahami metodologi keperawatan kepada pasien
dengan gastritis dalam tahap tindakan asuhan keperaawatan.
b. Sebagai tinjauan teori kepada perawat, dan tatanan ilmiah di suatu institusi.
c. Agar mahasiswa dapat memberikan edukasi kepada masyarakat tentang
penanganan tentang penyakit gastritis.

7
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Medis

1. Anatomi Fisiologi Manusia

Saluran pencernaan atau disebut juga dengan saluran gastrointestinal (GI) adalah
sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan, mencernanya
menjadi zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang
tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses tersebut dari tubuh.

Organ dalam saluran pencernaan ini meliputi mulut, faring (tekak), esofagus
(kerongkongan), ventrikulus (lambung), usus halus, usus besar, dan berakhir di anus.
Organ pencernaan pelengkap (aksesori) termasuk lidah, gigi, kantung empedu,
kelenjar air liur (kelenjar salivari), hati, dan pankreas.

Gigi dan lidah terletak di dalam mulut yang juga membantu proses pencernaan,
dalam mengubah makanan dari bentuk kasar menjadi lebih halus. Sementara kelenjar
pencernaan manusia yang terdiri dari kelenjar air liur, hati, dan pankreas membantu
menghasilkan enzim-enzim yang membantu proses pencernaan.

8
a) Mulut

Proses pencernaan dimulai di mulut, di mana pencernaan kimia dan mekanik

terjadi. Di dalam mulut terdapat organ aksesori yang membantu pencernaan
makanan, yaitu lidah, gigi, dan kelenjar air liur.

Mulut berfungsi untuk mengunyah makanan menjadi lebih halus dan lunak agar
lebih mudah untuk ditelan dan dicerna. Gigi memotong makanan menjadi potongan-
potongan kecil, yang dibasahi oleh air liur sebelum lidah dan otot-otot lain
mendorong makanan ke dalam faring (Pharynx) dan melewatkannya ke
dalam kerongkongan (esophagus).

Gigi berfungsi untuk mengunyah makanan, pemecahan partikel besar menjadi

partikel kecil yang dapat ditelan tanpa menimbulkan tersedak. Proses ini merupakan
proses mekanik pertama yang dialami makanan pada waktu melalui saluran
pencernaan sehingga makanan menjadi halus. Dan lidah berfungsi untuk mengaduk
makanan di dalam rongga mulut dan membantu mendorong makanan (proses
penelanan). Selain itu lidah juga berfungsi sebagai alat pengecap yang dapat
merasakan manis, asin, pahit dan asam.

9
 Sedangkan kelenjar ludah berfungsi untuk memudahkan penelanan makanan.
Selain itu, lidah juga melindungi selaput mulut terhadap panas, dingin, asam, dan
basa. Didalam ludah terdapat enzim ptialin (amilase). Enzim ptialin berfungsi
mengubah makanan dalam mulut yang mengandung zat karbohidrat (amilum)
menjadi gula sederhana (maltosa). Maltosa mudah di cerna oleh organ pencernaan
selanjutnya. Enzim ptialin bekerja dengan baik pada PH antara 6, 8-7 dan suhu 37°C.

Bagian luar lidah mengandung banyak papilla kasar untuk mencengkram

makanan karena digerakkan oleh otot lidah. Sementara, air liur yang diproduksi oleh
kelenjar air liur (terletak di bawah lidah dan dekat rahang bawah), dilepaskan ke
dalam mulut. Air liur mulai memecah makanan, melembapkannya dan membuatnya
lebih mudah untuk ditelan. Air liur mulai memecah karbohidrat dengan bantun enzim
yang dihasilkannya, yaitu enzim amilase. Gerakan oleh lidah dan mulut mendorong
makanan ke bagian belakang tenggorokan untuk
menelannya. Klep(epiglotis) menutup di atas batang tenggorokan (trachea) untuk
memastikan bahwa makanan masuk ke kerongkongan dan bukan saluran udara. Hal
ini untuk mencegah tersedak saat menelan makanan.

Proses penelanan makanan contohnya lidah terangkat sehingga menelan

makanan yang telah kita kunyah kelangit-langit lunak (tekak). Langit-langit lunak
terangkat, menutup rongga hidung, sedangkan lidah tetap menekan langit-langit dan
menutup rongga mulut. Epiglotes terangkat menutup lubang ke arah saluran
pernapasan.

10
b) Faring

Faring terletak di belakang hidung, mulut, dan laring (tenggorokan). Faring

berupa saluran berbentuk kerucut dari bahan membran berotot (muskulo
membranosa) dengan bagian terlebar di sebelah atas dan berjalan dari dasar
tengkorak sampai di ketinggian vertebra servikal keenam yaitu ketinggian tulang
rawan krikoid, tempat faring bersambung dengan esofagus.

Pada ketinggian ini laring juga bersambung dengan trakea (batang tenggorok).
Panjang faring kira-kira tujuh sentimeter dan dibagi atas tiga bagian :

1) Nasofaring, di belakang hidung. Bagian yang sama tinggi dengan hidung, bagian
superior disebut nasofaring, pada nasofaring bermuara tuba yang
menghubungkan tekak dengan ruang gendang telinga. Di dinding pada daerah ini
terdapat lubang saluran Eustakhius. Kelenjar-kelenjar adenoid terdapat pada
nasofaring.

11
 2) Faring oralis, terletak di belakang mulut. Kedua tonsil ada di dinding lateral
daerah faring ini.Bagian yang sama tinggi dengan mulut, bagian ini berbatas ke
depan sampai di akar lidah.
3) Faring laringeal ialah bagian terendah yang terletak di belakang laring. bagian
yang sama tinggi dengan faring, bagian inferior disebut laringofaring yaitu
pangkal lidah yang menghubungkan tekak dengan tenggorokkan (trakea).

Di dalam faring terdapat tujuh lubang－dua dari saluran Eustakhius, dua bagian
posterior lubang hidung (nares) yang berada di belakang rongga hidung, mulut,
laring, dan esofagus.

c) Kerongkongan (esophagus)

Esofagus (kerongkongan) adalah saluran penghubung antara mulut dengan

lambung yang letaknya di antara tenggorokan dan lambung.

Kerongkongan sebagai jalan untuk makanan yang telah dikunyah dari mulut
menuju lambung. Otot kerongkongan dapat berkontrasksi sehingga mendorong
makanan masuk ke dalam lambung. Gerakan ini disebut dengan gerak peristaltik.

Pada ujung kerongkongan terdapat sfingter (cincin otot), yang memungkinkan

makanan untuk masuk ke lambung dan kemudian menutupnya untuk mencegah
makanan dan cairan naik kembali ke kerongkongan.

Otot kerongkongan dapat berkontraksi secara bergelombang sehingga dapat

mendorong makanan masuk ke dalam lambung, gerak kerongkongan ini di sebut
12
 gerak peristaltik. Gerak peristaltik merupakan gerak kembang kempis kerongkongan
untuk mendorong makanan ke dalam lambung. Makanan di dalam kerongkongan
hanya sekitar enam detik. Bagian pangkal kerongkongan (paring) berotot lurik,
artinya kita menelan makanan jika telah di kunyah sesuai dengan kehendak kita.
Akan tetapi, sesudah proses penelanan sehingga mengeluarkan proses. Kerja otot-
otot organ pencernaan selanjutnya tidak menurut kehendak kita (tidak di sadari).

d) Lambung (ventrikulus)

Lambung adalah organ berbentuk huruf ‘J’, yang ukurannya sekitar dua kepalan
tangan. Lambung terletak di antara esofagus dan usus halus di perut bagian atas.
Lambung berupa kantung yang terletak di dalam rongga perut di sebelah kiri.
Bagian-bagian lambung dibagi menjadi tiga daerah, yaitu:

a. Kardiak adalah bagian lambung yang paling pertama untuk tempat masuknya

makanan dari kerongkongan (esofagus). 
b. Fundus adalah bagian lambung tengah yang berfungsi sebagai penampung
makanan serta proese pencernaan secara kimiawi dengan bantuan enzim.
c. Pilorus adalah bagian lambung terakhir yang berfungsi sebagai jalan keluar
makanan menuju usus halus.
Lambung memiliki tiga fungsi utama dalam sistem pencernaan, yaitu untuk
menyimpan makanan dan cairan yang tertelan; untuk mencampur makanan dan
cairan pencernaan yang diproduksinya, dan perlahan-lahan mengosongkan isinya ke
dalam usus kecil. Hanya beberapa zat, seperti air dan alkohol, yang dapat diserap

13
 langsung dari lambung. Zat-zat makanan lainnya harus menjalani proses pencernaan
lambung. Dinding otot perut yang kuat mencampur dan mengocok makanan dengan
asam dan enzim, memecahnya menjadi bagian-bagian yang lebih kecil.
Dinding lambung terdiri dari otot yang tersusun melingkar, memanjang, dan
menyerong. Otot-otot tersebut menyebabkan lambung berkontraksi. Akibatnya
kontraksi otot lambung, makanan teraduk dengan baik sehingga akan bercampur
merata dengan getah lambung. Hal ini menyebabkan makanan didalam lambung
berbentuk seperti bubur. Dinding lambung mengandung sel-sel kelenjar yang
berfungsi sebagai kelenjar pencernaan yang menghasilkan getah lambung. Getah
lambung mengandung air lender (musin), asam lambung, enzim renin, dan enzim
pepsinogen. Getah lambung bersifat asam karena banyak mengandung asam
lambung. Asam lambung berfungsi membunuh kuman penyakit atau bakteri yang
masuk bersama makanan dan juga berfungsi untuk mengaktifkan pepsinogen
menjadi pepsin-pepsin yang berfungsi memecah protein menjadi pepton dan proteosa
enzim renin berfungsi menggumpalkan protein susu (kasein) yang terdapat dalam
susu.
Di dalam lambung terjadi pencernaan secara kimiawi yang disekresikan dalam
bentuk getah lambung. Sekresi getah dipacu oleh hormon gastrin. Getah ini tersusun
dari:
1) HCl ; membunuh mikroorganisme dan mengaktifkan pepsinogen menjadi
pepsin.
2) Pepsin : merubah protein menjadi molekul yang lebih kecil  (pepton).
3) Renin : merubah kaseinogen pada susu menjadi kasein. Selanjutnya kasein
digumpalkan oleh in Ca2+.
4) Lipase : merubah lemak menjadi asam lemak dan gliserol.
5) Musin : protein yang berfungsi untuk melicinkan makanan.
Setelah makanan dicerna di dalam lambung, makanan ini berubah menjadi
bentuk seperti bubur atau disebut kim (chyme). Setelah makan, chyme perlahan
dilepaskan sedikit demi sedikit melalui pyloric sphincter, sebuah cincin otot antara
lambung dan bagian pertama dari usus halus yang disebut duodenum (usus 12 jari).
Sebagian besar makanan meninggalkan perut hingga empat jam setelah makan.
e) Usus halus

14
 Usus halus berbentuk tabung tipis sekitar satu inci dengan panjang sekitar 10
meter. Usus halus terletak hanya lebih rendah daripada lambung dan memakan
sebagian besar ruang di rongga perut.

Seluruh usus halus digulung seperti selang dan permukaan bagian dalamnya
penuh dengan banyak tonjolan dan lipatan. Lipatan ini digunakan untuk
memaksimalkan pencernaan makanan dan penyerapan nutrisi. Pada saat makanan
meninggalkan usus halus, sekitar 90 persen dari semua nutrisi telah diekstraksi dari
makanan yang masuk ke dalamnya.

Di dalam usus halus terjadi proses pencernaan kimiawi dengan melibatkan

berbagai enzim pencernaan. Karbohidrat di cerna menjadi glukosa, lemak di cerna
menjadi asam lemak dan gliserol dan protein di cerna menjadi asam amino. Jadi,
pada usus dua belas jari, seluruh proses pencernaan karbohidrat, lemak, dan protein
di selesaikan. Selanjutnya, proses penyerapan (absorpsi) akan berlangsung di usus
kosong dan sebagian di usus penyerap karbohidrat setiap dalam bentuk glukosa.

Lemak diserap dalam bentuk asam lemak dan gliserol. Vitamin dan mineral
tidak mengalami pencernaan dan dapat di terima langsung oleh usus halus. Pada
dinding usus penyerap terdapat jonjot-jonjot usus yang disebut vili. Vili berfungsi
untuk memperluas daerah penyerapan usus halus sehingga sari-sari makanan dapat
terserap lebih banyak dan cepat, dinding vili banyak mengandung kapiler darah atau
pembuluh limfe. (pembuluh getah bening usus). Agar dapat mencapai darah. Sari-
sari makanan harus menembus sel dinding usus halus yang selanjutnya masuk
pembuluh darah atau pembuluh limfe, glukosa, asam amino, vitamin, dan mineral
setalah diserap oleh usus halus melalui kapiler darah akan dibawah oleh darah
15
melalui pembuluh vena porta hepar ke hati. Selanjutnya, dari hati ke jantung
kemudian di edarkan ke seluruh tubuh.

Asam lemak dan gliserol bersama empedu membentuk suatu larutan yang
disebut misel. Pada saat bersentuhan dengan sel vili usus halus. Gliserol dan asam
lemak dan gliserol dibawah oleh pembuluh getah bening usus (pembuluh kil), dan
akhirnya masuk ke dalam peredaran darah. Sedangkan garam empedu yang telah
masuk ke darah menuju ke hati untuk dibuat empedu kembali. Vitamin yang larut
dalam lemak (Vitamin A,D,E dan K) diserap oleh usus halus diangkut melalui
pembuluh getah bening. Selanjutnya, vitamin-vitamin tersebut masuk kesistem
peredaran darah.

Umumnya makanan diserap saat mencapai akhir usus halus. Sisa makanan yang
tidak diserap, secara perlahan-lahan bergerak menuju usus besar. Absorpsi makanan
yang sudah dicernakan seluruhnya berlangsung di dalam usus halus melalui 2 (dua)
saluran yaitu pembuluh kapiler dalam darah dan saluran limfe di sebelah dalam
permukaan vili usus.

Fungsi usus halus terdiri dari :

a. Menerima zat-zat rnakanan yang sudab dicerna untuk diserap melalui kapiler-
kapiler darah dan saluran-saluran limfe.

b. Menyerap protein dalam bentuk asam amino.

c. Karbohidrat diserap dalam bentuk emulsi, lemak.

Usus halus terdiri dari tiga bagian, yaitu duodenum (usus 12 jari), jejunum

(bagian tengah melingkar), dan ileum (bagian terakhir). Di duodenum bermuara
kantung empedu dari hati (hepar) dan pankreas. Kantung empedu mensekresikan
empedu yang berfungsi untuk mengemulsi lemak. Sementara pankreas menghasilkan
getah pankreas yang tersusun dari:

a. Amilase/amylopsin : memecah amilum menjadi disakarida

b. Tripsinogen : akan diaktifkan oleh enterokinase menjadi tripsin yang berfungsi
merubah protein menjadi asam amino.

16
 c. Lipase : memecah emulsi lemak menjadi asam lemak dan gliserol
d. NaHCO3 : memberi suasana pH menjadi basa
Di usus halus juga diproduksi enzim enterokinase dan erepsinogen. Enterokinase
adalah enzim yang mengubah tripsinogen menjadi tripsin dan mengubah erepsinogen
menjadi erepsin. Tripsin dan erepsin berfungsi untuk mencerna protein menjadi asam
amino.
Hasil pencernaan selanjutnya akan menuju ke usus penyerapan (ileum). Di
dalam usus ini, sari-sari makanan akan diserap melalui jonjot-jonjot usus atau vili
dan selanjutnya akan diedarkan ke seluruh tubuh. Khusus untuk hasil pencernaan
lemak tidak diangkut lewat pembuluh darah melainkan melalui pembuluh getah
bening.

f) Usus besar

Usus besar membentuk huruf “U” terbalik di atas usus halus yang digulung. Ini
dimulai di sisi kanan bawah tubuh dan berakhir di sisi kiri bawah. Usus besar
berukuran sekitar 5-6 meter, yang memiliki tiga bagian, yaitu sekum (cecum), kolon
dan rektum (rectum).

Sekum adalah kantung di awal usus besar. Area ini memungkinkan makanan
lewat dari usus halus ke usus besar. Kolon adalah tempat cairan dan garam diserap
dan memanjang dari sekum ke rektum. Bagian terakhir dari usus besar adalah
rektum, yang mana kotoran (bahan limbah) disimpan sebelum meninggalkan tubuh
melalui anus.

17
 Fungsi utama dari usus besar adalah membuang air dan garam (elektrolit) dari
bahan yang tidak tercerna dan membentuk limbah padat yang dapat dikeluarkan.
Bakteri di usus besar membantu memecah bahan yang tidak tercerna. Sisa isi usus
besar dipindahkan ke arah rektum, di mana feses disimpan sampai meninggalkan
tubuh melalui anus.

Didalam usus besar fases di dorong secara teratur dan lambat oleh gerakan
pristalsis menuju ke rektum (poros usus). Gerakan pristalsis dikendalikan oleh otot
polos (otot tak sadar). Pada saat buang air besar otot sfingeres dianus di pengaruhi
oleh otot lurik (otot sadar). Jadi, proses defekasi (buang air besar) dilakukan dengan
adanya konstrasi otot dinding perut yang di ikuti dengan mengendurnya otot
sfingeter anus dan konstraksi kolon serta rektum, akibatnya feses dapat terdorong
keluar anus.

g) Rektum dan anus

Rectum merupakan lanjutan dari kolon sigmoit yang menghubungkan intestinum

mayor dengan anus sepanjang 12 cm, dimulai dari pertengahan sacrum dan berakhir
pada kanalis anus. Rectum terletak dalam rongga pelvis di depan os sacrum dan os
koksigis. Rectum terdiri dari dua bagian:

1. Rectum propia: bagian yang melebar disebut ampula rekti. Jika ampula rekti terisi
makanan akan timbul hasrat defekasi.
2. Pars analis rekti: sebelah bawah ditutupi oleh serat-serat otot polos (M. sfingter ani
internus) dan serabut otot lurik (M sfingter ani eksterna). Kedua otot ini berperan
pada waktu defekasi. Tunika mukosa rectum banyak mengandung pembuluh darah.
Jaringan mukosa dan jaringan otot membentuk lipatan disebut kolomna rektalis.

18
 Bagian bawah kolomna rektalis terdapat pembuluh darah V. rektalis. Sering terjadi
pelebaran atau varises yang disebut hemorid (wasir).

Defekasi adalah hasil repleks apabila bahan feses masuk kedalam rectum.
Dinding rectum akan meregang dan menyalurkan impuls aferens melalui pleksus
mesentrikus dan menimbulkan gerakan peristaltik pada kolon desendens. Kolon
sigmoid mendorong feses ke arah anus. Apabila gelombang peristaltik sampai di
anus, sfingter ani internus di hambat, sfingter ani eksternus melemas sehingga terjadi
defekasi.

1) Proses Pencernaan Makanan dalam Tubuh

Proses pencernaan pada tubuh manusia melalui beberapa tahapan yang cukup
panjang, tahapan pertama adalah proses penghalusan makanan yang terjadi pada
saat mengunyah makanan didalam mulut, proses pelumatan makanan dalam
mulut dibantu oleh air liur.

Idealnya proses penghalusan makanan dalam mulut manusia dilakukan

sebanyak 32 kali kunyahan, karena hal itu nantinya akan mempermudah kinerja
pada proses selanjutnya di lambung. Makanan yang sudah halus trsebut
kemudian dihaluskan, kali ini tidak menggunakan bantuan air liur melainkan
enzim yang terdapat dalam lambung itu sendiri.

Pada proses pencernaan makanan yang terjadi di lambung inilah semua sari
makanan berupa vitamin, mineral, karbohidrat yang berperan sebagai penyuplai
tenaga pada tubuh manusia, serta beberapa sari makanan lain yang terkandung
diserap oleh tubuh melalui dinding – dinding lambung. Setelah makanan
diproses melalui lambung, makanan yang diproses tersebut kemudian menuju
usus halus (deudenum , jejenum dan ileum) disini makanan dipilah mana yang
masih memiliki zat yang berguna untuk tubuh dan mana yang tidak. Setelah
makanan diproses di dalam usus halus selanjutnya makanan yang tidak
mengandung zat berguna bagi tubuh menuju usus besar. Usus besar merupakan
terminal terakhir makanan tersebut berada dalam tubuh sebelum kemudian
dibuang dalam bentuk feses.
19
2. Penyakit Gastritis

a. Pengertian Gastritis

Gangguan pencernaan oleh masyarakat umum biasanya disebut “penyakit

maag”. Namun sebenarnya, istilah “penyakit maag” tersebut tidak digunakan
dalam dunia medis. Istilah “penyakit maag” digunakan untuk menyebut suatu
gejala penyakit, yang dalam ilmu kedokteran dikenal sebgai “Peptic Ulcer”.
Penyakit ini secara umum dapat diartikan sebagai adanya tukak atau luka
bernanah didalam saluran pencernaan. Luka tersebut, terutama sering terjadinya
didalam lambung dan usus dua belas jari [CITATION Rat13 \p 26 \l 1033 ].

Gastritis merupakan peradangan yang menganai mukosa lambung.

Peradangan ini dapat mengakibatkan pembengkakan mukosa lambung sampai
terlepasnya epitel akan gangguan saluran perencanaan. Pelepasan epitel akan
merangsang timbulnya proses inflamasi pada lambung[CITATION Rat13 \p 43 \l
1033 ].

Gastritis ialah inflamasi dari dinding lambung terutama pada mukosa gaster.
Dalam kehidupan sehari-hari sering kita dengar banyak orang mengeluh akan
rasa tak enak pada perut bagian atas, misalnya rasa perut selalu penuh, dan mual-
mual, perasaan panas pada perut, rasa pedih sebelum atau sesudah makan dan
sebagainya.

b. Etiologi Gastritis

Penyakit gastritis disebabkan oleh produksi asam lambung yang berlebihan,

dapat diperparah oleh kondisi-kondisi:

a) Waktu makan yang tidak teratur

b) Gizi atau kualitas makanan yang kurang baik
c) Jumlah makanan terlalu banyak atau bahkan terlalu sedikit
d) Jenis makanan yang kurang cocok atau sulit dicerna
e) Kurang istirahat
f) Porsi pekerjaan yang melebihi kemampuan fisik/psikis
g) Pemakaian obat antiinflamasi nonsteroid seperti aspirin, asammafenama,
aspilets dalam jumlah besar. Obat antiinflamasi non steroid dapat memicu
kenaikan produksi asam lambung yang berlebihan sehingga mengiritasi
20
 mukosa lambung karena terjadinya difusi balik ion hidrogren ke epitel
lambung. Selain itu jenis obat ini juga dapat mengakibatkan kerusakan
langsung pada epitel mukosa karena dapat bersifat iritatif dan sifatnya yang
asam dapat menambah derajat keasaman pada lambung
h) Konsumsi alkohol berlebihan
Bahan etanol merupakan salah satu bahan yang dapat merusak sawar pada
mukosa lambung. Rusaknya sawar memudahankan terjadikan iritasi pada
mukosa lambung
i) Banyak merokok
Asam nikotinat pada rokok dapat meningkatkan adhesi thrombus yang
berkontribusi pada penyempitan pembuluh darah sehingga suplai darah ke
lambung mengalami penuruan. Penurunan ini dapat berdampak pada
penurunan produksi mukus yang salah satu fungsinya untuk melindungi
lambung dari iritasi. Selain itu CO yang dihasilkan ileh rokok lebih mudah
diikat Hb daripada oksigen sehingga memungkinkan penurunan perfusi
jaringan pada lambung. Kejadian gastritis pada perokok juga dapat dipicu
oleh pengaruh asam nikotinat yang menurunkan rangsangan pada pusat
makan, perokok menjadi tahan lapar sehingga asam lambung dapat langsung
mencerna mukosa lambung bukan makanan karena tidak ada makanan yang
masuk.
j) Pemberian obat kemoterapi
Obat kemoterapi mempunyai sifat dasar merusak sel yang
pertumbuhannya abnormal, perusakan ini ternyata dapat juga mengenai sel
inang pada tubuh manusia. Pemberian kemoterapi dapat juga mengakibatkan
kerusakan langsung pada epitel mukosa lambung.
k) Uremia

Ureum pada darah dapat mempengaruhi proses metabolism di dalam

tubuh terutama saluran (gastrointestinal uremik). Perubahan ini dapat memicu
kerusakan pada epitel mukosa lambing.

l) Infeksi sistemik
Pada infeksi sistemik toksik yang dihasilkan oleh mikroba akan
merangsang peningkatan laju metabolik yang berdampak pada peningkatan

21
 aktivitas lambung dalam mencerna makanan. Peningkatan HCl lambung
dalam kondisi seperti ini dapat memicu timbulnya perlukaan pada lambung.
m) Stress berat
Stress psikologi akan meningkatkan aktivitas saraf simpatik yang dapat
merangsang peningkatan produksi asam lambung. Peningkatan HCl dapat
dirangsang oleh mediator kimia yang di keluarkan oleh neuron simpatik
seperti epinefrin.
n) Iskemia dan syok
Kondisi iskemia dan syok hipovelemia mengancam mukosa lambung
karena penurunan perfusi jaringan lambung yang dapat mengakibatkan
nekrosis lapisan lambung.
o) Konsumsi kimia secara oral yang bersifat asam atau basa
Konsumsi asam maupun basa yang kuat seperti etanol, thinner, obat-
obatan serangga dan hama tanaman. Jenis kimia ini dapat merusak lapisan
mukosa dengan cepat sehingga sangat beresiko terjadi pendarahan.
p) Trauma mekanik
Trauma mekanik yang mengenai daerah abdomen seperti benturan saat
kecelakaan yang cukup kuat juga dapat menjadi penyebab gangguan
keutuhan jaringan lambung. Kadang kerusakan tidak sebatas mukosa, tetapi
juga jaringan otot dan pembuluh darah lambung sehingga pasien dapat
mengalami pendarahan hebat. Trauma juga bisa disebabkan tertelannya benda
asing yang keras dan sulit dicerna.
q) Infeksi mikroorganismre
Koloni bakteri yang menghasilkan toksik dapat merangsang pelepasan
gastrin dan peningkatan sekresi asam lambung seperti bakteri Helicobacter
pylori.

c. Patofisiologi

22
 Lambung mempunyai faktor agresif (asam lambung dan pepsin) dan
faktor defensif (produksi lendir, bikarbonat mukosa dan prostaglandin,
mikrosirkulasi), gangguan penyakit gastritis dapat terjadi sebagai akibat
ketidakseimabngan faktor agresif dan faktor defensif dalam tubuh kita.

Akibatnya adanya ketidakseimbangan faktor agresif dan factor defensif

menyebabkan HCl dalam lambung meningkat kadar HCl normal ±0,4%,
kelebihan kadar HCl dalamm lambung dapat merusak jaringan selaput lendir
lambung, dan jaringan halus usus dua belas jari, jaringan rusak akan menjadi
luka bernanah yang ada didalam lambung dan menyebabkan keradangan.

a) Gastritis akut

Membran mukosa lambung menjadi edema dan hiperemik (kongesti

dengan jaringan, cairan, dan darah) dan mengalami erosi superfisial, bagian
ini mensekresi sejumlah getah lambung, yang mengandung sangat sedikit
asam tetapi banyak mukus. Ulserasi superfisial dapat terjadi dan dapat
menimbulkan hemoragi.

b) Gastritis kronik

Gastritis kronik tipe A (gastritis autoimun) diakibatkan dari perubahan

sel parietal, yang menimbulkan atrofi dan infiltrasi seluler. Hal ini
23
 dihubungkan dengan penyakit autoimun seperti anemia pernisiosa dan terjadi
pada fundus atau korpus dari lambung. Gastritis kronik tipe B (gastritis
Helicobacterpylori) mempengaruhi antrum dan pilorus(ujung bawah lambung
dekat duodenum). Ini dihubungkan dengan bakteri Helicobacterpylori; faktor
diet seperti minum panas atau pedas; penggunaan obatobatan dan alkohol;
merokok; atau refluks isi usus ke dalam lambung.

d. Gejala-gejala Gastritis

Gejala yang muncul berbeda sesuai dengan jenis gastritis. Gejala klinis itu
antara lain :

1. Gastritis akut erosive sangat bervariasi, mulai dari yang sangat ringan
asimtomatik sampai yang berat dan dapat menimbulkan kematian. Penyebab
kematian yang sangat penting adalah adanya pendarahan gaster. Gejala yang
sangat mencolok adalah :
a) Hematemetis dan melena yang dapat berlangsung sangat hebat sampai
terjadi renjatan karena kehilangan darah.
b) Pada sebagian besar kasus, gejalanya amat ringan bahkan asimtomatis.
Keluhan-keluhan itu misalnya nyeri timbul pada ulu hati, biasanya ringan
dan tidak dapat ditunjuk dengan tepat lokasinya.
c) Mual-mual dan muntah.
d) Perdarahan saluran cerna.
e) Pada kasus yang amat ringan perdarahan bermanifestasi sebagai darah
samar pada tinja dan secara fisis akan di jumpai tanda-tanda anemia
defisiensi dengan etiologi yang tidak jelas.
f) Pada pemeriksaan fisis biasanya tidak ditemukan kelainan kecuali mereka
yang mengalami perdarahan yang hebat sehingga menimbulkan tanda dan
gejala gangguan hemodinamik yang nyata seperti hipotensi, pucat,
keringat dingin, takikardia sampai gangguan kesadaran.

2. Gastritis kronis non erosive

a) Gejalanya bervariasi antara satu orang dengan yang lain dan kadang tidak
jelas.
b) Perasaan penuh, anoreksia.

24
 Perasaan cepat penuh diakibatkan sekresi yang berlebihan pada lambung
ketika ada makanan yang masuk. Sehingga kapasitas makanan menjadi
menurun karena sebagian besar telah diisi oleh mukus dan cairan hasil
sekresi.
c) Distress epigastrik yang tidak nyata
Distress epigastrik yang tidak nyata sering berkaitan dengan perasaan
gaster seperti penuh padahal kalau dilakukan pengecekan secara detail
lambung tidak mengalami peningkatan intralumennya. Respons ini
terkait dengan adaptasi psikologi yang berlangsung lama, jadi penderita
seolah-olah terbawa emosi lambungnya terasa penuh terus.
d) Cepat kenyang
Penjelasan mengenai cepat kemnyang prosesnya seperti lambung terasa
cepat penuh
3. Gastritis atropi
a) Nyeri epigastrik
Timbulnya nyeri pada gastritis atropi akibat peningkatan sekresi gastrin,
tetapi justru mengalami penurunan getah lambung akibat atropi parietal.
Mukosa kehilangan banyak zat pelindung sehingga mengalami iritasi
yang mengenai nosiseptor.
b) Anemia pernisiosa
Penurunan ikatan terhadap kobalamin pada intestinum dapat
mengakibatkan anemia pernisiosa sebagai dampak penurunan factor
intrinsik dari lambung.
c) Mual dan muntah.

4. Gastritis reaktif
a) Muntah yang berlebihan
Kegagalan atau ketidakmampuan hasil operasi organ abdomen dapat
mengakibatkan gangguan pada duktus enzim pencernaan. Gangguan itu
dapat merangsang refleks-refluks gastroesofageal seperti refluks enzim
lipase dari pancreas dan garam empedu dari hepar yang mengakibatkan
pengikisan mukosa lambung. Refluks tersebut dapat memicu peningkatan
sekresi lambung dan rangsangan saraf vagus yang berakibat kenaikan
motilitas lambung yang berakibat muntah.

25
 b) Nyeri epigastria
Rusaknya mukosa oleh enzim atau garam empedu dapat menurunkan
ambang nyeri. Penderita menjadi sensitive terhadap nyeri.
c) Lemah
Lemah dapat diakibatkan oleh penurunan cairan dan nutrisi oleh muntah
yang berlebihan.

e. Penyembuhan Penyakit Gastritis

Dengan memahami penyebab penyakit gastritis, maka diharapkan dapat

dengan mudah memahami bahwa tidak ada tablet ataupun obat yang dapat
menyembuhkan penyakit gastritis secara total dan cepat. Meskipun banyak iklan
yang mempropagandakan khasiat beberapa obat yang dapat menyembuhkan
penyakit gastritis secara cepat dan manjur.

Orientasi utama pengobatan gastritis berpaku pada obat-obatan. Obat-

obatan yang mengurangi jumlah asam lambung dapat mengurangi gejala yang
mungkin menyertai gastritis dan memajukan penyembuhan lapisan perut.
Pengobatan ini meliputi :

1. Antasida yang berisi aluminium dan magnesium dan karbonat kalsium.

Antasida meredakan mulas ringan atau dispepsia dengan cara
menetralisasikan asam di perut. Ion H+ merupakan struktur utama asam
lambung. Dengan pemberian aluminium hidroksida atau magnesium
hidroksida maka suasana asam dalam lambung dapat di kurangi. Obat-obat
ini dapat menghasilkan efek samping seperti diare atau sembelit karena
dampak penurunan H+ adalah penurunan rangsangan peristaltic usus.
2. Histamine ( H2 ) blocker, seperti famotidine dan ranitidine. H2 blocker
mempunyai dampak penurunan produksi asam dengan mempengaruhi
langsung pada lapisan epitel lambung dengan cara menghambat rangsangan
sekresi oleh saraf otonom pada nervus vagus.
3. Inhibitor pompa proton (PPI) seperti omeprazole, lansoprazole,
pantoprazole, rabeprazole, esomeprazole, dan dexlansoprazole. Obat ini
bekerja menghambat produksi asam melalui penghambatan terhadap
electron yang menimbulkan potensial aksi pada saraf otonom vagus. PPI

26
 diyakini lebih efektif menurunkan produksi asam lambung daripada H2
blocker.
Tergantung penyebab dari gastritis, langkah-langkah tambahan atau
pengobatan mungkin diperlukan.
4. Misalnya, jika gastritis disebabkan oleh penggunaan jangka panjang NSAID
(Nnsteroid Antiinflamasi Dug ) seperti asparin, aspilet maka penderita
disarankan untuk berhenti minum NSAID, mengurangi dosis NSAID, atau
beralih kelas lain obat untuk nyeri. Walaupun PPI dapat digunakan untuk
mencegah stress gastritis saat pasien sakit kritis.
5. Apabila penyebabnya adalah Helicobakter Pylori maka perlu penggabungan
obat antasida, PPI dan anti biotic seperti amoksisilin dan klaritromisin untuk
membunuh bakteri. Infeksi ini sangat berbahaya karena dapat menyebabkan
kanker atau ulkus di usus.
6. Pemberian makanan yang tidak merangsang. Walaupun tidak
mempengaruhi langsung pada peningkatan asam lambung tetapi makanan
yang merangsang seperti pedas, kecut dapat meningkatkan suasana asam
pada lambung sehingga dapat menaikkan resiko inflamasi pada lambung.
Selain tidak merangsang makanan juga dianjurkan yang tidak memperberat
kerja lambung seperti makanan yang keras seperti nasi keras.
7. Penderita juga dilatih untuk menajemen stress sebab stress dapat
mempengaruhi sekresi asam lambung melalui nervus vagus. Latihan
mengendalikan stress bisa juga diikuti dengan peningkatan spiritual
sehingga penderita dapat lebih pasrah ketika menghadapi setres.
3. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Pengertian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Carpenito dan Moyet (2007) dalam buku Konsep dasar keperawatan
mengemukakan bahwa pengkajian adalah tahap yang sistematis dalam
pengumpulan data tentang individu, keluarga, dan kelompok.

27
 Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap
kegiatan, yang meliputi; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan
penentuan masalah.
2. Tujuan Pengkajian Keperawatan
a. Tujuan Umum :

Mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien untuk menentukan

diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang
efektif dalam perawatan pasien.

b. Tujuan Khusus :
a. Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga.
b. Dasar menentukan diagnosa keperawatan.
c. Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru
muncul.
d. Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang
sesuai.
e. Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien.
f. Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang.
g. Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan.
h. Memproteksi hak-hak legal.
i. Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan
staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll).
j. Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap
masalah-masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan
yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan.
k. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber
yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat
dianalisis dan diidentifikasi.
l. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak
sebagai poin referensi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada
kondisi kesehatan klien.
m. Untuk mengidentifikasi karakteristik sesuai respons dan kondisi
kesehatan klien yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian
intervensi keperawatan.

28
 n. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi
keperawatan yang sesuai dengan kebutuhanklien.
o. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan
yang efektif.
c. Tujuan Pengkajian menurut Fundamental Keperawatan :
a. Menetapkan dasar data tentang kebutuhan
b. Menetapkan masalah kesehatan
c. Menetapkan pengalaman yang berkaitan
d. Menetapkan praktek kesehatan
e. Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien
3. Tipe Data
a. Data dasar
Merupakan kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan
klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya
terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi
kesehatan lainnya.
b. Data fokus
Adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatan serta hal-hal yang mencakup tindakan
yang dilaksanakan pada klien.
1) Data subyektif
Adalah data yang didapat dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi atau kejadian. Informasi tersebut tidak dapat
ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui interaksi
atau komunikasi.
2) Data obyektif
Adalah data yang dapat dari hasil observasi dan pengukuran
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. Informasi data ini biasanya
diperoleh melalui “sense”.

4. Sumber Data
a. Sumber data Primer

29
 Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien,
yang dapat memberikan informasi yang lengkap tentang masalah
kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
b. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang
terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang
mengerti dan dekat dengan klien.
c. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan
riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data
adalah :
1) Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer).
2) Orang terdekat.
3) Catatan klien.
4) Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan).
5) Konsultasi.
6) Hasil pemeriksaan diagnostik.
7) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
8) Perawat lain.
9) Kepustakaan (Budiono & Sumirah Budi Pertami, 2015, hal : 131). 
5. Karakteristik data
a. Lengkap

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah

keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu
mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau
makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak
cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis,
atau sebab-sebab yang lain).

b. Akurat dan Nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir

secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang

30
 telah didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada
tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan.
Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu
kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh
langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`.
Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien.
Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat
pengkajian.

c. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan

banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu
perawat untuk mengidentifikasi.   

(https://nursingbegin.com/pengkajian-keperawatan/)

6. Teknik Pengumpulan Data

Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien
antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan
fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.
a. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang
berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut
dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal-hal
yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan
suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin
hubungan antara perawat dengan klien. Serta untuk membantu klien
memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah
dan tujuan keperawatan, juga membantu perawat untuk menentukan
investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan
komunikasi.Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang
kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi.
31
Komunikasi keperawatan biasanya digunakan untuk memperoleh
riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu
teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar
pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara
verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali
jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi:
mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata.

Tahapan wawancara / komunikasi :

1) Persiapan.
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus
melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat
diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena
akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya
dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak
boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan
mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan
digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna
memperlancar wawancara.
2) Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara
adalah dengan memperkenalkan diri : nama,status, tujuan
wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang
menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan
informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan
disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang
boleh mengetahuinya.
3) Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan
arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-
hal yang perlu diperhatikan :
a) Fokus wawancara adalah klien.

32
 b) Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
c) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien.
d) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien.
e) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya.
f) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan perasaannya.
g) Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
4) Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk
itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari
wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir
wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan
dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat
perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara
dengan klien adalah :
a) Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya.
b) Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan
keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas.
c) Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman
dan nyaman bagi klien.
d) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian.
e) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti.
f) Tidak bersifat menggurui.
g) Memperhatikan pesan yang disampaikan.
h) Mengurangi hambatan-hambatan.
i) Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara
duduk).
j) Menghindari adanya interupsi.
k) Mendengarkan penuh dengan perasaan.
l) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien.

Macam-Macam Wawancara :
1) Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung.

33
 2) Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat. 

Hambatan wawancara :

1) Internal :
a) Pandangan atau pendapat yang berbeda
b) Penampilan klien berbeda
c) Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya
menurun
d) Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang
sesuatu hal
e) Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
f) Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak
fokus ke pasien
g) Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
h) Perawat merasa terburu-buru
i) Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
2) Eksternal :
a) Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar
b) Kurangnya privasi
c) Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
d) Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.
b. Pengamatan atau Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat
indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran.

Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang

masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi

adalah :
1) Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara
terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus

34
 dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan
kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh
menjadi tidak murni).
2) Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien. Hasilnya
dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan
dimengerti oleh perawat yang lain.
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik berasal dari kata “Physical Examination”
yang artinya memeriksa tubuh.Pemeriksan fisik adalah pemeriksaan
tubuh untuk menentukan adanya kelainan-kelainan dari suatu sistim
atau suatu organ tubuh dengan cara melihat (inspeksi), meraba
(palpasi), mengetuk (perkusi) dan mendengarkan (auskultasi). (Raylene
M Rospond,2009; Terj D. Lyrawati,2009). Jadi pemeriksaan fisik
adalah memeriksa tubuh dengan atau tanpa alat untuk tujuan
mendapatkan informasi atau data yang menggambarkan kondisi klien
yang sesungguhnya.

Tujuan dari pemeriksaan fisik yaitu :

1) Mengkaji secara umum dari status umum keadaan klien.

2) Mengkaji fungsi fisiologi dan patologis atau gangguan.
3) Mengenal secara dini adanya masalah keperawatan klien baik aktual
maupun resiko.
4) Merencanakan cara mengatasi permasalahan yang ada,serta
menghindari masalah yang mungkin terjadi.

Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara,

diantaranya adalah :

1) Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian
tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata
kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis),
dan lain-lain.
2) Palpasi

35
 Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan
terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya
adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3) Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian
tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer
untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga
dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik
klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru
(mengetahui pengembangan paru), dll.

4) Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran.
Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-
hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan
bising usus (Rober Priharjo, S.Kp, M.Sc, RM, 2006, hal : 25).

7. Klasifikasi Data
a. Menurut bentuk angka
1) Data diskrit: data yang dibentuk angka bulat (hasil menghitung)
2) Data kontinyu: data yang berbentuk angka pecahan (desimal)/ hasil
mengukur. Contoh: BB, TB

b. Menurut sifatnya
1) Data kuantitatif : data yang berwujud angka
2) Data kualitatif : data yang tidak berwujud angka
c. Menurut sumbernya
1) Data primer : data yang didapat langsung dari individu atau
masyarakat
2) Data sekunder : data yang didapat dari orang lain, organisasi
tertentu yang sudah diolah
d. Menurut skala pengukuran
1) Skala nominal : mempunyai beberapa kategori, diantara kategori
tak dapat diketahui tingkat perbedaannya.
Contoh : Jenis kelamin : laki-laki, perempuan
36
 Golongan pekerjaan : pegawai negeri, ABRI, swasta dan  buruh
2) Skala ordinal : mempunyai beberapa kategori, antara kategori dapat
diketahui tingkat perbedaan, akan tetapi tidak dapat diketahui
besarnya perbedaan.
Contoh : Tingkat pendidikan : tidak sekolah, SD, SMP, SMA,
Perguruan tinggi
3) Skala interval mempunyai beberapa kategori, antara beberapa
kategori dapat di bedakan dan dapat di ketahui besarnya perbedaan,
tapi antara kategori tidak dapat di ketahui kelipatannya dan tidak
mengakui titik nol absolute.
Contoh :  0⁰ C, ada suhunya sebab perhitungan suhu sampai
dengan minus (-)
Tingkat pengetahuan, nilaiA  : 80, nilai B : 40 hal ini tidak berarti
A dua kali lebih pandai dari B.
4) Data skalaratio mempunyai beberapa kategori antara kategori di
ketahui tingkat perbedaannya, dapat di ketahui tingkat kelipatanya
dan mengakui adanya titik nol absolute.
Contoh : Rasio penduduk laki-laki dan wanita 48 : 52.

8. Validasi Data
Verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan
aktualitas data.Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk
memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif
dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi, menghindari
ketidakteraturan dalam mengumpulkan dan memfokuskan data sehingga
tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah.

Validasi data: meyakinkan bahwa data yang diperolehhasil

pengumpulan data adalah fakta (nyata & benar)

Upaya untuk melakukan Validasi data :

1) Gunakan skala yang akurat

2) Validasi data/ informasi dari orang lain
3) Validasi data dengan cara:
a) Ulangi pemeriksaan data

37
 b) Selalu memeriksa data abnormal yang ekstrim dengan cara lain
c) Menanyakan kepada yang lebih mengerti
9. Pencatatan dan Laporan Pengkajian Keperawatan
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat
dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data.Bentuk dokumentasi
dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan,
yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan
pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam
pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :
a. Gunakan format yang terorganisasi
b. Gunakan format yang telah ada
c. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari
kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi.
Data Dasar
1. Biodata (identitas pasien)
a. Nama (nama lengkap, nama panggilan)
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Agama
e. Status
f. Pendidikan
g. Pekerjaan
h. Suku/bangsa
i. Alamat
j. Diagnosa Medis
k. No.RM
l. Tanggal masuk RS
m. Tanggal/waktu pengkajian
2. Keluhan
Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika
pasien tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk
mengetahui penyebab sakitnya, terbagi menjadi tiga (3) yaitu:
a. Keluhan saat dirumah
b. Masuk Rumah Sakit

38
 c. Saat pengkajian (dikaji)
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
1) Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang
dialami.
2) Kecelakaan yang pernah dialami.
3) Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit.
4) Allergi (makanan, obat-obatan dll).
5) Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas).
b. Riwayat kesehatan saat ini
1) Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam?
2) Bagaimana awal munculnya? Tiba-tiba? Berangsur-angsur?
3) Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap
sama dengan sebelumnya.
4) Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan
5) Kondisi saat dikaji : P Q R S T
c. Riwayat kesehatan keluarga
1) Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya
menyerang
2) Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi,
penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, DM dan kanke
3) Buat bagan dengan genog

4)

39
 Keterangan:

: Laki -Laki: Pasien

: Perempuan

: Kembar

: Tinggal Serumah
(Budiono & Sumirah Budi Pertami, 2015, hal : 136-140).

a. Teori Abraham Maslow

1) Kebutuhan fisiologis(Physiologic Needs)

Kebutuhan fisiologis memiliki prioritas tertinggi dalam hirarki
Maslow. Seorang yang beberapa kebutuhannya tidak terpenuhi secara
umum akan melakukan berbagai upaya untuk memenuhi kebutuhan
fisiologisnya terlebih dahulu.Misalnya, seorang yang kekurangan
makanan, keselamatan, dan cinta biasanya akan mencari makanan terlebih
dahulu daripada mencari cinta.
Kebutuhan fisiologis hal yang penting untuk bertahan hidup. Manusia
memiliki delapan macam kebutuhan fisiologis, yaitu:
a) Kebutuhan Oksigenasi
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia
yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh,

40
 mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. jaringan
yang melakukan metabolisme aerob, proses membentuk energi
dengan adanya oksigen, bergantung secara total pada oksigen untuk
bertahan hidup.
b) Kebutuhan Cairan
Kebutuhan cairan merupakan bagian dari kebutuhan dasar
manusia secara fisiologis, yang memiliki proporsi besar dalam bagian
tubuh, hamper 90% dari total berat badan tubuh. Persentase cairan
tubuh bervariasi bergantung pada faktor usia, lemak dalam tubuh dan
jenis kelamin. Tubuh manusia membutuhan keseimbangan antara
pemasukan dan pengeluaran cairan. Cairan dimasukan melalui mulut
atau secara parenteral dan cairan meninggalkan tubuh dari saluran
pencernaan, paru-paru, kulit, dan ginjal. Asupan cairan untuk kondisi
normal kepada orang dewasa adalah 2500cc per hari. Asupan cairan
dapat langsung berupa cairan atau ditambah dari makanan lain.
Pengeluaran cairan sebagai bagian dalam mengimbangi asupan cairan
pada orang dewasa, dalam kondisi normal adalah 2300cc. jumlah air
yang paling banyak keluar berasal dari ekskresi ginjal (berupa urine)
sebanyak 1500cc per hari pada orang dewasa, melalui kulit berupoa
keringat dan saluran pencernaan (berupa feses). Faktor-faktor yang
mempengeruhi kebutuhan cairan dan elektrolit antara lain:
(1) Usia, pebedaan usia menentukan luas permukaan tubuh serta
aktivitas organ sehingga dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan
cairan dan elektrolit.
(2) Temperatur, temperatur yang tinggi menyebabkan proses
pengeluaran cairan melalui keringat cukup banyak, sehingga
tubuh akan banyak kehilangan cairan.
(3) Diet, apabila kekurangan nutrien, tubuh akan memecah cadangan
makanan yang tersimpan didalamnya sehingga dalam tubuh terjadi
pergerakan cairan dari interstitial ke interseluler, yang dapat
berpengaruh pada jumlah pemenuhan kebutuhan cairan.
(4) Stress, dapat memengaruhi pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit melalui proses peningkatan produksi ADH.

41
 (5) Sakit, pada keadaan sakit banyak sel-sel yang rusak, sehingga
untuk memperbaiki sel yang rusak tersebut dibutuhkan adanya
proses pemenuhan kebutuhan cairan yang cukup.

c) Kebutuhan Nutrisi
Nutrisi merupakan proses pemasukan dan pengolahan zat
makanan oleh tubuh yang bertujuan menghasilkan menghasilkan
energi dan digunakan dalam aktivitas tubuh. Sistem yang berperan
dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi adalah sistem pencernaan yang
terdiri atas saluran pencernaan yang dimulai dari mulut sampai usus
halus bagian distal, dan organ asesoris terdiri atas hati , kantung
empedu dan pankreas.
d) Kebutuhan Eliminasi
Kebutuhan eliminasi terdiri atas dua, yaitu eliminasi urin
(buang air kecil) eliminasi alvi (buang bair besaar), yang merupakan
dari kerbutuhan fisiologi dan bertujuan untuk mengeluarkan bahan
sisa. Eliminasi materi sampah merupakan salah satu dari proses
metabolik tubuh. Produk sampah dikeluarkan melalui paru-paru, kulit,
ginjal dan pencernaan. Paru-paru secara primer mengeluarkan karbon
dioksida, kulit mengeluarkan keringat dan natriun yang dikenal
sebagai keringat. Ginjal merupakan bagian tubuh primer yang utama
untuk mengekskresikan kelebihan cairan tubuh,elektrolit, ion-ion
hidrogen dan asam. Usus mengeluarkan produk produk sampah yang
padat dan beberapa cairan dari tubuh. Faktor-faktor yang
memengaruhi eliminasi urine, yaitu: diet dan asupan, respons
keinginan, gaya hidup, stress psikologis, tingkat aktivitas, tingkat
perkembangan, kondisi penyakit, sosiokultural, kebiasaan seseorang,
tonus otot, pembedahan, pengobatan, dan pemeriksaan diagnostik.
Sedangkan faktor yang memengaruhi proses defekasi, yaitu: usia, diet,
asupan  cairan, aktivitas, pengobatan, gaya hidup, penyakit, nyeri,
kerusakan sensoris dan motoris.
e) Kebutuhan Istirahat dan Tidur.
Istirahat merupakan keadaan relaks tanpa adanya tekanan
emosional , bukan hanya dalam keadaan tidak beraktivitas tetapi juga

42
 kondisi yang membutuhkan ketenangan. Menurut Narrow (1967)
mengemukakan enam karakteristik yang berhubungan dengan
istirahat, diantaranya:
(1) Merasa bahwa segala sesuatu dapat diatasi.
(2) Merasa diterima.
(3) Mengetahui apa yang sedang terjadi.
(4) Bebas dari gangguan ketidaknyamanan.
(5) Mempunyai sejumlah kepuasan terhadap aktivitas yang
mempunyai tujuan.
(6) Mengetahui adanya bantuan sewaktu memerlukan.
f) Kebutuhan temperature.
Tubuh dapat berfungsi secara normal hanya dalam rentang
temperature yang sempit, 37°C. temperature tubuh diluar rentang ini
dapat menimbulkan kerusakan, efek yang permanen seperti kerusakan
otak, atau kematian.
g) Kebutuhan Tempat Tinggal.
Walaupun kebanyakan orang mempunyai beberapa jenis
tempat tinggal, terkadang tempat tinggal tersebut dibawah standar dan
tidak memberikan perlindungan yang penuh. Lingkungan yang kotor
bisa menarik perhatian serangga dan binatang seperti tikus, yang
dapat meningkatkan resiko terjadinya penyakit. Sebuah rumah dengan
kondisi penerangan yang buruk atau kacau, akan terjadi peningkatan
resiko terjadi kerusakan yang tidak sengaja. Selain itu, kondisi yang
sangat berantakan dan kurang bersih merupakan faktor predisposisi
untuk penyakit menular.

h) Kebutuhan Seks
Seks dianggap oleh Maslow sebagai kebutuhan dasar fisiologis
secara umum mengambil prioritas diatas tingkat kebutuhan yang lebih
tinggi. Kebutuhan seksual dan perilaku bagaimana untuk
memenuhinya dipengaruhi oleh umur, latar belakang sosial budaya,
etika, nilai, harga diri, dan tingkat kesejahteraan.
2) Kebutuhan Keselamatan dan Rasa Aman(Safety and Security Needs)
a) Keselamatan Fisik

43
 Mempertahankan keselamatan fisik melibatkan keadaan mengurangi
atau mengeluarkan ancaman pada tubuh atau kehidupan. Ancaman
tersebut mungkin penyakit, kecelakaan, bahaya, atau pemajanan pada
lingkungan. Memenuhi kebutuhan keselamatan fisik kadang
mengambil prioritas lebih dahulu diatas pemenuhan kebutuhan
fisiologis.
b) Keselamatan Fisiologis
Setiap orang merasakan beberapa ancaman keselamatan psikologis
pada pengalaman yang baru dan yang tidak dikenal. Dalam beberapa
kasus , orang secara umum tidak secara langsung menyatakan bahwa
pembicaraan mereka  bisa secara tidak langsung memperlihatkan
perasaan mereka.
3) Kebutuhan Cinta dan Rasa Memiliki(Love and Belonging Needs)
Manusia secara umum membutuhkan perasaan bahwa mereka dicintai
oleh keluarga mereka dan bahwa mereka diterima oleh teman sebaya dan
oleh masyarakat. Kebutuhan ini secara umum meningkat setelah
kebutuhan fisiologis dan keselamatan terpenuhi karena hanya pada saat
individu merasa selamat dan aman, mereka mempunyai waktu dan energi
untuk mencari cinta dan rasa memiliki dan  untuk membagi cinta tersebut
kepada orang lain.
4) Kebutuhan Penghargaan dan Harga Diri(Self Esteen Need)
Manusia memerlukan perasaan stabil terhadap harga diri, maupun
perasaan bahwa mereka dihargai oleh orang lain. Kebutuhan harga diri
berhubungan dengan keinginan terhadap kekuatan, pencapaian , rasa
cukup, kompetensi, rasa percaya diri dan kemerdekaan. Manusia juga
membutuhkan penghargaan atau apresiasi dari orang lain. Pada saat kedua
kebutuhan ini terpenuhi, seseorang merasa percaya diri dan berguna.
5) Kebutuhan Aktualisasi Diri(Need for Self Actualization)
Aktualisasi diri merupakan tingkat kebutuhan yang paling tinggi dalam
hierarki kebutuhan manusia menurut Maslow. Manusia yang
teraktualisasi dirinya memiliki kepribadian multi dimensi yang matang.
Mereka mampu untuk mengasumsi dan menyelesaikan tugas yang
banyak, mereka tidak bergantung secara penuh pada opini orang lain
mengenai penampilan, kualitas kerja atau metode penyelesaian masalah.

44
 Walaupun mereka mungkin mengalami kegagalan dan keraguan, mereka
secara umum menghadapinya secara realistis.
Kebutuhan ini meliputi kemampuan untuk dapat mengenal diri dengan
baik (mengenal dan memahami potensi diri), belajar memenuhi
kebutuhan sendiri – sendiri, tidak emosional, mempunyai dedikasi yang
tinggi, kreatif, serta mempunyai kepercayaan diri yang tinggi dan
sebagainya. Karakteristik kebutuhan dasar manusia menurut Maslow,
yaitu:
a) Realistik, melihat kehidupan secara penuh dan objektif, tentang apa
yang diobservasinya.
b) Cepat menyesuaikan diri dengan orang lain.
c) Mempunyai persepsi yang tinggi dan tegas.
d) Mempunyai dugaan yang benar terhadap sesuatu kebenaran dan
kesalahan.
e) Sering / selalu akurat dalam memprediksi kejadaian yang akan
datang.
f) Mengerti seni, musik, politik dan filosofi.
g) Rendah hati, mendengar orang lain dengan penuh perhatian.
h) Mempunyai dedikasi untuk bekerja sama, bertugas dari tempat kerja.
i) Berkreatifitas, fleksibel, spontan, berani dan sudi mengakui kesalahan.
j) Terbuka ide-ide baru.
k) Percaya diri dan menghargai diri.
l) Konfliks diri yang rendah, kepribadian yang interaksi.
m) Menghargai diri sendiri, tidak membutuhkan kemasyura, mempunyai
perasaan kontrol terhadap diri sendiri.
n) Kemandirian tinggi, mempunyai hasrat privacy.
o) Dapat tampil, tidak mengecilkan diri, objektif dan tidak memihak.
p) Bersahabat, menyayangi dan lebih banyak menentukan
dilingkungannya.
q) Dapat mengambil keputusan apabila ada pertentangan pendapat.
r) Berfokus pada masalah { problem centred } tidak berfokus pada
pribadi(A.Aziz Alimul Hidayat, 2011, hal : 119).
b. Teori Model Konsep dan Tipologi Pola Kesehatan Fungsional Menurut
Gordon

45
 Pola pengkajian fungsional menurut Gordon adalah bahwa pola
fungsional Gordon ini mempunyai aplikasi luas untuk para perawat dengan
latar belakang praktek yang beragam model pola fungsional kesehatan
terbetuk dari hubungan antara klien an lingkungan dan dapat diguakan untuk
perseorangan, keluarga, dan omunitas. Setiap pola merupakan suatu
rangkaian perilaku yang mmbantu perawat mengumpulkan,
mengorganisasikan dan memilah-milah data (Potter, 1996 : 15).
Panduan pengkajian pola gordon sesuai dengan NANDA
1) Pola Manajemen Kesehatan dan Persepsi Kesehatan
Kaji pasien mengenai :
a) Arti sehat dan sakit bagi pasien
b) Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini
c) Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining,kunjungan ke
pusat pelayanan ksehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen
stress, faktor ekonomi
d) Pemeriksaan diri sendiri : pyudara, riwayat medis keluarga,
pengobatan yang sudah dilakukan.
e) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
f) Data pemeriksaan fisik yang berkaitan.
2) Pola Metabolik – Nutrisi
Kaji pasien mengenai :
a) Kebiasaan jumlah makanan dan kudapan
b) Jenis dan jumlah (makanan dan minuman)
c) Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang
dihabiskan, nafsu makan
d) Kepuasan akan berat badan
e) Persepsi akan kebutuhan metabolic
f) Faktor pencernaan : nafsu makan, ketidaknyamanan, rasa dan bau,
gigi, mukosa mulut, mual atau muntah, pembatasan makanan, alergi
makanan
g) Data pemeriksaan fisik yng berkaitan (berat badan saat ini dan SMRS)
3) Pola Eliminasi
Kaji pasien mengenai :

46
 a) Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi, jumlah (cc), warna, bau,
nyeri, mokturia, kemampuan mengontrol BAK, adanya perubahan
lain
b) Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi, jumlah (cc), warna, bau,
nyeri, mokturia, kemampuan mengontrol BAB, adanya perubahan lain
c) Keyakinan budaya dan kesehatan
d) Kemampuan perawatan diri : ke kamar mandi, kebersihan diri
e) Penggunaan bantuan untuk ekskresi
f) Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia,
rektum, prostat.
4) Pola Aktivitas – Latihan
Kaji pasien mengenai :
a) Aktivitas kehidupan sehari-hari
b) Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas
c) Aktivitas menyenangkan
d) Keyakinan tenatng latihan dan olahraga
e) Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan,
kamar mandi)
f) Mandiri, bergantung, atau perlu bantuan
g) Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga)
h) Data pemeriksaan fisik (pernapasa, kardiovaskular, muskuloskeletal,
neurologi)
5) Pola Istirahat – Tidur
Kaji pasien mengenai :
a) Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan
bangun, ritual menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran
setelah tidur)
b) Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, musik)
c) Jadwal istirahat dan relaksasi
d) Gejala gangguan pola tidur
e) Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll)
f) Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan umum,
mengantukk.
6) Pola Persepsi – Kognitif

47
 Kaji pasien mengenai :
a) Gambaran tentang indra khusus (pnglihatan, penciuman, pendengar,
perasa, peraba)
b) Penggunaan alat bantu indra
c) Persepsi ketidaknyamanan nyeri (pengkajian nyeri secara
komprehensif)
d) Keyaknan budaya terhadap nyeri
e) Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk
mengontrol dan mengatasi nyeri
f) Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis,
ketidaknyamanan)
7) Pola Konsep Diri – Persepsi Diri
Kaji pasien mengenai :
a) Keadaan sosial : peekrjaan, situasi keluarga, kelompok social
b) Identitas personal : penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan
kelemahan yang dimiliki
c) Keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaiyan dengan tubuh (yg
disukai dan tidak)
d) Harga diri : perasaan mengenai diri sendiri
e) Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
f) Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi
g) Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (mengurung diri, murung,
gidak mau berinteraksi)
8) Pola Hubungan – Peran
Kaji pasien mengenai :
a) Gambaran tentang peran berkaitam dengan keluarga, teman, kerja
b) Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran
c) Efek terhadap status kesehatan
d) Pentingnya keluarga
e) Struktur dan dkungan keluarga
f) Proses pengambilan keputusan keluarga
g) Pola membersarkan anak
h) Hubungan dengan orang lain
i) Orang terdekat dengan klien

48
 j) Data pemeriksaan fisik yang berkaitan
9) Pola Reproduksi – Seksualitas
Kaji pasien mengenai :
a) Masalah atau perhatian seksual
b) Menstrusi, jumlah anak, jumlah suami/istri
c) Gambaran perilaku seksual (perilaku sesksual yang aman, pelukan,
sentuhan dll)
d) Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi
e) Efek terhadap kesehatan
f) Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi
g) Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara,
rektum)
10) Pola Toleransi Terhadap Stress – Koping
Kaji pasien mengenai :
a) Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini
b) Tingkat stress yang dirasakan
c) Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress
d) Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya
e) Strategi koping yang biasa digunakan
f) Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress
g) Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga
11) Pola Keyakinan – Nilai
Kaji pasien mengenai :
a) Latar belakang budaya/etnik
b) Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok
budaya/etnik
c) Tujuan kehidupan bagi pasien
d) Pentingnya agama/spiritualitas
e) Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas

f) Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang

dapat mempengaruhi kesehatan
(http://askepkita.com/pola-pengkajian-fungsional-gordon/)

49
5. Pemeriksaan Fisik
Pengukuran tanda vital

a. Suhu tubuh (Normal : 36,5-37,50̊ C)

b. Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg)
c. Nadi
1) Frekuensi = Normal : 60-100x/menit ; Takikardia: >100 ; Bradikardia:
<60.
2) Keteraturan= Normal : teratur
3) Kekuatan= 0: Tidak ada denyutan; 1+:denyutan kurang teraba; 2+:
Denyutan  mudah teraba, tak mudah lenyap; 3+: denyutan kuat dan
mudah teraba.
d. Pernafasan
1) Frekuensi: Normal= 16-20x /menit; >20: Takipnea; <16 bradipnea.
2) Keteraturan= Normal : teratur
3) Kedalaman: dalam/dangkal
4) Penggunaan otot bantu pernafasan: Normal : tidak ada
Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Pemeriksaan kepala
Tujuan

1) Mengetahui bentuk dan fungsi kepala 

2) Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala 
Persiapan alat

1) Lampu
2) Sarung tangan (jika di duga terdapat lesi atau luka)
Prosedur Pelaksanaan
1) Inspeksi : ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau
tidak, kebersihan rambut dan kulit kepala, warnarambut, jumlah dan
distribusi rambut.
Normal: simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda
kekurangan gizi(rambut jagung dan kering).
2) Palpasi : adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut.

50
 Normal: tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan
kuat/tidak rapuh (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN, 2016, hal : 78).
b. Pemeriksaan wajah
1) Inspeksi : warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan. Normal:
warna sama dengan bagian tubuh lain,  tidak pucat/ikterik, simetris.
2) Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang.
Normal: tidak ada nyeri tekan dan edema.
c. Pemeriksaan mata
Kelengkapan dan keluasan pengkajian mata bergantung pada informasi yang
diperlukan. Secara umum tujuan pengkajian mata adalah mengetahui bentuk
dan fungsi mata (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN., 2006, hal : 51).
Cara inspeksi mata
Dalam inspeksi mata, bagian-bagian mata yang perlu diamati adalah bola
mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera, dan pupil.
1) Amati bola mata terhadap adanya protrusi, gerakan mata, lapang
pandang, dan visus.
2) Amati kelopak mata, perhatikan bentuk dan setiap kelainan dengan cara
sebagai berikut.
a) Anjurkan pasien melihat kedepan.
b) Bandingkan mata kanan dan kiri.
c) Anjurkan pasien menutup kedua mata.
d) Amati bentuk dan keadaan kulit pada kelopak mata, serta pada bagian
pinggir kelopak mata, catat setiap ada kelainan,
misalnya adanya kemerah-merahan.

3) Amati pertumbuhan rambut pada kelopak mata terkait dengan

ada/tidaknya bulu mata, dan posisi bulu mata.
4) Perhatikan keluasan mata dalam membuka dan catat bila ada dropping
kelopak mata atas atau sewaktu mata membuka (ptosis).
5) Amati konjungtiva dan sclera dengan cara sebagai berikut :
a) Anjurkan pasien untuk melihat lurus kedepan.
b) Amati konjungtiva untukmmengetahui ada/tidaknya kemerah-
merahan, keadaan vaskularisasi, serta lokasinya.
c) Tarik kelopak mata bagian bawah dengan menggunakan ibu jari.

51
 d) Amati keadaan konjungtiva dan kantong konjungtiva bagian bawah,
catat bila didapatkan infeksi atau pus atau bila warnanya tidak normal,
misalnya anemic.
e) Bila diperlukan, amati konjungtiva bagian atas, yaitu dengan cara
membuka/membalik kelopak mata atas dengan perawat berdiri
dibelakang pasien.
f) Amati warna sclera saat memeriksa konjungtiva yang pada keadaan
tertentu warnanya dapat menjadi ikterik.
g) Amati warna iris serta ukuran dan bentuk pupil. Kemudian lanjutkan
dengan mnegevaluasi reaksi pupil terhadap cahaya. Normalnya
bentuk pupil adalam sama besar (isokor). Pupil yang mengecil disebut
miosis,dan amat kecil disebut pinpoint, sedangkan pupil yang
melebar/ dilatasi disebut midriasis (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN.,
2006, hal : 52).

Cara inspeksi gerakan mata.

1) Anjurkan pasien melihat kedepan.

2) Amati apakah kedua mata tetap diam atau bergerak secara
spontan (nistagmus) yaitu gerakan ritmis bola mata, mula-mula lambat
bergerak kesatu arah,kemudian dengan cepat kembali keposisi semula.
3) Bila ditemukan adanya nistagmus, amati bentuk, frekuensi
(cepat atau lambat), amplitudo (luas/sempit) dan durasinya (hari/minggu).
4) Amati apakah kedua mata memandang lurus kedepan atau
salah satu mengalami deviasi.
5) Luruskan jemari telunjuk anda dan dekatkan dengan jarak
sekitar 15-30 cm.
6) Beri tahu pasien untuk mengikuti gerakan jari anda dan
pertahankan posisi kepala pasien. Gerakan jari anda ke delapan arah
untuk mengetahui fungsi 6 otot mata (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN.,
2006, hal : 53).
Cara inspeksi lapang pandang.

1) Berdiri di depan pasien.

52
 2) Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan cara menutup mata yang
tidak diperiksa.
3) Beri tahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada
satu titik pandang, misalnya hidung anda.
4) Gerakan jari anda pada satu garis vertical/ dari samping, dekatkan kemata
pasien secara perlahan-lahan.
5) Anjurkan pasien untuk member tahu sewaktu mulai melihat jari anda.
6) Kaji mata sebelahnya (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN., 2006, hal : 54).

Cara pemeriksaan visus (ketajaman penglihatan).

1) Siapkan kartu snellen atau kartu yang lain untuk pasien dewasa atau kartu
gambar untuk anak-anak.
. Atur kursi tempat duduk pasien dengan jarak 5 atau 6 meter dari kartu
snellen.
2) Atur penerangan yang memadai sehingga kartu dapat dibaca dengan jelas.
3) Beri tahu pasien untuk menutup mata kiri dengan satu tangan.
4) Pemeriksaan mata kanan dilakukan dengan cara pasien disuruh membaca
mulai dari huruf yang paling besar menuju huruf yang kecil dan catat
tulisan terakhir yang masih dapat dibaca oleh pasien.
5) Selanjutnya lakukan pemeriksaan mata kirimata (Robert Priharjo, S.Kp,
M.Sc, RN., 2006, hal : 55).
Cara palpasi mata

Pada palpasi mata dikerjakan dengan tujuan untuk mengetahui tekanan bola
mata dan mengetahui adanya nyeri tekan. Untuk mengukur tekanan bola mata
secara lebih teliti, diperlukan alat tonometri yang memerlukan keahlian
khusus.

1) Beri tahu pasien untuk duduk.

2) Anjurkan pasien untuk memejamkan mata.
3) Lakukan palpasi pada kedua mata. Bila tekanan bola mata meninggi, mata
teraba kerasmata (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN., 2006, hal : 56).
d. Pemeriksaan telinga
Tujuan

53
 Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga, dan fungsi
pendengaran.

Persiapan Alat
1) Arloji berjarum detik
2) Garpu tala
3) Speculum telinga
4) Lampu kepala
Prosedur Pelaksanaan
1) Inspeksi  : bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi
telinga, warna, liang telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu
dengar.
Normal: bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna
sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu
dengar.
2) Palpasi : nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan  tragus.
Normal: tidak ada nyeri tekan mata (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN.,
2006, hal : 59).
e. Pemeriksan hidung dan sinus
Tujuan
a. Mengetahui bentuk dan fungsi hidung
b. Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasiatauinfeksi
Persiapan Alat
1) Spekulum hidung
2) Senter kecil
3) Lampu penerang
4) Sarung tangan (jika perlu)
Prosedur Pelaksanaan

1) Inspeksi  : hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan),

rongga, hidung ( lesi, sekret, sumbatan, pendarahan), hidung internal
(kemerahan, lesi, tanda-tanda infeksi).
Normal: simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, ,
xzxhj`1wtidak ada lesi, tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda
infeksi.
54
 2) Palpasi  dan Perkusi frontalis dan, maksilaris  (bengkak, nyeri, dan
septum deviasi).
Normal: tidak ada bengkak dan nyeri tekanmata (Robert Priharjo, S.Kp,
M.Sc, RN., 2006, hal : 67).
f. Pemeriksaan mulut dan bibir
Tujuan
Mengetahui bentuk kelainan mulut
Persiapan Alat
a. Senter kecil
b. Sudip lidah
c. Sarung tangan bersih
d. Kasa

Prosedur Pelaksanaan
1) Inspeksi dan palpasi struktur luar: warna mukosa mulut dan bibir,
tekstur , lesi, dan stomatitis.
Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi dan
stomatitis.
2) Inspeksi dan palpasi strukur dalam: gigi lengkap/penggunaan gigi
palsu, perdarahan/ radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan
keadaan langit-langit.
Normal: gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau
kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah simetris,
warna pink, langit2 utuh dan tidak ada tanda infeksi mata (Robert
Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN., 2006, hal : 70).
g. Pemeriksaan leher
Tujuan

a. Menentukan struktur integritas leher

b. Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan
c. Memeriksa system limfatik
Persiapan Alat
1) Stetoskop
Prosedur Pelaksanaan
1) Inspeksi leher: warna integritas, bentuk simetris.
55
 Normal: warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk
simetris, tidak ada pembesaran kelenjer gondok.
2) Inspeksi dan auskultasi arteri karotis: lokasi pulsasi.
Normal: arteri karotis terdengar.
3) Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid (nodus/difus, pembesaran,batas,
konsistensi, nyeri, gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjer limfe (letak,
konsistensi, nyeri, pembesaran), kelenjer parotis (letak, terlihat/ teraba).
Normal: tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidak ada nyeri, tidak ada 
pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri.
4) Auskultasi :bising pembuluh darah mata (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc,
RN., 2006, hal : 72).
h. Pemeriksaan dada (dada dan punggung)
Posisi klien: berdiri, duduk dan berbaring
Cara/prosedur:
System pernafasan
Tujuan :
a. Mengetahui bentuk, kesimetrisas, ekspansi, keadaan kulit, dan dinding
dada.
b. Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan,
c. Mengetahui adanya nyeri tekan, masa, peradangan, traktil premitus
Persiapan alat

1) Stetoskop
2) Penggaris centimeter
3) Pensil penada
Prosedur pelaksanaan
1) Inspeksi: kesimetrisan, bentuk/postur  dada, gerakan nafas (frekuensi,
irama, kedalaman, dan upaya  pernafasan/penggunaan otot-otot bantu
pernafasan), warna kulit, lesi, edema, pembengkakan/ penonjolan.
Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda
distress pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak
ikterik/sianosis, tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema.
2) Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile fremitus
(perawat berdiri dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk

56
 mengucapkan angka “tujuh-tujuh” atau “enam-enam” sambil melakukan
perabaan dengan kedua telapak tangan pada punggung pasien).
Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda
peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan
lebih teraba jelas.
3) Perkusi: paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi
dengan satu sisi lain pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke
sisi).
Normal: resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada
bagian udara :pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih besar
dari bagian padat : hiperesonan (“deng deng deng”), batas jantung :
bunyi rensonan----hilang>>redup.
4) Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan dengan
menggunakan stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas
manubrium dan di atas trachea).
Normal: bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal.
Setelah diadakan pemeriksaan dada evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut mata (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc,
RN., 2006, hal : 87).

System kardiovaskuler

Tujuan
1) Mengetahui ketifdak normalan denyut jantung
2) Mengetahui ukuran dan bentuk jantug secara kasar
3) Mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal
4) Mendeteksi gangguan kardiovaskuler
Persiapan alat
1) Stetoskop
2) Senter kecil
Prosedur pelaksanaan

1) Inspeksi : Muka bibir, konjungtiva, vena jugularis, arteri karotis

2) Palpasi: denyutan
3) Normal untuk inspeksi dan palpasi: denyutan aorta teraba.
57
 4) Perkusi: ukuran, bentuk, dan batas jantung (lakukan dari arah samping ke
tengah dada, dan dari atas ke bawah sampai bunyi redup).
Normal: batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis
mid sterna, pada RIC 4,5,dan 8.
5) Auskultasi: bunyi jantung, arteri karotis. (gunakan bagian diafragma dan
bell dari stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung. Normal:
terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub), tidak
ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4) (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc,
RN., 2006, hal : 101).
i. Dada dan Aksila
Tujuan

a. Mengetahui adanya masa atau ketidak teraturan dalam jaringan payudara

b. Mendeteksi awal adanya kanker payudara
Persiapan alat

1) Sarung tangan sekali pakai (jika diperlukan)

Prosedur pelaksanaan

1) Inspeksi payudara: Integritas kulit

2) Palpasi payudara: Bentuk, simetris, ukuran, aerola, putting, dan
penyebaran vena
3) Inspeksi dan palpasi aksila: nyeri, perbesaran nodus limfe, konsistensi
(Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN., 2006, hal : 117).
j. Pemeriksaan Abdomen (Perut)
Posisi klien: Berbaring
Tujuan
a. Mengetahui betuk dan gerakan-gerakan perut
b. Mendengarkan suara peristaltic usus
c. Meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam rongga perut benjolan
dalam perut.
Persiapan
1) Posisi klien: Berbaring
2) Stetoskop
3) Penggaris kecil
4) Pensil gambar
58
 5) Bantal kecil
6) Pita pengukur
Prosedur pelaksanaan

1) Inspeksi : kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar, ostomy,
distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus,  dan gerakan
dinding perut.
Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak
terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus.
2) Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian
diafragma dari stetoskop) dan suara pembuluh darah dan friction rub
:aorta, a.renalis, a. illiaka (bagian bell).
Normal:  suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk, terdengar
denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan aorta.
3) Perkusi semua kuadran : mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah
jarum jam, perhatikan jika klien merasa nyeri dan bagaiman kualitas
bunyinya.
4) Perkusi hepar: Batas
5) Perkusi Limfa: ukuran dan batas
6) Perkusi ginjal: nyeri
Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar=redup dan apabila
banyak cairan =hipertimpani
7) Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa,
karakteristik organ, adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan
nyeri.dengan cara perawat menghangatkan tangan terlebih dahulu.
Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
dan penumpukan cairan(Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN., 2006, hal :
123).

k. Sistem Muskuloskeletal
a. Inspeksi
a) Pada saat inspeksi tulang belakang, buka baju pasien untuk
menampakkan seluruh tubuh.

59
 b) Inspeksi ukuran otot, bandingkan satu sisi dengan sisi yang lain dan
amati adanya atrofi atau hipertrofi. Kelurusan tulang belakang,
diperiksa dengan pasien berdiri tegak dan membungkuk ke depan.
c) Jika didapatkan adanya perbedaan antara kedua sisi, ukur keduanya
dengan menggunakan meteran.
d) Amati adanya otot dan tendo untuk mengetahui kemungkinan
kontraktur yang ditunjukkan oleh malposisi suatu bagian tubuh.
e) Amati kenormalan susunan tulang dan adanya deformitas.
f) Skoliosis ditandai dengan kulvatura lateral abnormal tulang belakang,
bahu yang tidak sama tinggi, garis pinggang yang tidak simetris, dan
skapula yang menonjol, akan lebih jelas dengan uji membungkuk ke
depan.
g) Amati keadaan tulang untuk mengetahui adanya pembengkakan
persendian.
h) Inspeksi persendian untuk mengetahui adanya kelainan persendian.
i) Inspeksi pergerakkan persendian.
b. Palpasi
a) Palpasi pada saat otot istirahat dan pada saat otot bergerak secara aktif
dan pasif untuk mengetahui adanya kelemahan (flasiditas), kontraksi
tiba-tiba secara involunter (spastisitas).
b) Uji kekuatan otot dengan cara menyuruh klien menarik atau
mendorong tangan pemeriksa, bandingkan kekuatan otot ekstremitas
kanan dengan ekstremitas kiri.
c) Palpasi untuk mengetahui adanya edema atau nyeri tekan.
d) Palpasi sendi sementara sendi digerakkan secara pasif akan
memberikan informasi mengenai integritas sendi. Normalnya, sendi
bergerak secara halus. Suara gemletuk dapat menunjukkan adanya
ligament yang tergelincir di antara tonjolan tulang. Permukaan yang
kurang rata, seprti pada keadaan arthritis, mengakibatkan adanya
krepitus karena permukaan yang tidak rata tersebut yang saling
bergeseran satu sama lain.
e) Periksa adanya benjolan, rheumatoid arthritis, gout, dan osteoarthritis
menimbulkan benjolan yang khas. Benjolan dibawah kulit pada
rheumatoid arthritis lunak dan terdapat di dalam dan sepanjang tendon

60
 yang memberikan fungsi ekstensi pada sendi biasanya, keterlibatan
sendi mempunya pola yang simetris. Benjolan pada GOUT keras dan
terletak dalam dan tepat disebelah kapsul sendi itu sendiri.
f) Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovett’s
(memiliki nilai 0 – 5)
0 = Tidak ada kontraksi sama sekali.

1 = Gerakan kontraksi.

2 = Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau

melawantahanan atau gravitasi.

3 = Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.

4 = Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.

5 = Kekuatan kontraksi yang penuh.

c. Perkusi
a) Refleks patela, Tendon patella (ditengah-tengah patella dan
tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa
kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut.
b) Refleks biceps, lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90º,
supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa).
Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan
siku), kemudian dipukul dengan refleks hammer. Normal jika timbul
kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian
dan gerakan pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran
gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu.
c) Refleks triceps, lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 90º,
tendon triceps diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada
pada jarak 1-2 cm diatas olekranon). Respon yang normal adalah
kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan
hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai otot-
otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara.
d) Refleks achilles, posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan
pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa
diletakkan/disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral.
61
 Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal
berupa gerakan plantar fleksi kaki.
e) Refleks abdominal, dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan
dibawah umbilikus. Kalau digores seperti itu, umbilikus akan
bergerak keatas dan kearah daerah yang digores.
f) Refleks Babinski, merupakan refleks yang paling penting . Ia hanya
dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal. Untuk melakukan test
ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah
jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon
Babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari
lainnya tersebar. Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari
kaki (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN., 2006, hal : 155).

l. Sistem Endokrin
a. Inspeksi
a) (warna kulit) : Hiperpigmentasi ditemukan pada klien addison desease
atau cushing syndrom. Hipopigmentasi terlihat pada klien diabetes
mellitus, hipertiroidisme, hipotiroidisme.
b) Wajah : Variasi, bentuk dan struktur muka mungkin dapat
diindikasikan dengan penyakit akromegali mata.
c) Kuku dan rambut : Peningkatan pigmentasi pada kuku diperlihatkan
oleh klien dengan penyakit addison desease, kering, tebal dan rapuh
terdapat pada penyakit hipotiroidisme, rambut lembut
hipertyroidisme. Hirsutisme terdapat pada penyakit cushing syndrom.
d) Inspeksi ukuran dan proporsional struktur tubuh klien : Orang
jangkung, yang disebabkan karena insufisiensi growth hormon.
Tulang yang sangat besar, bisa merupakan indikasi akromegali.
e) Tanda trousseaus dan tanda chvoteks : Peningkatan kadar kalsium
tangan dan jari-jari klien kontraksi (spasme karpal).
b. Palpasi
a) Kulit kasar, kering ditemukan pada klien dengan hipotiroidisme.
Dimana kelembutan dan bilasan kulit bisa menjadi tanda pada klien
dengan hipertiroidisme. Lesi pada ekstremitas bawah
mengindikasikan DM.

62
 b) Palpasi kelenjar tiroid (tempatkan kedua tangan anda pada sisi lain
pada trachea dibawah kartilago thyroid. Minta klien untuk miringkan
kepala ke kanan Minta klien untuk menelan. Setelah klien menelan.
pindahkan pada sebelah kiri. selama palpasi pada dada kiri bawah) :
Tidak membesar pada klien dengan penyakit graves atau goiter.
c. Auskultasi
Auskultasi pada daerah leher diata tiroid dapat mengidentifikasi bunyi
“bruit“. Bunyi yg dihasilkan oleh karena turbulensi pada pembuluh darah
tiroidea. Normalnya tidak ada bunyi.
m. Sistem Neurologi
a. Inspeksi
a) Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran: dengan
melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu,
tempat dan orang.
b) Kaji status mental.
c) Kaji adanya kejang atau tremor.
b. Palpasi
a) Kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi,
tipe dan pengobatannya.
b) Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami
gangguan. Kaji adanya hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal.
c) Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan, kekuatan otot,
pergerakan dan postur.
c. Perkusi
a) Refleks patela, diketuk pada regio patela (ditengah tengah patela).
b) Refleks achilles, dipukul dengan refleks hammer, respon normal
berupa gerakan plantar fleksi kaki (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN.,
2006, hal : 161).
n. Sistem perkemihan
1) Inspeksi
a) Kaji kebiasaan pola BAK, output/jumlah urine 24 jam, warna,
kekeruhan dan ada/tidaknya sedime.
b) Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK, adanya dysuria dan
hematuria, serta riwayat infeksi saluran kemih.

63
 c) Inspeksi penggunaan condom catheter, folleys catheter, silikon kateter
atau urostomy atau supra pubik kateter.
d) Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang
terkait dengan sistem perkemihan.
2) Palpasi
a) Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih)
b) Untuk melakukan palpasi Ginjal Kanan: Posisi di sebelah kanan
pasien. Tangan kiri diletakkan di belakang penderita, paralel pada
costa ke-12, ujung cari menyentuh sudut costovertebral (angkat untuk
mendorong ginjal ke depan). Tangan kanan diletakkan dengan lembut
pada kuadran kanan atas di lateral otot rectus, minta pasien menarik
nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan kanan dalam-dalam
di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan
(tentukan ukuran, nyeri tekan ga). Pasien diminta membuang nafas
dan berhenti napas, lepaskan tangan kanan, dan rasakan bagaimana
ginjal kembali waktu ekspirasi.
c) Dilanjutkan dengan palpasi Ginjal Kiri : Pindah di sebelah kiri
penderita, Tangan kanan untuk menyangga dan mengangkat dari
belakan. Tangan kiri diletakkan dengan lembut pada kuadran kiri atas
di lateral otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak
inspirasi tekan tangan kiri dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk
menangkap ginjal di antar kedua tangan (normalnya jarang teraba).
3) Perkusi
Untuk pemeriksaan ketok ginjal prosedur tambahannya dengan
mempersilahkan penderita untuk duduk menghadap ke salah satu sisi, dan
pemeriksa berdiri di belakang penderita. Satu tangan diletakkan pada
sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan
memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kanan). Satu
tangan diletakkan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra
torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan
tangan (ginjal kiri). Penderita diminta untuk memberiksan respons
terhadap pemeriksaan bila ada rasa sakit.
o. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)
Tujuan :

64
 1) Memperoleh data dasar tetang otot, tulang dan persendian
2) Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada
bagian-bagian tertentu.
Alat :

a. Meteran
Posisi klien: Berdiri, duduk.
Prosedur Pelaksanaan
1) Inspeksi struktur muskuloskletal :simetris dan pergerakan, Integritas
ROM, kekuatan dan tonus otot.
Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot
penuh.
2) Palapasi: denyutan a.brachialis dan a. radialis.
Normal: teraba jelas
3) Tes reflex : tendon trisep, bisep, dan brachioradialis.
Normal: reflek bisep dan trisep positif.
p. Sistem integumen
a. Inspeksi
a) Kaji integritas kulit warna flushing, cyanosis, jaundice, pigmentasi
yang tidak teratur
b) Kaji membrane mukosa, turgor, dan keadaan umum, kulit
c) Kaji bentuk, integritas, warna kuku.
d) Kaji adanya luka, bekas operasi/skar, drain, dekubitus.
b. Palpasi
a) Adanya nyeri, edema, dan penurunan suhu.
b) Tekstur kulit.
c) Turgor kulit, normal < 3 detik
d) Area edema dipalpasi untuk menentukan konsistensi, temperatur,
bentuk, mobilisasi.
e) Palpasi Capillary refill time : warna kembali normal setelah 3 – 5
detik.

q. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan

telapak kaki)

65
 a. Inspeksi struktur muskuloskletal :simetris dan pergerakan, integritas
kulit, posisi dan letak, ROM, kekuatan dan tonus otot.
Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot
penuh
b. Palpasi : a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis: denyutan.
Normal: teraba jelas
c. Tes reflex :tendon patella dan archilles.
Normal: reflex patella dan archiles positif
r. Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum)
Posisi Klien : Pria berdiri dan wanita litotomy

Tujuan:

1) Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk dalam genetalia.

2) Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia, misalnya varises,
edema, tumor/ benjolan, infeksi, luka atau iritasi, pengeluaran cairan atau
darah.
3) Melakukan perawatan genetalia.
4) Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau persalinan.
Alat :

1) Lampu yang dapat diatur pencahayaannya

2) Sarung tangan
Pemeriksaan rectum

Tujuan :

1. Mengetahui kondisi anus dan rectum

2. Menentukan adanya masa atau bentuk tidak teratur dari dinding rectal
3. Mengetahui intregritas spingter anal eksternal
4. Memeriksa kanker rectal
5. Dan lain-lain
Alat :

1) Sarung tangan sekali pakai

2) Zat  pelumas
3) Penetangan untuk pemeriksaan
Prosedur Pelaksanaan
66
 Wanita:

1) Inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit, integritas kulit, contour

simetris, edema, pengeluaran.
 Normal: bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris tidak ada
edema dan tanda-tanda infeksi (pengeluaran pus /bau.)
2) Inspeksi vagina dan servik : integritas kulit, massa, pengeluaran
3) Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran, konsistensi dan, 
massa
4) Pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri, massa edema, haemoroid,
fistula ani pengeluaran dan perdarahan.
Normal: tidak ada nyeri, tidak terdapat edema /  hemoroid/ polip/ tanda-
tanda infeksi dan pendarahan.

Pria:

1) Inspeksi dan palpasi penis: Integritas kulit, massa dan pengeluaran.

Normal: integritas kulit baik, tidak ada masa atau pembengkakan, tidak
ada pengeluaran pus atau darah
2) Inspeksi dan palpassi skrotum: integritas kulit, ukuran dan bentuk,
turunan testes dan mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan.
3) Pemeriksaan anus dan rectum :feses, nyeri, massa, edema, hemoroid,
fistula ani, pengeluaran dan perdarahan.
Normal:  tidak ada nyeri , tidak terdapat edema /  hemoroid/ polip/
tanda-tanda infeksi dan pendarahan
(Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN., 2006).
6. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
b. Ro foto
c. CT Scan
d. MRI, USG, EEG, ECG dan lain-lain.
7. Terapi
Obat-obatan
B. Diagnosa
a) Definisi

67
 Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian kelinis mengenai
respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya
baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan
bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu, keluarga dan komunitas
terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.

Perawat diharapkan memiliki rentang perhatian yang luas, baik pada klien
sakit maupun sehat. Respon-respon tersebut merupakan reaksi terhadap masalah
kesehatan dan proses kesehatan yang di alami klien. Masalah kesehatan mengacu
pada respon klien terhadap kondisi yang terjadi selama rentang kehidupannya di
mulai dari fase pembuahan hingga menjelang ajal dan meninggal yang
membutuhkan diagnosis keperawatan dan dapat diatasi atau diubah dengan
intervensi keperawatan (Christensen & Kenney, 2009; McFarland & McFarlane,
1997; Seaback, 2006).

b) Klasifikasi Diagnosis Keperawatan

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah

mengembangkan suatu sistem klasifikasi yang disebut dengan International
Nurses Council International Classification for Nursing Practice (ICNP). Sistem
klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi diagnosis keperawatan, tetapi
juga mencakup klasifikasi intervensi dan tujuan (outcome) keperawatan.

Sistem klasifikasi ini disusun untuk mengharmonisasikan terminoogi-

terminologi keperawatan yang digunakan di berbagai Negara diantaranya seperti
Clinical Care Classification (CCC), North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA), Home Health Care Classification (HHCC), Systematized
Nomenclature of Medicine Clinical Terms (SNOMED CT), Internatonal
Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), Nursing Diagnostic
System of the Centre for Nursing Development and Research (ZEFP) dan Omaha
System (Hardiker et al, 2011; Muller-Staub et al, 2007; Wake & Coenen, 1998).

c) Jenis Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu Diagnosis Negatif dan
Diagnosis Positif. Diagnosis negative menunjukkan bahwa klien dalam kondisi
sakit atau berisiko mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini akan
mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan,
68
 pemulihan dan pencegaahan. Diagnosis ini terdiri atas Diagnosis Aktual dan
Diagnosis Risiko. Sedangkan Diagnosis Positif menunjukkan bahwa klien
dalam kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi yang lebih sehat atau optimal.
Diagnosis ini disebut juga dengan Diagnosis Promosi Kesehatan (ICNP, 2015;
Standar Praktik Keperawatan Indonesia – PPNI, 2005).
Jenis-jenis diagnosis keperawatan tersebut dapat diuraikan sebagai berikut
(Carpenito, 2013; Potter & Perry, 2013)
1. Diagnosis Aktual
Diagnosis ini menggambarkan respons klien terhadap kondisi kesehatan
atau proses kehidupannya yang menyebabkan klien mengalami masalah
kesehatan. Tanda/gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan divalidasi
pada klien.
2. Diagnosis Risiko
Diagnosis ini menggambarkan respons klien terhadap kondisi kesehatan
atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan klien berisiko
mengalami masalah kesehatan. Tidak ditemukan tanda/gejala mayor dan
minor pada klien, namun klien memiliki faktor risiko mengalami masalah
kesehatan.
3. Diagnosis Promosi Kesehatan
Diagnosis ini mengambarkan adanya keinginan dan motivasi klien untuk
meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik atau optimal.
(SDKI: 2017 hal 6-7)
d. Langkah-langkah menentukan diagnosis keperawatan
a. Klasifikasi data adalah aktivitas pengelompokkan data-data klien atau
keadaan tertentu tempat klien mengalami masalah kesehatan atau
keperawatan berdasarkan kriteria permasalahnnya. Klasifikasi ini berdasarkan
pada kebutuhan dasar manusia yang dikelompokkan dalam data subjektif dan
data objektif.
b. Interpretasi data adalah membuat intrepretasi atas data yang sudah
dikelompokkan dalam bentuk masalah keperawatanata masalah kolaboratif.
c. Menentukan hubungan sebab-akibat. Menentukan faktor-faktor yang
berhubungan atau faktor risiko yang menjadi kemungkinan penyebab dari
masalah yang terjadi. Kemungkinan penyebab harus mengacu pola kelompok
data yang sudah ada.

69
d. Merumuskan diagnosis keperawatan. perumusan diagnosis keperawatan
didasarkan pada pola identifikasi masalah dan kemungkinan penyebab
(Budiono & Sumirah Budi Pertami, 2015, hal : 147).
e. Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan
Proses penegakkan diagnosis (diagnostic process) atau mendiagnosis
merupakan suatu proses yang sistematis yang terdiri atas tiga tahap, yaitu
analisis data, idedentitas masalah dan perumusan diagnosis
Pada perawat yang telah berrpengalaman, proses ini dapat dilakukan
secara simultan, namun perawat yang belum memiliki pengalaman yang
memadai maka perlu melakukan latihan dan pembiasan untuk melakukan
proses penegakan diagnosis secara sistematis.
Proses penegakan diagnosis diuraikan sebagai berikut
1. Analisis Data

Analisis data dilakukan dengan tahapan sebagai berikut :

a. Bandingkan data dengan nilai normal

Data-data yang didapatkan dari pengkajian dibandingkan dengan
nilai nilai normal dan diidentifikasi tanda/gejala yang
bermakna(significant cues)
b. Kelompokan Data
Tanda/gejala yang dianggap bermakna dikelompokkan
berdasarkan pola kebutuhan dasar yang meliputi respirasi,
sirkulasi, nutrisi/cairan, eliminasi, aktifitas/istirahat,
neurosensory, reproduksi/seksualitas, nyeri/kenyamanan,
integritas ego, pertumbuhan/perkembangan, kebersihan diri,
penyuluhan/pembelajaran, interaksi social, dan
keamanan/proteksi.
Proses pengelompokkan data dapat dilakukan baik secara induktif
maupun deduktif. Secara induktif dengan memilah data sehingga
membentuk sebuah pola, sedangkan secara deduktif dengan
menggunakan kategori pola kemudian mengelompokkan data
sesuai kategorinya.
2. Identifikasi Masalah

70
 Setelah data dianalisis, perawat dan klien bersama-sama
mengidentifikasi masalah aktual, risiko Dan/atau promosi kesehatan.
Pernyataan masalah kesehatan merujuk ke label diagnosis
keperawatan
3. Perumusan Diagnosis Keperawatan
Perumusan atau penulisan diagnosis disesuaikan dengan jenis
diagnosis keperawatan. Terdapat dua metode perumusan diagnosis,
yaitu :
a. Penulisan Tiga Bagian (Three Part)
Metode penulisan ini terdiri atas Masalah, Penyebab dan
Tanda/Gejala. Metode penulisan ini hanya dilakukan pada
diagnosis aktual, dengan formulasi sebagai berikut :

Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan

Tanda/Gejala

Frase ‘berhubungan dengan’ dapat disingkat b.d. dan ‘dibuktikan

dengan’ dapat disingkat d.d.

Masalah b.d. Penyebab d.d. Tanda/Gejala

Contoh penulisan :

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme

jalan nafas dibuktikan dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih,
mengi, dyspnea, gelisah.

b. Penulisan Dua Bagian (Two Part)

Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis risiko dan diagnosis
promosi kesehatan, dengan formulasi sebagai berikut :
1) Diangnosis Risiko

Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko

Contoh penulisan diagnosis :
Risiko aspirasi dibuktikan dengan penurunan tingkat kesadaran.
2) Diagnosis Promo Kesehatan

Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala

Contoh penulisan diagnosis :

71
 Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan pasien
ingin menigkatkan eliminasi urin, jumlah dan karakteristik urin
normal.

No Jenis Diagnosis Keperawatan Komponen dan

Komponen – komponen
Penulisan
diagnosis pada masing
Diagnos
masing jenis diagnosis
1 Diagnosis Aktual Masalah b.d. Penyebab d.d
keperawatan dan metode
Tanda/Gejala
penulisan 2 Diangnosis Resiko Masalah d.d. diagnoisinya
dapat dilihat Faktor Risiko pada tabel
3Diagnosis Promosi Masalah d.d
3.3 berikut.
Tanda/Gejala Kesehatan
Keterangan : b.d. :
berhubungan dengan; d.d.; dibuktikan dengan
C. Intervensi
1. Definisi Intervensi
Intervensi keperawatan adalahsesuatu yang telah dipertimbangkan secara
mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan
pembuatan keputusan dan pemecahan masalah(Kozier et al. (1995)). Intervensi
keperawatan bisa meliputi penilaian, pengajaran, konseling, atau perlakuan
aktual langsung (Bennita W. Vaughans, 2013, hal : 27-28).

2. Tipe Intervensi (Ceritaciluth.wordpress.com)

Terdapat tiga kategori intervensi keperawatan yaitu, intervensi yang diprakarsai
oleh perawat, dokter, dan intervensi kolaboratif. Kategori pemilihan didasarkan
pada kebutuhan klien. Satu klien mungkin membutuhkan semua dari ketiga
kategori, sementara klien lainnya mungkin hanya membutuhkan intervensi yang
diprakarsai oleh perawat dan dokter.

a. Intervensi Perawat
Intervensi perawat adalah respon perawat terhadap kebutuhan
perawatan kesehatan dan diagnosa keperawatan klien. Tipe intervensi ini
adalah “Suatu tindakan autonomi berdasarkan rasional ilmiah yang dilakukan
untuk kepentingan klien dalam cara yang diprediksi yang berhubungan

72
 dengan diagnosa keperawatan dan tujuan klien”(Bulechek & McCloskey,
1994).
Intervensi ini tidak membutuhkan supervisi atau arahan dari orang lain.
Sebagai contoh, intervensi untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang
nutrisi yang adekuat atau aktivitas kehidupan sehari – hari yang berhubungan
dengan higieneadalah tindakan keperawatan mandiri.
Intervensi perawat tidak membutuhkan instruksi dokter atau profesi lainnya.
Dokter seringkali dalam instruksi tertulisnya mencakup intervensi
keperawatan mandiri. Namun demikian berdasarkan undang – undang praktik
keperawatan di sebagian besar negara bagian, tindakan keperawatan yang
berkaitan dengan aktivitas kehidupan sehari – hari, penyuluhan kesehatan,
promosi kesehatan, dan konseling berada dalam domain praktik keperawatan.
b. Intervensi Dokter
Intervensi dokter didasarkan pada respon dokter terhadap dioagnosa
medis, danperawat menyelesaikan instruksi tertulis dokter. (Bulechek &
McCloskey, 1994). Memberikan medikasi, mengimplementasikan suatu
prosedur invasif, mengganti balutan, dan menyiapkan klien untuk
pemeriksaan diagnostik adalah contoh – contoh dari intervensi tersebut.
Intervensi ini tidak selalu berada dalam praktik legal keperawatan bagi
perawat untuk meresepkan atau menginstruksikan tindakan ini, tetapi
intervensi tersebut berada dalam praktik keperawatan bagi perawat untuk
menyelesaikan instruksi tersebut dan untuk mengkhusukan pendekatan
tindakan.
Sebagai contoh, dokter menginstruksikan untuk mengganti balutan 2x sehari,
medikasi intravena setiap 6 jam, dan pemindaian tulang untuk Tn. D. Perawat
memadukan setiap instruksi ini kedalam rencana perawatan Tn. D sehngga
instruksi ini diselesiakan secara aman dan efisien.
Setiap intervensi dokter membutuhkan tanggung jawab keperawatan spesifik
dan pengetahuan keperawatan teknik spesifik. Ketika memberikan obat –
obatan, perawat bertanggung jawab untuk mengetahui klasifikasi dari obat,
kerja fisiologisnya, dosis normal, efek samping, dan intervensi keperawatan
yang berhubungan dengan kerja obat ] L atau efek sampingnya. Intervensi
keperawatan yang berkaitan dengan pemberian medikasi bergantung pada
instruksi tertulis dokter.

73
 c. Intervensi Kolaboratif
Intervensi kolaboratif adalah terapi yang membutuhkan pengetahuan,
keterampilan, dan keahlian dari berbagai profesional perawatan kesehatan.
Sebagai contoh, Tn. J adalah pria yang berusia 78 tahun yang mengalami
hemiplegia akibat stroke dan juga mempunyai riwayat demensia lama. Fungsi
kognitifnya terbatas, ia beresiko mengalami masalah yang berhubungan
dengan kerusakan sensasi dan mobilitas, dan tidak mampu secara mandiri
menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari – hari. Dengan tujuan agar Tn. J
mempertahankan tingkat kesehatannya saat ini, ia membutuhkan intervensi
keperawatan spesifik untuk mencegah luka dekubitus; intervensi terapi fisik
untuk mencegah perubahan muskuloskeletal akibat imobilitas; dan intervensi
terapi okupasi untuk makan dan kebutuhan higiene. Perawatan klien ini
membutuhkan koordinasi intervensi kolaboratif dari berbagai profesional
perawatan kesehatan yang semuanya diarahkan pada tujuan jangka panjang
untuk mempertahankan tingkat kesehatan Tn. J saat ini.
Intervensi perawat, intervensi dokter, dan intervensi kolaboratif
membutuhkan penilaian keperawatan yang kritis dan pembuatan keputusan.
Ketika menghadapi intervensi dokter atau intervensi kolaboratif, perawat
tidak secara otomatis mengimplementasikan terapi, tetapi harus menentukan
apakah intervensi yang diminta sesuai untuk klien.

3. Pemilihan Intervensi Keperawatan

a. Karakter Diagnosa Keperawatan
1) Intervensi harus diarahkan pada pengubahan etiologi atau tanda dan
gejala yang berkaitan dengan label diagnostik.
2) Intervensi diarahkan pada pengubahan atau menghilangkan faktor –
faktor resiko, yang berkaitan dengan diagnosa keperawatan “Faktor
resiko”.
b. Hasil yang Diharapkan
Hasil dinyatakan dalam istilah yang dapat diukur dan digunakan untuk
mengevaluasi keefektifan intervensi.
c. Dasar Riset
1) Tinjauan riset keperawatan klinis yang berhubungan dengan label
diagnostik dan masalah klien.

74
 2) Tinjauan artikel yang menguraikan penggunaan temuan riset dalam
situasi dan linkungan klinis yang serupa.
d. Kemungkinan untuk dikerjakan
1) Interaksi dari intervensi keperawatan dengan tindakan yang sedang
diberikan oleh profesional kesehatan lain.
2) Biaya : Apakah intervensi mempunyai nilai yang efektif baik secara klinis
maupun biaya?
3) Waktu : Apakah waktu dan sumber tenaga tertangani dengan baik?
e. Keberterimaan Klien
1) Rencana tindakan harus sejalan dengan tujuan klien dan nilai perawatan
kesehatan klien.
2) Tujuan keperawatan yang diputuskan secara mutual.
3) Klien harus mampu melakukan perawatan diri atau mempunyai orang
yang dapat membantu dalam perawatan kesehatan tersebut.
f. Kompetensi dari perawat
1) Berpengetahuan banyak tentang rasional ilmiah intervensi.
2) Memiliki keterampilan fisiologis dan psikomotor yang diperlukan untuk
menyelesaikan intervensi.
3) Kemampuan untuk berfungsi dalam lingkungan dan secara efektif dan
efisien menggunakan sumber perawatan kesehatan.
4. Syarat Intervensi
a. Aman dan sesuai usia, kesehatan, dan kondisi individu.
b. Sesuai dengan nilai, kepercayaan, dan budaya klien.
c. Sesuai dengan terapi lain.
d. Berdasarkan pengetahuan dan pengalaman keperawatan atau pengetahuan
dari ilmu  pengetahuanyang relevan.
e. Memenuhi standar asuhan baku yang ditentukan oleh hukum negara  bagian,
asosiasi profesional(American Nurses Association), dan kebijakan institusi.
Pedoman penulisan kriteria hasil berdasarkan SMART :
S = Spesifik (Tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti
ganda)
M = Measurable (Tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya
tentang perilaku klien; dapat di lihat, didengar, diraba, dirasakan dan
dibau)

75
 A = Achievable (Tujuan harus di capai )
R  = Reasonable (Tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara
ilmiah)
T = Time ( Tujuan keperawatan )

D. Implementasi
1. Pengertian Implementasi
Impelementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk  membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang  baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997). Ukuran intervensi
keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan,
tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau
tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan
rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam
melakukan tindakan.
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-
faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Kozier et al., 1995).
2. Tujuan Implementasi
a. Membantu klien untuk mencapai tujuan yang diinginkan
b. Mencakup dalam peningkatan kesehatan
c. Mencakuppencegahanpenyakit
d. Mencakup pemulihankesehatan
e. Memfasilitasiklien
3. Tipe Implementasi
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
a. Cognitive Implementations
Meliputi pengajaran/pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien
dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan
disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim

76
 keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan
lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
b. Interpersonal Implementations
Meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan,
menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal,
pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai
advokasi klien, role model, dan lain lain.
c. Teknical Implementations
Meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin
keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir
respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri,
kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain (Budiono & Sumirah Budi Pertami,
2015, hal : 191-192).
Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat
melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi
keperawatan.
Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:
a. Independent Implementations
Adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu
klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya:
membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan
perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang
terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-
sosio-spiritual, perawatan alat invasif yang dipergunakan klien, melakukan
dokumentasi, dan lain-lain.
Tipe tindakan independen keperawatan dapat dikategorikan menjadi 4, yaitu :
1) Tindakan Diagnostik
a) Wawancara dengan klien
b) Observasi dengan pemeriksaan fisik
c) Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya (Hb).
Dengan membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut.
2) Tindakan Terapeutik

77
 Tindakan untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah klien.
Misalnya: Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan
mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan.
Contoh penulisan : 11/10/2004 lakukan mobilisasi klien tiap dua jam dan
beri bantal air pada bagian tubuh yang tertekan.
3) Tindakan Edukasi
Tindakan untuk mengubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan
pendidikan kesehatan kepada klien.Misalnya : Perawat mengajarkan
kepada klien cara injeksi insulin.
Contoh penulisan: 11/10/2004 mengajarkan klien cara injeksi insulin.
4) Tindakan Merujuk
Tindakan kerjasama dengan tim kesehatan lainnya.
Contoh penulisan: 11/10.2004 konsul dengan ahli terapi fisik mengenai
kemajuan klien menggunakan waktu pada tanggal 12/10/2004.
b. Interdependen/ Collaborative Implementations
Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan
atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal
pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT),
dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam
pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan
tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian,
ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien,
serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi
perhatian perawat.
c. Dependent Implementations
Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli
gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal:
pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli
gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian
fisioterapi.
4. Tahap Implementasi
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan
implementasi keperawatan adalah:
a. Pada Tahap Persiapan

78
 1) Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional
sendiri.
2) Memahami rencana keperawatan secara baik.
3) Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
4) Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
5) Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
6) Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan
keperawatan.
7) Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur
keberhasilan.
8) Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
9) Penampilan perawat harus menyakinkan.
b. Pada Tahap Pelaksanaan.
1) Mengkomunikasikan/menginformasikan kepada klien tentang keputusan
tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya
terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
3) Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar
manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan yang diberikan oleh perawat.
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah
energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privasi,
kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
c. Pada Tahap Terminasi.
1) Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah diberikan.
2) Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
3) Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
4) Lakukan pendokumentasian (Budiono & Sumirah Budi Pertami, 2015, hal
: 193).
5. Prinsip Implementasi
Beberapa pedomanatauprinsip dalam pelaksanaan implementasi keperawatan
adalah sebagai berikut:
a. Berdasarkan respons klien.

79
 b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
c. Bedasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
e. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan.
f. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peranserta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
g. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
Dapat menjagarasa aman, harga diri dan melindungi klien.
h. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
i. Bersifat holistik.
j. Kerjasama dengan profesi lain.
k. Melakukan dokumentasi
E. Evaluasi Keperawatan
1. Pengertian Evaluasi
Evaluasi diartikan sebagai : selalu menjaga suatu tujuan ketika muncul hal-hal
baru dan memerlukan penyesuaian perencanaan (Steven, F., 2000).

Evaluasi merupakan penilaian terhadap sejumlah informasi yang diberikan untuk

tujuan yang telah ditetapkan (Potter & Perry, 2005).

Evaluasi diartikan sebagai proses yang disengaja dan sistematik dimana penilaian
dibuat mengenai kualitas, nilai atau kelayakan dari sesuai dengan
membandingkan pada kriteria yang di identifikasi atau standar sebelumnya
(Wilkinson, 2007).

Menurut Wilkinson (2007), dalam proses keperawatan, evaluasi adalah suatu

aktivitas yang direncanakan, terus menerus, aktifitas yang disengaja dimana
klien, keluarga dan perawat serta tenaga kesehatan professional lainnya
menentukan :

a. Kemajuan klien terhadap outcome yang dicapai

b. Kefektifan dari rencana asuhan keperawatan
Evaluasi dimulai dengan pengkajian dasar dan dilanjutkan selama setiap
kontak perawat dengan pasien.Frekuensi evaluasi tergantung dari frekuensi

80
 kontak yang ditentukan oleh status klien atau kondisi yang dievaluasi. Contohnya
adalah pada saat pasien baru datang dari ruang bedah maka perawat akan
mengevaluasi setiap 15 menit. Hari berikutnya mungkin evaluasi akan dilakukan
setiap 4 jam dan seterusnya.

Menurut Wilkinson (2007) juga, evaluasi yang efektif tergantung pada langkah
yang sebelumnya dilakukan.Kegiatan evaluasi tumpang tindih dengan kegiatan
pengkajian. Tindakan untuk mengumpulkan data adalah sama tetapi yang
membedakan adalah kapan dikumpulkan dan bagaimana dilakukan. Pada tahap
pengkajian, perawat menggunakan data untuk membuat diagnosa keperawatan
sedangkan pada tahap evaluasi, data digunakan untuk mengkaji efek dari asuhan
keperawatan terhadap diagnosa keperawatan.

Meskipun evaluasi adalah langkah akhir dari proses keperawatan, evaluasi bukan
berarti akhir dari proses karena informasi digunakan untuk memulai siklus yang
baru. Setelah mengimplementasikan asuhan keperawatan, perawat
membandingkan respon pasien terhadap outcome yang telah direncanakan dan
menggunakan informasi ini untuk me-review asuhan keperawatan.

2. Jenis-Jenis Evaluasi
a. Evaluasi Struktur
Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan
sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara
langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian
pelayanan.Persediaan perlengkapan, fasilitas fisik, ratio perawat-klien,
dukungan administrasi, pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf
keperawatan dalam area yang diinginkan.

b. Evaluasi Proses (Formatif)

Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah
perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa
tekanan, dan sesuai wewenang. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi
proses mencakup jenis informasi yang didapat pada saat wawancara dan
pemeriksaan fisik, validasi dari perumusan diagnosa keperawatan, dan
kemampuan tehnikal perawat.

c. Evaluasi Hasil (Sumatif)

81
 Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons
prilaku klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan
terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil (Budiono & Sumirah Budi
Pertami, 2015, hal : 204).

3. Tujuan Evaluasi
a. Tujuan Umum
1) Menjamin asuhan keperawatan secara optimal
2) Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
b. Tujuan Khusus
1) Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
2) Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum
3) Meneruskan rencana tindakan keperawatan
4) Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
5) Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum
tercapai.

4. Manfaat Evaluasi
a. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien
b. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan
yang diberikan
c. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan
d. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam
proses keperawatan
e. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan
keperawatan
5. Teknik Evaluasi
a. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan
dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan
anamnesa.Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang
berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu
komunikasi yang direncanakan.

82
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan
antara perawat dengan klien.Selain itu wawancara juga bertujuan untuk
membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi
masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan
investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.

Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi.

Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan
memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi
keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat
keperawatan.Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha
untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan
perasaan.Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non
verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban

dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi: mendengarkan
secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif
merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga
merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari. Tahapan wawancara /
komunikasi :

1) Persiapan
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan
persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak
mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu
dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh

memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup.
Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam
wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar
wawancara.

2) Pembukaan atau Perkenalan

83
 Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan
memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang
diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat
perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul
dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja
yang boleh mengetahuinya.

3) Isi / Tahap Kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah
pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang
perlu diperhatikan :

a) Fokus wawancara adalah klien

b) Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
c) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
d) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
f) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya
g) Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
4) Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara.Untuk itu klien harus
mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal
perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien
mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan
bersama.Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk
pertemuan berikutnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan
wawancara dengan klien adalah :

a) Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

b) Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan
keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas
c) Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan
nyaman bagi klien

84
 d) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
e) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
f) Tidak bersifat menggurui
g) Memperhatikan pesan yang disampaikan
h) Mengurangi hambatan-hambatan
i) Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
j) Menghindari adanya interupsi
k) Mendengarkan penuh dengan perasaan
l) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
b. Pengamatan (Observasi)
Pengamatan adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh
data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan
dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan,
sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data
tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.Hal-
hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

1) Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci
kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan),
karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau
mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya :
“Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit”.
Kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena
kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
2) Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3) Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan
dimengerti oleh perawat yang lain.
c. Studi Dokumentasi

6. Komponen Evaluasi
Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen (Pinnell dan Meneses,
1986).

a. Menentukan Kriteria, Standar Praktik, dan Pertanyaan Evaluatif.

1) Kriteria

85
 Kriteria digunakan sebagai pedoman observasi untuk pengumpuln data
dan sebagai penentuan kesahihan data yang terkumpul.Semua kriteria
yang digunakan pada tahap evaluasi ditulis sebagai kriteria hasil.Kriteria
hasil menandakan hsil akhir asuhan keperawatan.Sedangkan standar
keperawatan digunakan sebagai dasar untuk evaluasi praktik keperawatan
secara luas.Kriteria hasil didefinisikan sebagai sandar untuk menjelaskan
respons atau hasil dari rencana asuhan keperawatan. Hasil tersebut akan
menjelaskan bagaimana keadaan klien setelah dilakukan observasi.

Kriteria hasil dinyatakan dalam istilah prilaku (behaviour) sebagaiman

disebutkan dalam bab terdahulu, supaya dapat diobservasi atau diukur dan
kemudian dijelaskan dalam istilah yang mudah dipahami. Idealnya, setiap
hasil dapat dimengerti oleh setiap orang yang terlibat dalam evaluasi.

2) Standar Praktik
Standar asuhan keperawatan dapat digunakan untuk mengevaluasi praktik
keperawatan secara luas.Standar tersebut menyatakan hal yang harus
dilaksanakan dan dapat digunakan sebagai suatu model untuk kualitas
pelayanan.Standar harus berdasarkan hasil penelitian, konsep teori, dan
dapat diterima oleh praktik klinik keperawatan saat ini.Standar harus
secara cermat disusun dan diuji untuk menentukan kesesuaian dalam
penggunaannya.Contoh pemakaian standar dapat dilihat pada Standar
praktik Keperawatan yang disusun oleh ANA.

3) Pertanyaan Evaluatif
Untuk menentukan suatu kriteria dan standar, perlu digunakan pertanyaan
evaluative (evaluative questions) sebagai dasar mengevaluasi kualitas
asuhan keperawatan dan respons klien terhadap intervensi. Pertanyaan-
pertanyaan yang dapat digunakan untuk mengevaluasi :

a) Pengkajian : apakah dapat dilakukan pengkajian pada klien?

b) Diagnosis : apakah diagnosis disusun bersama dengan klien?
c) Perencanan : apakah tujuan telah diidentifikasi dalam perencanaan?
d) Implementasi : apakah klien mengetahui tentang intervensi yang akan
diberikan?
e) Evaluasi : apakah modifikasi asuhan keperawatan diperlukan?

86
b. Mengumpukan Data Mengenai Status Kesehatan Klien yang Baru Terjadi.
Pada tahap ini kita perlu mempertimbangkan beberapa pertanyaan.Siapa yang
bertanggung jawab dalam pengumpulan data?Kapan data tersebut diperoleh?
Dan sarana apa yang akan digunakan untuk memperoleh data.

Perawat professional yang pertama kali mengkaji data klien dan menyusun
perencanaan adalah orang yang bertanggung jawab dalam mengevaluasi
respon klien terhadap intervensi yang diberikan. Perawat lain yang membantu
memberikan intervensi kepada klien harus berpartisipasi dalam proses
evaluasi. Validitas informasi meningkat jika lebih dari satu orang yang ikut
melakukan evaluasi.

c. Menganalisis dan Membandingkan Data Terhadap Kriteria dan Standar.

Perawat memerlukan ketrampilan dalam berfikir kritis, kemampuan
menyelesaikan masalah, dan kemampuan mengambil keputusan klinik.
Kemampuan ini diperlukan untuk menentukan kesesuaian dan pentingnya
suatu data dengan cara membandingkan data evaluasi dengan kriteria serta
standar dan menyesuaikan asuhan keperawatan yang diberikan dengan
kriteria dan standar yang sudah ada. Pada tahap ini perawat dituntut untuk
dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin dapat memengaruhi
efektifitas asuhan keperawatan.

d. Merangkum Hasil dan Membuat Kesimpulan.

Pertama kali yang perlu dilaksanakan oleh perawat pada tahap ini adalah
menyimpulkan efektivitas semua intervensi yang telah
dilaksanakan.Kemudian menentkan kesimpulan pada setiap diagnosis yang
telah dilakukan intervensi. Yang perlu diingat disini adalah tidak mungkin
membuat suatu perencanaan 100% berhasil oleh karena itu memerlukan suatu
perbaikan dan perubhan - perubahan, sebaliknya tidak mungkin perencanaan
yang telah disusun 100% gagal. Untuk itu diperlukan kejelian dalam
menyusun perencanaan, intervensi yang tepat, dan menilai respon klien
setelah diintervensi seobjektif mungkin.

e. Melaksanakan Intervensi yang Sesuai Berdasarkan Kesimpulan.

87
 Pada tahap ini perawat melakukan intervensi berdasarkan hasil kesimpulan
yang sudah diperbaiki dari perencanaan ulang, tujuan, kriteria hasil, dan
rencana asuhan keperawatan.Meskipun pengajian dilaksanakan secara rutin
dan berkesinambungan, aspek-aspek khusus perlu dikaji ulang dan
penambahan data untuk akurasi suatu asuhan keperawatan.

7. Kriteria Evaluasi
a. Efektifitas : yang mengidentifikasi apakah pencapaian tujuan yang diinginkan
telah optimal.
b. Efisiensi : menyangkut apakah manfaat yang diinginkan benar-benar berguna
atau bernilai dari program publik sebagai fasilitas yang dapat memadai secara
efektif.
c. Responsivitas : yang menyangkut mengkaji apakah hasil kebijakan
memuaskan kebutuhan/keinginan, preferensi, atau nilai kelompok tertentu
terhadap pemanfaatan suatu sumber daya.
8. Hal yang Dievaluasi
Ada beberapa hal yang harus dievalusi antara lain, yaitu :

a. Apakah asuhan keperawatan tersebut efektif ?

b. Apakah tujuan keperawatan dapat dicapai pada tingkat tertentu ?
c. Apakah perubahan pasien yang diharapkan ?
d. Strategi keperawatan manakah yang efektif ?
9. Tingkat Evaluasi
Ada beberapa tingkatan dalam hal mengevaluasi yaitu :

a. Pra Evaluasi, ada hubungan dengan pengarahan suatu perawatan. Misalnya,

perlu ada manajemen yang baik agar perawatan/program dapat dimanfaatkan
sesuai dengan rencana.
b. Evaluasi Antara, adalah evaluasi pada pertengahan implementasi, yaitu
evaluasi ketika program atau perawatan sedang mengatasi masalah. Hasil ini
dapat dipakai untuk memodifikasi perencanaan atau strategi
program/perawtan. Misal, merubah sifat input, memodifikasi model
intervensi dan menggeser penekanan atau kelompok target.
c. Evaluasi Akhir, adalah evaluasi ketika pembiayaan perawatan tersebut
berakhir. Evaluasi ini memberikan persepsi manfaat program dan dampak
terhadap kegiatan. Rekomendasi ini adalah untuk memperbaiki perencanaan
88
 selanjutnya dan memiliki hubungan dengan kebijakan.

10. Proses Evaluasi

Ada dua tahap dalam proses evaluasi, yaitu :

a. Mengukur Tujuan Pencapaian Klien

Perawat menggunakan keterampilan pengkajian untuk mendapatkan data
yang akan digunakan dalam evaluasi. Faktor yang dievalusi mengenai status
kesehatan klien, yang terdiri dari beberapa komponen meliputi : kognitif,
affektif, psikomotor, perubahan fungsi dan tanda gejala yang spesifik.
1) Kognitif
Lingkup evalusi pada kognitif meliputipengetahuan klien terhadap
penyakitnya, mengontrol gejala-gejalanya, pengobatan, diet, aktivitas,
persendian, alat-alat, resiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan,
pencegahan, pengukuran, dan lain-lain.Evaluasi kognitif dapat diperoleh
melalui interview atau tes tulis.

a) Dalam proses interview perawat menggunakan beberapa strategi

untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien strategi tersebut
mencakup :
(1) Recal konwledge, menanyakan kepada klien untuk mengetahui
beberapa fakta.
(2) Komperhensif, menanyakan kepada klien untuk menanyakan
informasi yang spesifik dengan kata-kata anda sendiri.
(3) Aplikasi fakta : mengajak klien pada situasi hipotesa dan tanyakan
tindakan yang tepat terhadap apa yang ditanyakan
b) Kertas dan pensil perawat biasanya menggunakan kertas dan pensil
untuk mengevalusi pengetahuan klien terhadap hal-hal yang
diajarkan.
2) Affektif
Affektif klien cenderung ke-penilaian yang subjektif dan sangat sukar di
evaluasi. Hasil penilaian emosi ditulis dalam bentuk prilaku yang akan
memberikan suatu indikasi terhadap status emosi klien.

89
 3) Psikomotor
Psikomotor biasanya lebih mudah untuk dievaluasi dibandingkan yang
lainnya jika prilaku yang dapat di observasi sudah di identifikasi pada
tujuan (kriteria hasil).

4) Perubahan Fungsi Tubuh dan Gejala

Evaluasi pada komponen ini mencakup beberapa aspek status kesehatan
klien yang bisa diobsevasi.

b. Membandingkan Data yang Terkumpul dengan Tujuan dan Pencapaian

Tujuan
Setelah data terkumpul tentang setatus keadaan klien, maka perawat
membandingkan data dengan out comes. Tahap berikutnya adalah membuat
keputusan tentang pencapainklien terhadap outcomes. Ada tiga kemungkinan
keputusan pada tahap ini yaitu :
1) Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan.
2) Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan.
3) Klien tidak dapat mencapai hasil yang ditentukan (Budiono & Sumirah
Budi Pertami, 2015, hal : 202).
11. Hal yang Perlu Dipertanyakan dalam Evaluasi
a. Kecukupan informasi
b. Relevansi faktor-faktor yang berkaitan
c. Prioritas masalah yang disusun
d. Kesesuaian rencana dengan masalah
e. Pertimbangan fator-faktor yang unik
f. Perhatian terhadap rencana medis untuk terapi
g. Logika hasil yang diharapkan
h. Penjelasan dari tindakan keperawatan yang dilakukan
i. Keberhasilan rencana yang telah disusun
j. Kualitas penyusunan rencana
k. Timbulnya masalah baru (Budiono & Sumirah Budi Pertami, 2015, hal : ).
Evaluasi didasarkan pada bagaimana efektifnya intervensi-intervesi yang
dilakukan oleh keluarga, perawat dan yang lainnya.Keefektifan ditentukan
dengan melihat respon keluarga dan hasil, bukan intervensi-intervensi yang
diimplementasikan.

90
 Meskipun evaluasi dengan pendekatan terpusat pada klien paling relevan,
seringkali membuat frustasi karena adanya kesulitan-kesulitan dalam membuat
criteria objektif untuk hasil yang dikehendaki.Rencana perawatan mengandung
kerangka kerja evaluasi. Evaluasi merupakan proses berkesinambungan yang
terjadi setiap kali seorang perawat memperbaharui rencana asuhan keperawatan.
Sebelum perencanaan-perencanaan dikembangkan, perawat bersama keluarga
perlu melihat tindakantindakan perawatan tertenu apakah tindakan tersebut
benar-benar membantu.

12. Hasil yang Diharapkan

Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi :

a. Masalah teratasi, jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan
kriteria hasil yang telah ditetapkan.
b. Masalah sebagian teratasi, jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari
kriteria hasil yang telah ditetapkan.
c. Masalah tidak teratasi, jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan
sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan
dan atau bahkan timbul masalah/ diagnosa keperawatan baru.
Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi
adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria
hasil yang telah ditetapkan. Subjective adalah informasi berupa ungkapan
yang di dapat dari klien setelah tindakan diberikan.Objective adalah
informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang
dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.Analisis adalah
membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan
kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi
sebahagian, atau tidak teratasi. Planning adalah rencana keperawatan lanjutan
yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.

1) Konsep askep pada pasien

Teori askep gastritis
A. Pengkajian
1. Identitas pasien

91
 Nama, usia, status perkawinan, jenis kelamin, agama, suku, pendidikan,
pekerjaan, alamat, tanggal masuk rumah sakit, ruangan, diagnosa medis.
2. Keluhan utama : umum nya pasien pada penderita gastritis merasakan mual,
nyeri pada abdomen,
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang : umumnya pasien mengatakan mual dan
nyeri pada abdomen karena terjadinya peningkatan asam lambung
b. Riwayat penyakit dahulu : umumnya dikaitkan dengan riwayat medis
yang berhubungan dengan penyakit gastritis
c. Riwayat penyakit keluarga :
4. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Umumnya pada pola ini penderita penyakit gastritis mengalami
perubahan dalam perawatan dirinya yang diakibatkan oleh penyakitnya
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Umumnya terjadi penurunan nafsu makan akibat dari peningkatan asam
lambung
c. Pola eliminasi
Pada umumnya pada klien gastritis tidak ada gangguan atau masalah
pada pola eliminasi baik eliminasi alvi atau urin
d. Pola istirahat dan tidur
Pada pola ini tidur klien mengalami ganguan karena adanya rasa tidak
nyaman pada abdomen bagian kiri atas
e. Pola aktivitas dan latihan
Rasa mual, nyeri, yang sering menyerang epigastrium akan mengurangi
waktu dan menjadi gangguan tidur klien
f. Pola persepsi dan konsep diri
Klien mengalami kecemasan sebab sering merasa nyeri, mual, muntah
g. Pola sensori dan kognitif
Pada klien gastritis biasanya tidak ada gangguan pada panca indera
h. Pola reproduksi dan seksual
Pada umumnya klien tidak mengalami gangguan baik organ maupun
kebiasaan sexualitas
i. Pola hubungan peran

92
 Klien masih tetap berinteraksi dengan orang lain dan hanya perannya
yang terganggu karena klien harus banyak istirahat akibat nyeri yang
sering dirasakan
j. Pola penanggulangan stres
Dukungan keluarga sangat berarti untuk kesembuhan klien
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Kebiasaan agama yang dianut, kebiasaan beribadah baik di rumah
ataupun di rumah sakit
5. Pemeriksaan fisik
a. Pengukuran tanda vital
a) Suhu tubuh (Normal : 36,5-37,50̊ C)
b) Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg)
c) Nadi
1) Frekuensi = Normal : 60-100x/menit ; Takikardia: >100 ;
Bradikardia: <60.
2) Keteraturan= Normal : teratur
3) Kekuatan= 0: Tidak ada denyutan; 1+:denyutan kurang teraba;
2+: Denyutan  mudah teraba, tak mudah lenyap; 3+: denyutan
kuat dan mudah teraba.
b. Keadaan umum
Keadaan umum klien nyeri abdomen bagian kiri atas, suhu meningkat,
nadi meningkat.
c. Kepala dan leher
Bentuk, kebersihan, ada bekas trauma atau tidak
d. Kulit, rambut, kuku
Turgor kulit menurun, tidak ada gangguan/kelainan
e. Mata
Umumnya mulai terlihat cekung atau tidak
f. Telinga, hidung, tenggorokan, dan mulut
Bentuk, kebersihan, fungsi indranya adanya gangguan atau tidak
g. Thorak dan abdomen
Tidak didapatkan adanya sesak, abdomen biasanya nyeri dan ada
peningkatan asam lambung
h. Sistem respirasi

93
 Tidak didapatkan adanya kelainan sistem respirasi
i. Sistem kardiovaskuler
Terjadi penurunan tekanan darah, peningkatan nadi dan adanya suara
jantung yang irreguler.
j. Sistem musculoskeletal
Adanya kelemahan otot karena kurangnya cairan dan nyeri pada
persendian.
k. Sistem endokrin
Tidak ada yang mempengaruhi terjadinya gastritis dari sistem endokrin.
l. Sistem persyarafan
Motorik dan sensorik tidak ada gangguan pada umumnya.
m. Sistem gastrointestinal
Terjadi mual, muntah, dan peningkatan fisik usus/gaster.
n. Sistem genito urinaria
Tidak terdapat disuria, retensi urine dan inkontinensia.

6. Pemeriksaan penunjang
a. Endoskopi : akan tampak erosi multi yang sebagian biasanya berdarah
dan letaknya tersebar.
b. Pemeriksaan hispatologi : akan tampak kerusakan mukosa karena erosi
tidak pernah melewati mukosa muskularis.
c. Pemeriksaan radiologi .
d. Pemeriksaan laboratorium
1) Analisa gaster : Untuk mengetahui tingkat sekresi HCL , sekresi
HCL menurun pada klien dengan gastritis kronik
2) Kadar serum vitamin B 12 : Nilai normalnya 200-1000 pg/ml, kadar
vitamin B 12 yang rendah merupakan anemia megalostatik.
3) Kadar hemageobin, hematokrit, trombosit, leukosit dan albumin.
4) Gastroscopy, Untuk mengetahui permukaan mukosa (perubahan)
mengidentifikasi area perdarahan dan mengambil jaringan untuk
biopsy.

94
B. Diagnosa
1. Diagnosa : Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi,
iskemia) d/d tampak meringis, gelisah dan sulit tidur.
2. Diagnosa : Defisit pengetahuan tentang gastritis b/d kurang terpapar
informasi dengan ketidaktahuan menemukan sumber informasi d/d
menanyakan masalah-masalah yang dihadapi.
3. Diagnosa : Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan mencerna makanan, d/d.
kram atau nyeri abdomen dan nafsu makan menurun.
4. Diagnosa : Nausea b/d, distensi lambung dengan iritasi lambung, d/d,
mengeluh mual, merasa ingin muntah dan tidak berminat makan.
5. Diagnosa : Gangguan rasa nyaman b/d, gelisah, d/d mengeluh sulit tidur
mengeluh mual.

C. Intervensi
Diagnosa 1 :

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan nyeri hilang /
terkontrol

Kriteria Hasil :
a) Nyeri berkurang atau hilang
b) Klien tampak tenang

Intervensi 1 :

(Manajemen nyeri)

1.1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas

nyeri
1.2. Identifikasi skala nyeri
1.3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat atau dingin, terapi
bermain)
1.4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
95
1.5. Jelaskan strategi meredakan nyeri

Rasional :

(Manajemen Nyeri)

1.1 Nyeri adalah pengalaman subjektif dan harus digambarkan oleh klien untuk
merencanakan penanganan yang efektif
1.2 Nyeri tidak selalu ada terapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala
nyeri pasien sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi
perdarahan dan terjadinya komplikasi
1.3 Penggunaan upaya pereda nyeri noninvasif dapat meningkatkan pelepasan
endorfin dan meningkatkan efek terapi obat pereda nyeri
1.4 Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman pola hidup terhadap penyakit
yang dialami klien
1.5 Memberikan pengatuhan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan
informasi atau keputusan tentang masa depan dan control masalah kesehatan

Intervensi 2 :

(Pemberian Analgesik)

1.6. Identifikasi karakteristik nyeri (pencetus, pereda, kualitas, lokasi,

intensitas, frekuensi, durasi)
1.7. Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-
narkotika, atau NSAID) dengan tingkatan keparahan nyeri
1.8. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
1.9. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

Rasional :

1.6 Untuk mengetahui perkembangan setelah diberikan obat

1.7 Memberikan pengetahuan tersebut dimana pasien dapat mengetahui efek
samping dan obat analgesik

Diagnosa 2 :

Tujuan :

96
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan pasien bisa
mengetahui penyebab penyakit yang di alami.

Kriteria hasil : pasien mulai memahami

Intervensi :

(Edukasi Kesehatan)

1.1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

1.2. Sedikan materi dan media pendidikan kesehatan
1.3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
1.4. Berikan kesempatan untuk bertanya
1.5. Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan

Rasional :

1.1 Memampukan perawat untuk menerima lebih nyata tentang masalah saat
ini : ansietas dan masalah lain dapat mempengaruhi penyuluhan kesehatan
atau belajar
1.2 Membantu dalam penyampaian materi
1.3 Menentukan waktu untuk mempermudah saat penyampaian materi
1.4 Dapat meningkatkan masukan, meningkatkan rasa berpatisipasi atau kontrol
1.5 Meningkatkan pengetahuan tentang resiko yang dapat mempengaruhi
penyakit

Diagnosa 3 :

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan pasien dapat

mencerna makanan serta asupan makan dapat terpenuhi.

Kriteria hasil :

a. Nafsu makan meningkat

b. Kram atau nyeri abdomen teratasi

Intervensi 1 :

(Manajemen Gangguan Makan)

97
1.1. Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori
1.2. Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi pemicu
pengeluaran makanan (mis. Pengeluaran yang di sengaja, muntah,
aktifitas berlebihan)

Rasional :

1.1 Memantau pilihan asupan yang sesuai dengan kebutuhan kalori

1.2 Mempermudah pasien untuk mengetahui keadaan

Intervensi 2 :

(Manajemen Nutrisi)

1.3. Identifikasi makanan yang disukai

1.4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient (interdependen)
1.5. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai (interdependen)
1.6. Kondisikan pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik) (interdependen)

Rasional :

1.3 Memadukan pilihan makanan klien ke dalam rencana diet akan

meningkatkan kepatuhan terhadap program pengurangan berat badan
1.4 Membandingkan riwayat diet individu dengan standar nutrisi akan
memfasilitasi identifikasi nutrisi dan kelebihan nutrisi
1.5 Meningkatkan kesadaran individu mengenai tindakan-tindakan yang dapat
menghasilkan asupan
1.6 Digunakan untuk mengontrol mual / muntah pada eksaserbasi akut

Intervensi 3 :

(Pemantauan Nutrisi)

1.7. Identifikasi pola makan (mis. Kesukaan atau ketidaksukaan makanan,

konsumsi makanan cepat saji, makan terburu-buru)
1.8. Dokumentasikan hasil pemantauan
1.9. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

98
Rasional :

1.7 Meningkatkan kesadaran akan aktifitas dan makanan yang berlebihan

1.8 Dokumentasi memfasilitasi penatalaksanaan nutrisi dengan
mengomunikasikan strategi penatalaksanaan nutrisi yang efektif dan tidak
efektif kepada seluruh tim perawat kesehatan
1.9 Perawat memberikan info kepada klien agar meningkatkan kesadaran
pasien

Diagnosa 4 :

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan mual dan

muntah dapat berkurang.

Kriteria hasil :

Klien melaporkan terbebas dari mual dan muntah.

Intervensi 1 :

(Manajemen Mual)

1.1 Identifikasi faktor penyebab mual

1.2 Monitor mual
1.3 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual
1.4 Kolaborasi pemberian antimetik

Rasional :

1.1 Untuk mengetahui gejala-gejala subjektif apakah pasien sedang merasakan

mual
1.2 Memantau pasien apakah merasakan mual
1.3 Memberikan kenyamanan pasien dan mengurangi rasa mual
1.4 Apabila sebuah obat harus disediakan dari volume atau kekuatan obat yang
lebih besar atau lebih kecil dari yang dibutuhkan atau jika seseorang dokter
memprogramkan suatu sistem perhitungan obat yang berbeda dari yang
disediakan oleh ahli farmasi, resiko kesalahan meningkat

99
Intervensi 2 :

(Perawatan Kenyamanan)

1.5 Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan yaitu mual

1.6 Berikan posisi yang nyaman
1.7 Ajarkan terapi relaksasi

Rasional :

1.5 Untuk mengetahui gejala apa saja yang menjadi pemicu perasaan tidak
menyenangkan dari mual
1.6 Posisi yang nyaman dapat membantu kerja lambung tetap optimal dan
mencegah terjadinya meningkatkan mukosa lambung
1.7 Tubuh membutuhkan relaksasi agar kontraksi lambung berkurang sehingga
sukar terjadinya iritasi

Diagnosa 5 :

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan pasien merasa

nyaman.

Kriteria hasil :

a. Pasien tidak gelisah

b. Pasien tidur dengan nyenyak
c. Pasien tidak merasakan mual

Intervensi :

(Terapi Relaksasi)

1.1 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum
dan sesudah latihan
1.2 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman
1.3 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain

100
 1.4 Jelaskan tujuan manfaat batasan relaksasi yang tersedia (mis. Musik,
meditasi, nafas dalam, realsasi otot progresif)
1.5 Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang di pilih

Rasional :

1.1 Untuk mengetahui perubahan kondisi pasien dan kearah yang lebih baik
melalui tanda-tanda vital
1.2 Memberikan lingkungan yang aman dan memungkinkan untuk berfungsi
pada tingkat yang optimal

3. Implementasi
a. Independen
(Manajemen Nyeri)
1.1 Menanyakan kepada pasien letak nyeri yang ia rasakan dan berapa lama
nyeri itu terjadi
1.2 Menanyakan kepada pasien berapa skala nyeri yang di rasakan dengan
menggunakan (VAS) Visual Analog Scale
1.3 Berikan teknik nonfarmakologi seperti kompres air hangat yang
diberikan pada bagian rasa nyeri dan menggunakan alat contohnya buki-
buli
1.4 Menjelaskan kepada pasien penyebab dan pemicu nyeri yang dirasakan

(Pemberian Analgetik)

1.5 Mencari tahu penyebab nyeri

1.6 Memantau kondisi pasien sebelum dan sesudah pemberian analgetik
1.7 Menjelaskan kepada pasien efek samping dan kegunaan obat analgetik
yang akan di minum

(Edukasi Kesehatan)

1.8 Melihat kondisi pasien apakah dia siap untuk menerima informasi
tentang penyakit yang di derita
1.9 Mempersiapkan materi sebelum diberikan kepada pasien
1.10 Menanyakan kepada pasien kapan pasien tersebut siap untuk menerima
informasi

101
1.11 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
1.12 Menjelaskan kepada pasien resiko yang dapat terjadi bagi kesehatan
pasien

(Manajemen Gangguan Makanan)

1.13 Memantau asupan nutrisi yang masuk dan keluar

1.14 Menganjurkan pasien untuk membuat catatan harian tentang perasaan
dan situasi pemicu pengeluaran makanan

(Manajemen Nutrisi)

1.15 Mengatur jadwal pemberian waktu makan kepada pasien

(Pemantauan Nutrisi)
1.16 Menaanyakan kepada pasien makanan apa yang disukai selama sakit
1.17 Mengukur frekuensi mual dan muntah yang di alami pasien saat sakit
dalam waktu 1x 24 jam
1.18 Mencatat semua hasil pengkajian terhadap pasien
1.19 Menjelaskan tujuan dan prosedur dari pengkajian
1.20 Memberitahu kepada pasien hasil dari pengkajian

(Manajemen Mual)

1.21 Mengumpulkan data pasien mengenai faktor mual yang dialami

1.22 Memantau pasien berapa kali mengalami mual selama 1 x 24 jam
1.23 Menganjurkan pasien menghirup aroma terapi

(Perawatan Kenyamanan)

1.24 Melakukan pendekatan kepada pasien untuk memantau faktor apa yang
dapat menggangu rasa nyaman pasien
1.25 Mengarahkan pasien dengan posisi yang menurutnya nyaman
1.26 Mengajarkan teknik nonfarmakologis (mis. Pernapasan dalam) untuk
membuat pasien terasa lebih rileks

(Terapi Relaksasi)

1.27 Lakukan pemeriksaan suhu, tekanan darah, nadi sebelum dan sesudah
terapi relaksasi

102
 1.28 Berikan kondisi lingkungan yang menurut pasien itu nyaman
1.29 Berikan terapi relaksasi sebagai strategi nonfarmakalogis
1.30 Menjelaskan tujuan dan manfaat batasan relaksasi kepada pasien
1.31 Mengajarkan terapi relaksasi agar pasien lebih mandiri
b. Interdependen

(Pemberian Analgetik)

1.32 Menentukan jenis obat yang cocok untuk meredakan nyeri pasien
dengan mengkolaborasikan dengan tenaga medis lain

(Manajemen Nutrisi)

1.33 Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan (interdependen)

(Manajemen Mual)

1.34 Bekerjasama sama dengan tenaga medis terutama apoteker untuk

pemberian obat antiemetik.

E. Evaluasi
1. Evaluasi Proses
a. Diagnosa 1 :
Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia) d/d
tampak meringis, gelisah dan sulit tidur
(Manajemen Nyeri)
1.1 Menanyakan kepada pasien letak nyeri yang ia rasakan dan berapa lama
nyeri itu terjadi
DS : pasien mengatakan letak nyeri di bagian abdomen
DO : Wajah pasien meringis saat nyeri timbul
1.2 Menanyakan kepada pasien berapa skala nyeri yang di rasakan dengan
menggunakan (VAS) Visual Analog Scale
DS : Pasien mengatakan skala nyeri 5
DO :
1.3 Berikan teknik nonfarmakologi seperti kompres air hangat yang
diberikan pada bagian rasa nyeri dan menggunakan alat contohnya
buki-buli
103
 DS : -
DO : Melakukan tindakan kompres hangat
1.4 Menjelaskan kepada pasien penyebab dan pemicu nyeri yang dirasakan
DS : Pasien mengatakan mengerti penjelasan dari perawat
DO : Pasien kooperatif

(Pemberian Analgetik)

1.5 Mencari tahu penyebab nyeri

DS : Pasien menyebutkan penyebab nyerinya
DO : -
1.6 Menentukan jenis obat yang cocok untuk meredakan nyeri pasien
dengan mengkolaborasikan dengan tenaga medis
DS : Pasien mengatakan tidak ada alergi obat
DO :-
1.7 Memantau kondisi pasien sebelum dan sesudah pemberian analgetik
DS : -
DO : Tidak ada reaksi alergi
1.8 Menjelaskan kepada pasien efek samping dan kegunaan obat analgetik
yang akan di minum
DS : Pasien mengetahui mengerti penjelasan perawat
DO : Pasien mendengarkan dengan baik
Evaluasi Struktur : 1. VAS (visual analog scale)
2. Buli –buli panas
3. Note book

b. Diagnosa 2 :
Defisit pengetahuan tentang gastritis b/d. kurang terpapar informasi
dengan ketidaktahuan menemukan sumber informasi d/d. menanyakan
masalah-masalah yang dihadapi.
(Edukasi Kesehatan)
1.1 Melihat kondisi pasien apakah dia siap untuk menerima informasi
tentang penyakit yang di derita
DS : -

104
 DO : Pasien tampak tenang
1.2 Mempersiapkan materi sebelum diberikan kepada pasien
DS : -
DO : -
1.3 Menanyakan kepada pasien kapan pasien tersebut siap untuk
menerima informasi
DS : Pasien mengatakan siap untuk menerima informasi
DO : Pasien kooperatif
1.4 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
DS : -
DO : Pasien sigap saat diberikan kesempatan untuk bertanya
1.5 Menjelaskan kepada pasien resiko yang dapat terjadi bagi
kesehatan pasien
DS : Pasien mengatakan mengerti penjelasan dari perawat
DO :
a. Pasien mendengarkan dengan baik
b. Pasien mampu menjelaskan ulang tentang penjelasan yang
disampaikan oleh perawat
Evaluasi struktur :
1) Materi
2) Note book
c. Diagnosa 3:
Defisit nutrisi b/d. ketidakmampuan mencerna makanan d/d. kram
atau nyeri abdomen dan nafsu makan menurun.
(Manajemen Gangguan Makanan)
1.1 Memantau asupan nutrisi yang masuk dan keluar
DS : Pasien mengatakan makan ½ porsi makanan yang diberikan
DO : -
1.2 Menganjurkan pasien untuk membuat catatan harian tentang
perasaan dan situasi pemicu pengeluaran makanan
DS : -
DO : Pasien kooperatif

(Manajemen Nutrisi)

105
 1.3 Menanyakan kepada pasien makanan apa yang disukai
DS : Pasien mengatakan makanan kesukaanya
DO : -

(Pemantauan Nutrisi)
1.4 Menaanyakan kepada pasien makanan apa yang disukai selama
sakit
DS : Klien mengatakan makanan kesukaannya
D0 : -
1.5 Mengukur frekuensi mual dan muntah yang di alami pasien saat
sakit dalam waktu 1x 24 jam
DS : Klien mengatakan masih mual namun sudah berkurang
DO : -
1.6 Mencatat semua hasil pengkajian terhadap pasien
DS : -
DO : -
1.7 Menjelaskan tujuan dan prosedur dari pengkajian
DS : Klien mengatakan mengerti setelah diberikan informasi
tentang prosedur dan tujuan pengkajian
DO : Klien kooperatif
1.8 Memberitahu kepada pasien hasil dari pengkajian
DO : -
DS : -

Evaluasi Struktur : Nood Book

d. Diagnosa 4 :
Nausea b/d. distensi lambung dengan iritasi lambung d/d. mengeluh
mual, merasa ingin muntah dan tidak berminat makan.
(Manajemen Mual)
1.1 Mengumpulkan data pasien mengenai faktor mual yang dialami
DS : Klien mengatakan mual sehabis makan bubur
DO : Klien tampak cemas
1.2 Memantau pasien berapa kali mengalami mual selama 1 x 24 jam
DS : Klien mengatakan sudah 2 kali mual sejak pagi tadi

106
 DO : Klien tampak cemas
1.3 Menganjurkan pasien menghirup aroma terapi
DS : Klien mengatakan mual mengurang setelah menghirup aroma
terapi
DO : Klien tampak nyaman
1.4 Bekerjasama sama dengan tenaga medis terutama apoteker untuk
pemberian obat antiemetic
DO : Klien mengatakan sudah tidak mual lagi setelah menghirup
aroma terapi
DS : Klien tampak lebih nyaman

(Perawatan Kenyamanan)

1.5 Melakukan pendekatan kepada pasien untuk memantau faktor apa

yang dapat menggangu rasa nyaman pasien
DS : Klien mengatakan tidak nyaman dengan posisinya akibat nyeri
pada bagian abdomen
DO : -
1.6 Mengarahkan pasien dengan posisi yang menurutnya nyaman
DS : Klien mengatakan nyaman dengan posisinya
DO : Klien tampak rileks
1.7 Mengajarkan teknik nonfarmakologis (mis. Pernapasan dalam) untuk
membuat pasien terasa lebih rileks
DS : Klien mengatakan lebih rileks setelah diberikan tehnik
nonfarmakologis
DO : Klien tampak lebih rileks

Evaluasi Struktur : Nood book

e. Diagnosa 5 :
Gangguan rasa nyaman b/d. gelisah dengan mengeluh sulit tidur dan
mengeluh mual.
Implementasi :
(Terapi Relaksasi)
1.1 Lakukan pemeriksaan suhu, tekanan darah, nadi sebelum dan
sesudah terapi relaksasi

107
 DS : -
DO : TTV : TD : 130/90 mmhg
N : 82x/m
RR : 26x/m
T : 37 °C
1.2 Berikan kondisi lingkungan yang menurut pasien itu nyaman
DS : Klien mengatakan nyaman diruang ini
DO : Klien tampak nyaman
1.3 Berikan terapi relaksasi sebagai strategi nonfarmakalogis
DS : Klien mengatakan merasa lebih rileks setelah melakukan napas
dalam
DO : Klien tampak lebih rileks
1.4 Menjelaskan tujuan dan manfaat batasan relaksasi kepada pasien
DS : Klien mengatakan mengerti setelah di berikan informasi tentang
relaksasi
DO : Klien kooperatif
1.5 Mengajarkan terapi relaksasi agar pasien lebih mandiri
DS : Klien mengatakan mampu untuk melakukan relaksasi mandiri
DO : Klien mampu menyebutkan kembali penjelasan atau informasi
yang sebelumnya disampaikan oleh perawat
Evaluasi Struktur :
1) Note book
2) Tensi
3) Thermometer
4) Arloji

2. Evaluasi Hasil
a. Diagnosa 1 :

Klien tidak nyeri abdomen lagi

S : Klien mengatakan tidak nyeri abdomen lagi dan skala nyeri 3

O : Klien terlihat tenang dan TTV

TD : 130/90 mmhg

108
 Nadi 82 x/menit

RR : 23x /menit

T : 37°C

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

b. Diagnosa 2 :

Klien sudah mengetahui sumber –sumber masalah penyakit yang

dihadapinya

S : Klien mengatakan paham dan mengerti apa sumber-sumber masalah

penyakit yang sedang dihadapi.

O : Klien mendengarkan dengan baik dan tampak mulai mengerti

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

c. Diagnosa 3 :

Klien sudah mampu mencerna makanan dan meningkatnya nafsu

makanan.

S : Klien mengatakan telah mampu mencerna makanan

O : Klien terlihat nafsu makan menigkat dan pola makan teratur

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

d. Diagnosa 4:

Klien terlihat tidak mual dan perasaan nyaman telah membaik kembali

S : klien mengatakan sudah tidak ada perasaan mual dan saat ini merasa
nyaman

O : keadaan klien terlihat membaik dan tidak ada tanda-tanda mual

109
 A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

e. Diagnosa 5:

S : klien mengatakan saat tidur sudah tidak gelisah dan perasaannya

sudah nyaman

O: kondisi klien terlihat nyaman dalam keadaan tidur

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

110
 BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBASAHAN

A. Tinjauan Kasus

Pada bab ini penulis menjelaskan tentang Asuhan Keperawatan pada Tn. I

dengan Kasus Gangguan Sistem Pencernaan: Gastritis di Ruang Asoka RSUD

Konawe Selatan dengan menggunakan pengkajian auto anamnesa dan

allo anamnesa. Studi kasus ini dimulai dari tahap pengkajian, penegakan diagnosa

keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.

A. Identitas Klien

Nama Klien : Tn. I

Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin :♂
Suku/ Bangsa : Tolaki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Alamat : Wunda Watu
No. Reg. : 05 19 02
Tgl. MRS : 07/06/2018
Diagnosa : Gastritis
Penanggung : BPJS

Identitas Mahasiswa : Since

NIM : 144012017000273
Ruangan : Asoka
Tanggal Pengkajian : 07/07/2018
Jam : 09.00

108
B. Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan Sekarang Evaluasi pada klien dengan Gastritis, yaitu:

a. Gangguan rasa nyeri berkurang
b. Pengetahuan klien bertambah
c. Nutrisi klien terpenuhi
d. Mual dan muntah klien berkurang
e. Klien merasa nyaman kembali
1) Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri abdomen bagian kiri atas
2) Riwayat keluhan utama
Klien mengatakan sudah merasakan nyeri abdomen sejak satu hari
yang lalu sebelum di rawat di RSUD Konawe Selatan. yaitu klien
mengatakan nyeri terjadi saat telat makan dan yang pedis, nyeri
seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul, pada daerah perut kiri atas,
dengan skala nyeri 5 (sedang), klien mengatakan tidak paham
penyakit apa yeng di deritanya saat ini.
3) Upaya yang telah dilakukan
Upaya yang dilakukan klien untuk mengurangi rasa nyeri
mengurangi bergerak dan minum air, namun hanya berefek
sementara saja.
4) Terapi/operasi yang pernah dilakukan
Klien mengatakan tidak pernah mendapatkan tindakan operasi.
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Tn. I mengatakan tidak pernah dioperasi dan pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya dengan penyakit yang sama. Klien tidak ada
riwayat alergi dan klien memiliki riwayat kebiasaan merokok

109
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan, dengan

riwayat genogram sebagai berikut :

? 52 ? ? 50 ? ?

29 25

Gambar 3.1 Bagan Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

X : Meninggal

? : Tidak Diketahui Umur

: Klien

: Tinggal Serumah

4. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Keadaan umum lemah

110
b. Kesadaran

Tingkat kesadaran composmentis

c. Tanda-tanda vital

TD : 100/70 mmHg

N : 88x/menit

S : 37ºC

P : 20x/menit

d. Berat badan : 55 kg

Tinggi badan : 157 cm

e. Pemeriksaan body system (diteori pemeriksaan fisik)

1) Pernafasan (B1: Breathing)

Hidung terlihat simetris, tidak ada secret atau cairan dan tidak ada

polip, fungsi penciuman baik, serta dapat membedakan bau minyak

angin dan parfum. Bentuk dada simetris, palpasi dada tidak ada

massa, suara nafas vesikuler dan tidak terdapat suara

tambahan, perkusi redup.

Klien mengatakan tidak ada keluahan pada pernafasan.

2) Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Tidak ada nyeri tekan ictus cordis teraba jelas tiga jari dibawah

putting susu. Perkusi dada redup. Suara jantung : normal S1 dan S2

tunggal regular.

Klien mengatakan tidak ada keluahan pada jantung.

111
3) Persyarafan (B3: Brain)

Glasgow Coma Scale (GCS) 15 (E : 4, V : 5, M : 6), Klien nampak

meringis, kepala dan wajah simetris, gerakan wajah normal, sklera

putih, pupil sama besarnya kiri dan kanan, kornea bening, bola mata

simetris, kelopak mata dapat membuka dan menutup secara spontan,,

fungsi pendegaran normal, fungsi penciuman normal, fungsi

pengecapan normal, fungsi penglihatan normal.

4) Perkemihan-Eliminasi (B4: Bladder) frekuensi minum klien 4-5x/hari,

urine warna kuning bening dengan bau khas amoniak. Klien

mengatakan tidak ada gangguan pada pola eliminasi urine.

5) Pencernaan-Eliminasi (B5: Bowel) tidak terdapat peradangan pada

mulut, nyeri pada abdomen kuadran kiri atas, BAB 1 kali/hari dengan

konsistensi lunak, klien mengatakan kurang nafsu makan, klien

mengatakan mual dan muntah.

6) Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone) Pergerakan sendi klien terbatas

dengan kekuatan otot kiri dan kakan 5/5, tonus ototnya baik.

Ekstremitas atas tidak ada nyeri otot, tidak ada nyeri persedian, tidak

ada fraktur dan tidak menggunakan alat bantu. Ekstremitas bawah

tidak ada nyeri otot dan persendian, tidak ada fraktur dan tidak

menggunakan alat bantu. Klien mengatakan kesulitan untuk bergerak

karena merasakan nyeri pada abdomen, klien mengatakan nyeri

abdomen saat bergerak. Warna kulit merata sawo matang dan merata,

112
 klien nampak pucat, tidak ada ikterik, tidak ada kemerahan dan

pigmentasi pada kulit, akral hangat, turgor kulit cukup kembali dalam

waktu ≤ 3detik dan tidak ada jaringan parut, laserasi, ulserasi,

ekimosis dan lepuh, kulit bersih.

7) Sistem endokrin klien tidak menggunakan terapi hormon, tidak ada

masalah pada sitem endokrin.

8) sistem reproduksi tidak ada masalah

5. Pola Aktivitas

a. Makan

Frekuensi makan klien 3x/hari dengan porsi tidak dihabiskan, jenis menu,

nasi, ikan, sayur yang disediakan Rumah Sakit klien tidak ada alergi pada

makanan, klien mengatakan mual setelah makan.

b. Minum

Frekuensi minum klien 5-6 gelas/hari, jenis minuman air putih klien tidak

ada pantangan atau alergi minuman

c. Kebersihan perorangan

Klien mengatakan selama sakit membersihkan badan dengan mengelap

basah saja, sikat gigi satu kali sehari, klien hanya mengganti pakaian dan

dibantu keluarga.

d. Istrahat dan aktivitas

Klien tidur siang selama 1 jam mulai jam 13.00 s/d jam 14.00 dan tidur

malam selama 7 jam : jam 22.00 s/d jam 05.00, klien kadang terbangun

113
 saat merasakan nyeri pada abdomen dan saat berkurang klien melanjutkan

tidurnya. Klien hanya terbaring di tempat tidur. Klien mengatakan di

bantu keluarga saat ke kamar mandi.

6. Psikososial

a. Sosial/interaksi

Klien mengatakan mendapat dukunagan penuh dari keluarga, klien

kooperatif saat berinteraksi kepada perawat dan keluarga. Tidak ada

konflik yang terjadi baik berupa konflik peran, nilai dan lainnya.

b. Psikologis

Klien mengatakan tidak paham tentang penyakit penyakitnya saat ini,

klien terilhat bingung dan gelisah serta selalu bertanya tentang kondisinya.

Klien mengatakan tidak mengerti cara pengobatan yang diberikan untuk

penyembuhan penyakitnya dan klien mengatakan berharap bias cepat

sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasanya.

c. Spiritual

Tidak ada masalah dalam beribadah. Klien aktif dalam beribadah

menjalankan kewajibannya.

7. Terapi

Terapi yang diberikan pada Ny. J tanggal 7 juli adalah IVFD RL 24

tetes/menit, injeksi ranitidine 1 ampul/8 jam/IV, injeksi ketorolac 1 ampul/12

jam/IV, donperidon 2 x 1 tablet, vitamin B1 2 x 1 tablet, vitamin B6 2 x 1

tablet

114
C. Data Fokus
Nama Pasien : Tn. I
No. RM : 05 19 02
Ruang Rawat : Asoka
Nama Mahasiswa : Since
NIM : 144012017000273
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
− Klien mengatakan nyeri abdomen  Keadaan umum lemah
bagian kiri atas
− Klien mengatakan nyeri seperti  Klien nampak meringis

ditusuk- tusuk dan hilang timbul

 Palpasi: nyeri pada abdomen kuadran
− Klien mengatakan nyeri terjadi
saat telat makan dan yang pedis kiri atas

 Klien nampak gelisah

− Klien mengatakan nyeri terjadi
pada daerah perut kiri atas
 Klien selalu bertanya tentang
− Klien mengatakan tidak paham
kondisinya
tentang penyakit penyakitnya saat ini
 Klien terilhat bingung
− Klien mengatakan tidak
mengerti cara pengobatan yang
diberikan untuk penyembuhan  Skala nyeri 5 (sedang)

penyakitnya
 TTV
TD : 100/70 mmHg,
− Klien mengatakan berharap
N : 88x/menit,
bias cepat sembuh dan bisa S : 37ºC,
P : 20x/menit
beraktivitas seperti biasanya

115
D. Daftar Rumus Masalah
Nama Pasien : Tn. I
No. RM : 05 19 02
Ruang Rawat : Asoka
Nama Mahasiswa : Since
NIM : 144012017000273
Tabel. 3.2 Perumusan Masalah

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Gastriti Nyeri akut
s

− Klien

mengatakan nyeri Peradangan mukosa

abdomen bagian
Sekresi asam
kiri atas

− Klien
lambung Iritasi
mengatakan

nyeri seperti lambung

ditusuk-tusuk

dan hilang
Sensasi nyeri
timbul

− Klien

mengatakan nyeri
Nyeri Akut

terjadi saat telat

makan dan yang

pedis

− Klien

116
 mengatakan

nyeri terjadi

pada daerah

perut kiri atas

Do :

- Palpasi: nyeri
pada abdomen
kuadran kiri atas
- Skala nyeri 5
(sedang)

- TTV

TD:100/70 mmHg,
N : 88x/menit,
S : 37ºC,
P :20x/menit

2 Ds : Gastriti Devisiensi
s

− Klien Pengetahuan

mengatakan tidak
Perubahan status
paham tentang kesehatan
penyakit

penyakitnya saat

ini Kurang informasi

− Klien

mengatakan tidak Devisiensi Pengetahuan

mengerti cara

pengobatan

yang diberikan

untuk
117
 penyembuhan

penyakitnya

− Klien
mengatakan
berharap bias
cepat sembuh dan
bisa beraktivitas
seperti biasanya

Do :

- Keadaan umum
lemah

- Klien nampak
gelisah

- Klien selalu

bertanya tentang

kondisinya

- Klien terilhat
bingung

E. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri,

ditandai dengan : Ds :

− Klien mengatakan nyeri abdomen bagian kiri atas

− Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul

− Klien mengatakan nyeri terjadi saat telat makan dan yang pedis

− Klien mengatakan nyeri terjadi pada daerah perut kiri atas

Do :

118
 - Keadaan umum lemah

- Klien nampak meringis

- Palpasi: nyeri pada abdomen kuadran kiri atas

- Skala nyeri 5 (sedang)

- TTV
TD : 100/70 mmHg,
N : 88x/menit,
S : 37ºC,
P : 20x/menit

2. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan

kognitif dan kurangnya keinginan untuk mencari informasi,

ditandai dengan :

Ds :
− Klien mengatakan tidak paham tentang penyakit penyakitnya saat ini

− Klien mengatakan tidak mengerti cara pengobatan yang diberikan untuk

penyembuhan penyakitnya

− Klien mengatakan berharap bias cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti

biasanya

Do :

- Keadaan umum lemah

- Klien nampak gelisah

- Klien selalu bertanya tentang kondisinya

- Klien terilhat bingung

119
 F. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. I

No. RM : 05 19 02
Ruang Rawat : Asoka
Nama Mahasiswa : Since
NIM : 144012017000273
Tabel. 3.3 Rencana Tindakan Keperawatan

No DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nursing Outcome Nursing Intervensi Classification
Classification (NOK) (NIK)
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 18. Lakukan pengkajian
dengan Agen tindakan nyeri secara komprehensif

injuri, ditandai keperawatan selama termasuk lokasi,

dengan : 3x24 jam diharapkan karakteristik, durasi,

Ds : pain level, pain frekuensi, kualitas dan

- Klien mengatakan control, comfort level, faktor presipitasi

nyeri ulu hati
dengan kriteria hasil: 19. Observasi reaksi

- Klien mengatakan 1.Keadaanu nonverbal dari

mum baik
nyeri seperti ketidaknyamanan

ditusuk-tusuk dan 2.Mampu 20. Gunakan teknik

mengontrol
hilang timbul nyeri komunikasi terapeutik
- Klien mengatakan untuk mengetahui
3. Skala nyeri ringan
nyeri terjadi pada
(0-3) pengalaman nyeri pasien
lambung (kuadran kiri
atas)
21. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi

2 Defisiensi Pengetahuan berhubungan Setelah dilakukan 15. Berikan penilaian

tindakan tentang tingkat
dengan keperawatan pengetahuan
120
keterbatasan kognitif dan kurangnya selama 3x24
keinginan untuk mencari informasi, jam diharapkan pasien tentang
ditandai dengan : Kowlwdge : proses penyakit
yang spesifik
Ds : disease process,
Kowledge : health
− Klien mengatakan tidak paham 16.Jelaskan
Behavior Kriteria
tentang patofisiologi dari
Hasil :
penyakit penyakitnya saat ini
4. Pasien dan penyakit dan
− Klien mengatakan tidak mengerti
keluarga
cara pengobatan yang diberikan untuk bagaimana hal ini
menyatakan
penyembuhan penyakitnya berhubungan dengan
pemahaman
− Klien mengatakan berharap bias
tentang penyakit, anatomi dan fisiologi,
cepat sembuh dan bisa beraktivitas
kondisi, prognosis
seperti biasanya dengan cara yang
dan program
tepat.
Do : pengobatan
5. Pasien dan keluarga 17. Gambarkan tanda dan
- Keadaan umum lemah gejala yang biasa muncul
mampu melaksanakan
- Klien nampak gelisah
prosedur yang
- Klien selalu bertanya tentang pada penyakit, dengan
dijelaskan secara cara yang tepat
kondisinya
benar
18. Gambarkan proses

penyakit, dengan

cara yang tepat

19. Identifikasi

kemungkinan

penyebab, dengna

cara yang tepat

20. Sediakan informasi

pada pasien tentang

kondisi, dengan cara

121
 yang tepat

21. Hindari harapan yang

kosong

22. Sediakan bagi

keluarga informasi

tentang kemajuan

pasien dengan cara

yang tepat

.23 Diskusikan perubahan

gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang dan
atau proses
pengontrolan penyakit

24. Rujuk pasien pada

grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat

A. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

122
 Nama pasien : Tn. I Nama Mahasiswa :
Since

No. RM : 05 19 02 Nim :
14401201700027 3

Ruang Rawat : Asoka

Tabel. 3.4 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

DIAGNOSA HARI TGL IMPLEMENTASI HARI TGL EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN DAN JAM DAN JAM
1 7/7/2018 1. Melakukan 8/7/2018 S:
Klien mengatakan nyeri
pengkajian nyeri
09.00 09.00 mulai berkurang
secara
Klien mengatakan
nyerinya hilang timbul
komprehensif perlahan berkurang.
termasuk lokasi, O:
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas Keadaan umum
dan faktor presipitasi: baik Klien Nampak
hasil: Skala nyeri 5
tenang Palpasi
(sedang), Sifat keluhan :
Terus menerus dan nyeri abdomen
hilang timbul, Lokasi Skala nyeri 4
penyebaran : pada
(sedang)
abdomen kiri atas.
2. Mengobservasi reaksi TTV : TD : 110/70
nonverbal dari mmHg, nadi : 84
ketidaknyamanan
kali/menit, pernapasan :
Hasil :
20 kali/menit, suhu :

123
 0
37 C

Klien Nampak
meringis A: masalah
teratasi sebagian
P: intervensi 1, 2, 5,
3. Menggunakan
6 dilanjutkan
teknik komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
Hasil :

Komunikasi
terapeutik terbina
dan kooperatif
4. Kontrol
lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
Hasil:
Klien di temani 2
orang keluarganya
5. Mengajarkan
tentang teknik non
farmakologi
Hasil :

Teknik relaksali nafas

dalam
6. Memberikan
124
 analgetik untuk
mengurangi nyeri

Hasil :

injeksi ranitidine 1
ampul/8 jam/IV,
injeksi ketorolac 1
ampul/12 jam/IV
7. Mengevaluasi
keefektifan kontrol nyeri
Hasil:

Masih proses reaksi

mengurangi nyeri
dari obat yang di
berikan dan teknik
nafas dalam yang di
ajarkan
8. Tingkatkan istirahat

Hasil:

Klien mendengarkan
instruksi yang di berikan
9. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada
keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil

2 1. Berikan penilaian 8/7/2018 S:

7/7/2018
tentang tingkat Klien mengatakan
09.00 mengerti
09.00
Sediki tentang
125
 pengetahuan pasien penyakitnya
tentang proses
penyakit yang
Klien mengatakan
spesifik
berharap ingin cepat
sembuh dan bisa pulang
Hasil: O:
Klien tidak paham Keadaan umum
tentang penyakitnya baik
saat ini Klien terlihat
2. Jelaskan tenang
patofisiologi dari Klien kooperatif
penyakit dan dalam komunikasi
bagaimana hal ini Klien dapat
berhubungan dengan menyebutkan tetang
anatomi dan proses penyakitnya yang
fisiologi, dengan cara telah di berikan
yang tepat. pendidikan kesehatan
Hasil A: masalah teratasi
sebagian
HE tentang Gastritis
P: intervensi dilanjutkan
3. Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa
muncul pada
penyakit, dengan
cara yang tepat
Hasil :
HE tentang Gastritis
4. Gambarkan proses
penyakit, dengan
cara yang tepat
Hasil :

HE tentang Gastritis
5. Identifikasi
kemungkinan
126
 penyebab, dengan
cara yang tepat
Hasil :

Klien mengatakan
saat telat makan
akan merasakan
nyeri pada abdomen
6. Sediakan informasi
pada pasien
tentang kondisi,
dengan cara yang
tepat

Hasil : HE tentang
Gastritis
7. Hindari harapan yang
kosong

Hasil :

Pemberian informasi

yang tepat dan

mudah di pahami

klien

8. Sediakan bagi

keluarga informasi

tentang kemajuan

pasien dengan cara

yang tepat Hasil :

Menginformasikan

perkembangan

127
 klien pada keluarga

9. Diskusikan perubahan

gaya hidup yang

mungkin diperlukan

untuk mencegah

komplikasi di masa

yang akan datang dan

atau proses

pengontrolan

penyakit

Hasil :
HE tentang proses
penyakit dan
upanya

pencegahan penyakit

10. Rujuk pasien pada

grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
1 8/7/2018 1. Melakukan 9/7/2018 S:
pengkajian nyeri
09.00 secara 09.00 Klien mengatakan

komprehensif tidak merasakan nyeri

termasuk lokasi,
lagi
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas O:

dan faktor presipitasi

Keadaan umum baik
hasil:
Skala nyeri 5 (sedang),
Klien Nampak tenang
Sifat keluhan : Terus
128
menerus dan hilang
timbul, Lokasi penyebaran TTV : TD : 110/70
: pada abdomen kiri atas. mmHg
nadi : 80
2. Mengobservasi kali/menit,
reaksi nonverbal dari
pernapasan : 20

ketidaknyamanan 0
kali/menit, suhu : 36,5 C

A: masalah
Hasil :
teratasi sebagian

P: intervensi di
Klien mulai dapat pertahankan
mengontrol ekspresi
saat merasakan nyeri
3. Mengajarkan
tentang teknik
non farmakologi

Hasil :

Klien
mendemonstrasikan
teknik relaksali nafas
dalam
4. Memberikan
analgetik untuk
mengurangi nyeri

Hasil :

injeksi ranitidine 1
ampul/8 jam/IV,

injeksi ketorolac 1
129
 ampul/12 jam/IV
2 8/7/2018 1. Berikan penilaian 9/7/2018 S:
tentang tingkat
09.00 09.00
Klien mengatakan sudah
pengetahuan pasien paham dan mengerti
tentang proses tentang penyakitny
penyakit yang O:
spesifik
Hasil :
Keadaan umum baik
aKlien Nampak tenang
Tidak gelisah
Klien mengerti
dan paham
tentang penyakit
serta kondisinya saat
ini
2. Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan
bagaimana hal ini
berhubungan dengan
anatomi dan
fisiologi, dengan cara
yang tepat.

Hasil : HE Gastritis

3. Gambarkan tanda A:

dan gejala yang

Masalah teratasi
biasa muncul pada

penyakit, dengan

cara yang tepat P:

Hasil : Intervensi di
pertahankan

130
 HE Gastritis

4. Gambarkan proses

penyakit, dengan

cara yang tepat

Hasil :

HE Gastritis

5. Identifikasi

kemungkinan

penyebab, dengan

cara yang tepat

Hasil :

Saat telat makan

klien akan
merasakan nyeri
pada abdomen

Sediakan informasi
pada pasien
tentang kondisi,
dengan cara yang
tepat

Hasil
: HE
7. Hindari harapan
yang kosong

131
 Hasil :

Pemberian
informasi yang
tepat dan mudah di
pahami klien
8. Sediakan bagi
keluarga informasi
tentang kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat Hasil :

Menginformasikan
perkembangan klien
pada keluarga

132
 9. Diskusikan
perubahan gaya hidup
yang

mungkin diperlukan

untuk mencegah

komplikasi di masa

yang akan datang

dan atau proses

pengontrolan

penyakit

Hasil :

HE tentang proses

penyakit dan upanya

pencegahan penyakit

10. Rujuk pasien pada

grup atau agensi
di komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat

B. Pembahasan

Pada bab ini penulis menjelaskan tentang Asuhan Keperawatan pada Tn. I dengan

Kasus Gangguan Sistem Pencernaan : Gastritis di Ruang Asoka RSUD Konawe Selatan
133
dengan menggunakan pengkajian auto anamnesa dan allo anamnesa. Studi kasus ini

dimulai dari tahap pengkajian, penegakan diagnosa keperawatan, intervensi,

implementasi dan evaluasi.

A. Identitas Klien

Nama Mahasiswa : Since

NIM : 144012017000273

Ruangan : Asoka

Tanggal pengkajian : 7/7/2018

Jam : 09.00

Identitas klien

Nama : Tn. I No. Reg :05 19 02

Umur : 52 tahun Tgl. MR :07/06/2018

Jenis kelamin : ♂ Diagnosa :Gastritis

Suku / bangsa :

Tolaki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SD

Alamat : Wundu Watu

Penanggung : BPJS

B. Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluhan utama

Klien mengatakan nyeri abdomen bagian kiri atas

b. Riwayat keluhan utama

134
 Klien mengatakan sudah merasakan nyeri abdomen sejak satu hari yang lalu

sebelum dirawat di RSUD Konawe Selatan, yaitu klien mengatakan nyeri

terjadi saat telat makan dan yang pedis, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan hilang

timbul, pada daerah kiri atas, dengan skala nyeri 5 (sedang), klien

mengatakan tidak paham penyakit apa yang dideritanya saat ini

c. Upaya yang telah dilakukan

Upaya yang dilakukan klien untuk mengurangi rasa nyeri mengurangi

bergerak dan minum air, namun hanya berefek sementara saja.

d. Terapi / operasi yang pernah dilakukan

Klien mengatakan tidak pernah mendapatkan tindakan operasi.

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Tn. I mengatakan tidak pernah dioperasi dan pernah dirawat dirumah

sakit sebelumnya dengan penyakit yang sama. Klien tidak ada riwayat

alergi dan klien memiliki riwayat kebiasaan merokok

135
3. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakn tidak ada riwayat penyakit keturunan, dengan riwayat

genogram sebagai berikut:

? 52 ? ? 52 ?
?

29 25

Gambar 3.1 Bagan Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

X : Meninggal

? : Tidak Diketahui Umur

: Klien

: Tinggal serumah

4. Observasi dan Pemeriksaan Fisika

a. Keadaan umum

Keadaan umum lemah

b. Kesadaran

Tingkat kesadaran composmentis

136
 c. Tanda - tanda vital

TD : 100/70 mmHg

N : 88x/menit
S: 37°C

P : 20x/menit

d. Berat badan : 55 kg tinggi

badan : 157 cm

e. Pemeriksaan body sistem (diteori pemeriksaan fisik)

1) Pernafasan (B1: Breathing)

Hidung terlihat simetris, tidak ada secret atau cairan dan tidak ada polip, fungsi

penciuman baik, serta dapat membedakan bau minyak angin dan parfum. Bentuk dada

simetris, palpasi dada tidak ada massa, suara nafas vesikuler dan tidak terdapat

suara tambahan, perkusi redup.

Klien mengatakan tidak ada keluahan pada pernafasan.

2) Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Tidak ada nyeri tekan ictus cordis teraba jelas tiga jari dibawah putting susu. Perkusi

dada redup. Suara jantung : normal S1 dan S2 tunggal regular.

Klien mengatakan tidak ada keluahan pada jantung.

137
3) Persyarafan (B3: Brain)

Glasgow Coma Scale (GCS) 15 (E : 4, V : 5, M : 6), Klien nampak meringis, kepala

dan wajah simetris, gerakan wajah normal, sklera putih, pupil sama besarnya kiri

dan kanan, kornea bening, bola mata simetris, kelopak mata dapat membuka dan

menutup secara spontan,, fungsi pendegaran normal, fungsi penciuman normal,

fungsi pengecapan normal, fungsi penglihatan normal.

4) Perkemihan-Eliminasi (B4: Bladder) frekuensi minum klien 4-5x/hari, urine warna

kuning bening dengan bau khas amoniak. Klien mengatakan tidak ada gangguan

pada pola eliminasi urine.

5) Pencernaan-Eliminasi (B5: Bowel) tidak terdapat peradangan pada mulut, nyeri pada

abdomen kuadran kiri atas, BAB 1 kali/hari dengan konsistensi lunak, klien

mengatakan kurang nafsu makan, klien mengatakan mual dan muntah.

6) Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone) Pergerakan sendi klien terbatas dengan

kekuatan otot kiri dan kakan 5/5, tonus ototnya baik. Ekstremitas atas tidak ada

nyeri otot, tidak ada nyeri persedian, tidak ada fraktur dan tidak menggunakan

alat bantu. Ekstremitas bawah tidak ada nyeri otot dan persendian, tidak ada

fraktur dan tidak menggunakan alat bantu. Klien mengatakan kesulitan untuk

bergerak karena merasakan nyeri pada abdomen, klien mengatakan nyeri abdomen

saat bergerak. Warna kulit merata sawo matang dan merata

138
 klien nampak pucat, tidak ada ikterik, tidak ada kemerahan dan pigmentasi pada

kulit, akral hangat, turgor kulit cukup kembali dalam waktu ≤ 3detik dan tidak

ada jaringan parut, laserasi, ulserasi, ekimosis dan lepuh, kulit bersih.

7) Sistem endokrin klien tidak menggunakan terapi hormon, tidak ada masalah pada

sitem endokrin.

8) sistem reproduksi tidak ada masalah

9) pemeriksaan mulut, tenggorokan, hidung, dan telinga
10) pemeriksaan mata
11) pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang
A. Endoskopi : akan tampak erosi multi yang sebagian biasanya berdarah dan letaknya
tersebar.
B. Pemeriksaan hispatologi : akan tampak kerusakan mukosa karena erosi tidak pernah
melewati mukosa muskularis.
C. Pemeriksaan radiologi .
d. Pemeriksaan laboratorium
1) Analisa gaster : Untuk mengetahui tingkat sekresi HCL , sekresi HCL menurun
pada klien dengan gastritis kronik
2) Kadar serum vitamin B 12 : Nilai normalnya 200-1000 pg/ml, kadar vitamin B
12 yang rendah merupakan anemia megalostatik.
3) Kadar hemageobin, hematokrit, trombosit, leukosit dan albumin.
4) Gastroscopy, Untuk mengetahui permukaan mukosa (perubahan) mengidentifikasi
area perdarahan dan mengambil jaringan untuk biopsy.

139
5. Pola Aktivitas

a. Makan

Frekuensi makan klien 3x/hari dengan porsi tidak dihabiskan, jenis menu, nasi,

ikan, sayur yang disediakan Rumah Sakit klien tidak ada alergi pada makanan,

klien mengatakan mual setelah makan.

b. Minum

Frekuensi minum klien 5-6 gelas/hari, jenis minuman air putih klien tidak ada

pantangan atau alergi minuman

c. Kebersihan perorangan

Klien mengatakan selama sakit membersihkan badan dengan mengelap basah

saja, sikat gigi satu kali sehari, klien hanya mengganti pakaian dan dibantu

keluarga.

d. Istrahat dan aktivitas

Klien tidur siang selama 1 jam mulai jam 13.00 s/d jam 14.00 dan tidur malam

selama 7 jam : jam 22.00 s/d jam 05.00, klien kadang terbangun

saat merasakan nyeri pada abdomen dan saat berkurang klien melanjutkan

tidurnya. Klien hanya terbaring di tempat tidur. Klien mengatakan di

bantu keluarga saat ke kamar mandi.

140
6. Psikososial

a. Sosial/interaksi

Klien mengatakan mendapat dukunagan penuh dari keluarga, klien

kooperatif saat berinteraksi kepada perawat dan keluarga. Tidak ada

konflik yang terjadi baik berupa konflik peran, nilai dan lainnya.

b. Psikologis

Klien mengatakan tidak paham tentang penyakit penyakitnya saat ini,

klien terilhat bingung dan gelisah serta selalu bertanya tentang kondisinya.

Klien mengatakan tidak mengerti cara pengobatan yang diberikan untuk

penyembuhan penyakitnya dan klien mengatakan berharap bias cepat

sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasanya.

c. Spiritual

Tidak ada masalah dalam beribadah. Klien aktif dalam beribadah

menjalankan kewajibannya.

7. Terapi

Terapi yang diberikan pada Ny. J tanggal 7 juli adalah IVFD RL 24

tetes/menit, injeksi ranitidine 1 ampul/8 jam/IV, injeksi ketorolac 1 ampul/12

jam/IV, donperidon 2 x 1 tablet, vitamin B1 2 x 1 tablet, vitamin B6 2 x 1

tablet.

8. Pola persepsi diri dan konsep diri

141
C.Data Fokus

Nama pasien : Tn. I Nama Mahasiswa : Since

No. RM : 05 19 02 NIM

: 144012017000273

Ruang Rawat : Asoka

Tabel. 3.1 Data Fokus Pengkajian Keperawatan

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
Klien mengatakan nyeri abdomen bagian Keadaan umum lemah
kiri

 Klien nampak meringis

atas

 Palpasi: nyeri pada abdomen

− Klien mengatakan nyeri seperti
kuadran kiri atas
ditusuk- tusuk dan hilang timbul
 Klien nampak gelisah
− Klien mengatakan nyeri terjadi saat

telat makan dan yang pedis

 Klien selalu bertanya tentang

− Klien mengatakan nyeri terjadi kondisinya

pada daerah perut kiri atas  Klien terilhat bingung

− Klien mengatakan tidak paham

 Skala nyeri 5 (sedang)
tentang penyakit penyakitnya saat ini
 TTV : TD : 100/70 mmHg, N
− Klien mengatakan tidak mengerti
: 88x/menit, S : 37ºC, P
cara pengobatan yang diberikan untuk

penyembuhan penyakitnya : 20x/menit

− Klien mengatakan berharap

bisa cepat sembuh dan bisa beraktivitas

142
seperti biasanya

143
D. Daftar Rumusan Masalah
Nama pasien : Tn. I Nama Mahasiswa : Since
No. RM : 05 19 02 Nim :
14401201700027 3
Ruang Rawat : Asoka

Tabel. 3.2 Perumusan Masalah

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Gastriti Nyeri akut
- Klien s
mengatakan
nyeri abdomen
Peradangan mukosa
bagian kiri atas
- Klien
Sekresi asam lambung
mengatakan
nyeri seperti
Iritasi lambung
ditusuk-tususk
dan hilang
timbul
- Klien Sensasi nyeri
mengatakan
nyeri terjadi
saat telat
Nyeri Akut
makan dan
yang pedis
- Klien
mengatakan
nyeri terjadi
pada daerah
perut kiri atas
Do:
- Keadaan umum
lemah
- Klien nampak
meringis Klien
nampak
meringis
- Palpasi: nyeri
pada abdomen
144
 kuadran kiri
atas
- Skala nyeri 5

(sedang)

- TTV

TD :100/70

mmHg

N :88x/menit,

S : 37°C
2. Ds: Gastritis Devisiensi
- Klien

mengatakan Pengetahua
Perubahan status kesehatan
n
tidak paham

tentang Kurang
informasi
penyakit

penyakitnya
Devisiensi Pengetahuan
saat ini

- Klien

mengatakan

tidak mengerti

cara

pengobatan

yang diberikan

untuk

penyembuhan

penyakitnya

- Klien

mengatakan

berharapan bisa

cepat sembuh
145
 dan beraktivitas

seperti biasanya

Do:

- Keadaan
umum lemah

- Klien nampak

gelisah

- Klien selalu

bertanya

tentang

kondisisnya

E. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri, ditandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan nyeri abdomen bagian kiri atas
- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri terjadi saat telat makan dan yang pedis
- Klien mengatakan nyeri terjadi pada daerah perut kiri atas
Do:
- Keadaan umum lemah
- Klien nampak meringis
- Palpasi: nyeri pada abdomen kuadran kiri atas
- Skala nyeri 5 (sedang)
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 88x/menit
S : 37ºC
P : 20x/menit
2. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif
dan kurangnya keinginan untuk mencari informasi, ditandai dengan :
Ds:
- Klien mengatakan tidak paham tentang penyakit penyakitnya saat
ini
- Klien mengatakan tidak mengerti cara pengobatan yang diberikan
untuk penyembuhan penyakitnya
- Klien mengatakan berharap bisa cepat sembuh dan bisa beraktivitas
seperti biasanya

Do:

- Keadaan umum lemah

146
 - Klien nampak gelisah
- Klien selalu bertanya tentang kondisinya
- Klien terilhat bingung

Di kasus hanya terdapat dua diagnosa tetapi kami mendapatkan lima

diagnosa,
3. Defisit nutrisi berhubngan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
ditandai dengan kram/nyeri abdomen dan nafsu makan menurun
DS:
1. Klien mengatakan kurang nafsu makan
DO:
1. Klien terlihat lemah
4. Nausea berhubungan dengan iritasi lambung ditandai dengan mengeluh
mual, merasa ingin muntah, dan tidak berniat makan
DS:
1. Klien mengatakan mual dan muntah
DO:
1. Klien tampak pucat

5. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gelisah ditandai dengan

mengeluh sulit tidur dan mengeluh mual
DS:
1. klien menyatakan kurang tidur
DO:
1. Klien tampak gelisah

F. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. I Nama Mahasiswa :

Since

No. RM : 05 19 02 Nim :
14401201700027 3

Ruang Rawat : Asoka

Tabel. 3.3 Rencana Tindakan Keperawatan

n DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

o
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
HASIL
1 Nyeri akut berhubungan dengan Agen Setelah nyeri seperti suhu

147
 injuri, ditandai dilakukan ruangan,
dengan : Ds : tindakan pencahayaan dan
- Klien mengatakan nyeri ulu hati keperawatan selama kebisingan
3x24 jam diharapkan 22. Ajarkan tentang
- Klien mengatakan nyeri
pain level, pain teknik non farmakologi
seperti ditusuk-tusuk dan hilang
control, comfort 23. Berikan analgetik
timbul
level, dengan kriteria untuk mengurangi nyeri
- Klien mengatakan nyeri terjadi
hasil: 24. Evaluasi keefektifan
pada lambung (kuadran kiri atas)
1. kontrol nyeri
Do :
Keadaan 25. Tingkatkan istirahat
- Keadaan umum lemah
umum 26. Kolaborasikan
- Klien nampak meringis
baik dengan dokter jika
- Skala nyeri 5 (sedang)
ada keluhan dan
2. Mampu
tindakan nyeri tidak
mengontrol
- TTV : TD : 110/70 mmHg, nadi : berhasil
nyeri
84 kali/menit, pernapasan : 20 27.identifikasi
3. Skala nyeri ringan
0 kesesuaian analgesik
kali/menit, suhu : 36,2 C (0-3)
(mis narkotika,
non-narkotika, atau
NSAID ) dengan
tingkat keparahan
nyeri
28. monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik
29. penjelasan mengenai
efek terapi dan efek
samping obat
1 Defisiensi Pengetahuan berhubungan Setelah 15. Berikan penilaian
dengan dilakukan
tindakan tentang tingkat
keperawatan pengetahuan
keterbatasan kognitif dan kurangnya
selama 3x24 pasien tentang
keinginan untuk mencari informasi,
proses
jam diharapkan
ditandai dengan : penyakit yang
Kowlwdge : spesifik
Ds
: disease process, 16. Jelaskan

148
 Kowledge : health patofisiologi dari
− Klien mengatakan tidak paham penyakit dan
tentang Behavior Kriteria
bagaimana hal ini
penyakit penyakitnya saat ini Hasil :
berhubungan

− Klien mengatakan tidak mengerti 4. Pasien dengan anatomi dan

dan
keluarga fisiologi, dengan
cara pengobatan yang diberikan
menyatakan cara yang tepat.
pemahaman
untuk penyembuhan penyakitnya 17. Gambarkan tanda
− Klien mengatakan berharap bias dan gejala yang biasa
tentang penyakit,
muncul
cepat sembuh dan bisa beraktivitas kondisi, prognosis
seperti biasanya dan program
pada penyakit,
Do : pengobatan dengan cara yang
5. Pasien dan keluarga tepat
mampu melaksanakan
- Keadaan umum lemah prosedur yang
dijelaskan secara
benar 18. Gambarkan proses
- Klien nampak gelisah
penyakit, dengan
cara yang tepat
19. Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengna
cara yang tepat

20. Sediakan informasi

pada pasien
tentang kondisi,
dengan cara yang
tepat

21. Hindari harapan

yang kosong

22. Sediakan bagi

keluarga
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang

149
 tepat
23. Diskusikan
perubahan gaya hidup
yang mungkin
1 Defisiensi Pengetahuan berhubungan Setelah dilakukan 15. Berikan penilaian
dengan tindakan
tentang tingkat

keterbatasan kognitif dan kurangnya keperawatan pengetahuan

pasien tentang
keinginan untuk mencari informasi, selama 3x24
proses
ditandai dengan : jam diharapkan penyakit yang

Ds Kowlwdge : spesifik
:
disease process,

− Klien mengatakan tidak paham 16. Jelaskan

Kowledge : health
tentang patofisiologi dari
penyakit penyakitnya saat ini Behavior Kriteria penyakit dan
Hasil : bagaimana hal ini
− Klien mengatakan tidak mengerti berhubungan
4. Pasien
cara pengobatan yang diberikan dan dengan anatomi dan
keluarga
menyatakan fisiologi, dengan
untuk penyembuhan penyakitnya
pemahaman cara yang tepat.
− Klien mengatakan berharap bias
tentang penyakit,
cepat sembuh dan bisa beraktivitas 17. Gambarkan tanda
kondisi, prognosis dan gejala yang biasa
seperti biasanya
muncul
dan program
Do :
pengobatan
pada penyakit,
- Keadaan umum lemah 5. Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan dengan cara yang
prosedur yang tepat
- Klien nampak gelisah dijelaskan secara
benar

- Klien selalu bertanya tentang 18. Gambarkan proses

kondisinya
penyakit, dengan
cara yang tepat
19. Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengna

150
 cara yang tepat

20. Sediakan informasi

pada pasien
tentang kondisi,
dengan cara yang
tepat

21. Hindari harapan

yang kosong

22. Sediakan bagi

keluarga
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
23. Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin yang akan
datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit
24. Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat
25. Sediakan Materi
dan Media
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
26. Berikan
kesempatan untuk
bertanya
151
Gangguan rasa nyaman b/d, gelisah, Setelah dilakukan 1.1 Identifikasi faktor
mengeluh sulit tidur dan mengeluh mual. tindakan keperawatan 1 penyebab mual
x 24 jam diharapkan 1.2 Monitor mual
mual dan muntah 1.3 Ajarkan
berkurang penggunaan teknik
Kriteria hasil: nonfarmakologis
Klien mengatakan untuk mengatasi
terbebas dari mual dan mual
muntah 1.4 Kolaborasi
pemberian
antimetik
1.5 Identifikasi gejala
yang tidak
menyenangkan
yaitu mual
1.6 Berikan posisi
yang nyaman
Ajarkan terapi relaksasi
G. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Nama pasien : Tn.I Nama Mahasiswa : Since

No. RM : 05 19 02 Nim : 14401201700027 3
Ruang Rawat : Asoka
Tabel. 3.4 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

DIAGNOSA HARI, IMPLEMENTASI HARI, EVALUASI (SOAP)

KEPERAWAT TGL TGL
AN DAN DAN
JAM JAM
1 7/7/2018 1. Melakukan 8/7/201 s
pengkajian nyeri 8
secara
09.00 komprehensif Klien mengatakan nyeri
termasuk lokasi, 09.00
karakteristik, mulai berkurang
durasi, frekuensi,
kualitas dan Klien mengatakan nyerinya
faktor presipitasi hilang timbul perlahan
Hasil : berkurang
Skala nyeri 5
(sedang) Sifat
keluhan: Terus
menerus dan
hilang timbul
O:
Lokasi
penyebaran:
152
 pada abdomen Keadaan umum baik
kiri atas
2. Mengobservasi Klien Nampak tenang
reaksi nonverbal
Palpasi nyeri abdomen
dari
ketidaknyamanan Skala nyeri 4 (sedang)
Hasil: TTV : TD : 110/70 mmHg,
Klien Nampak
nadi : 84 kali/menit,
meringis
3. Menggunakan pernapasan : 20 kali/menit,
teknik
0
komunikasi suhu : 37

terapeutik
untuk A: masalah teratasi
sebagian
mengetahui
pengalaman
nyeri pasien
Hasil:
Klien Nampak
meringis
4. Kontrol
lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan
dan kebisingan
Hasil:
Klien di temani 2
orang
keluarganya
5. Mengajarkan
tentang teknik
non farmakologi
Hasil:
Teknik relaksali
nafas dalam
6. Memberikan
analgetik

153
 untuk
mengurangi
nyeri
Hasil:
injeksi
ranitidine 1
ampul/8
jam/IV, injeksi
ketorolac 1
ampul/12
jam/IV
7. Mengevaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
Hasil:
Masih proses
reaksi
mengurangi
nyeri dari obat
yang di
berikan dan
teknik nafas
dalam yang di
ajarkan
8. Tingkatkan
istirahat
Hasil:
Klien
mendengarkan
instruksi yang di
berikan
9. Kolaborasikan
dengan dokter
jika ada keluhan
dan tindakan
nyeri tidak

154
 berhasil
10. Mencari tahu
penyebab nyeri
11. Memantau
kondisi pasien
sebelum dan
sesudah
pemberian
anlgetik
12. Menjelaskan
kepada pasien
efek samping
dan kegunaan
obat analgetik
yang akan
diminum

2 7/7/2018 1. Berikan 8/7/201 S:

penilaian 8
tentang
09.00 tingkat Klien mengatakan mengerti
pengetahuan 09.00
pasien tentang sedikit tentang penyakitnya
proses penyakit
yang spesifik
Hasil:
Klien mengatakan berharap
Klien tidak
paham tentang ingin cepat sembuh dan bisa
penyakitnya
pulang
saat ini
2. Jelaskan O:
patofisiologi
dari penyakit Keadaan umum baik
dan bagaimana
hal ini Klien terlihat tenang

berhubungan
Klien kooperatif dalam
dengan anatomi
dan fisiologi, komunikasi
dengan cara Klien dapat menyebutkan
yang tepat. tentang proses penyakitnya

155
 Hasil: yang telah di berikan
HE tentang
Gastritis pendidikan kesehatan
3. Gambarkan
tanda dan gejala
yang biasa A: masalah teratasi sebagian
muncul pada
penyakit, dengan
cara yang P: intervensi dilanjutkan
gambarkan
proses penyakit,
dengan cara
yang tepat
Hasil :
HE tentang
Gastritis
tepat dan
mudah di
pahami klien

. Gambarkan proses penyakit, yang

telah di
dengan cara yang tepat berikan
Hasil :
pendidikan
HE tentang Gastritis kesehatan
4. Identifikasi kemungkinan
A: masalah
penyebab, dengan cara yang tepat teratasi
Hasil : sebagian

Klien mengatakan saat telat P: intervensi

makan akan merasakan nyeri pada dilanjutkan

abdomen
5. Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
tepat

Hasil : HE tentang Gastritis

7. Melihat kondisi pasien apakah dia

siap untuk menerima informasi
tentang penyakit yang diderita
8. Mempersiapkan materi sebelum

156
 diberikan kepada pasien
Menanyakan kesiapan pasien untuk
6. Hindari harapan yang kosong

Hasil :

Pemberian informasi yang tepat dan

mudah di pahami klien

7. Sediakan bagi keluarga informasi

tentang kemajuan pasien dengan cara

yang tepat Hasil :Menginformasikan

perkembangan klien pada keluarga

8. Diskusikan perubahan gaya hidup

yang mungkin diperlukan untuk

mencegah komplikasi di masa yang

akan datang dan atau proses

pengontrolan penyakit

HE tentang proses penyakit dan

upanya

pencegahan penyakit

9. Rujuk pasien pada grup atau

agensi di komunitas lokal, dengan

cara yang tepat

1. 8/7/201 1. Melakukan pengkajian nyeri 9/7/2018 S:
8 secara

09.00 Klien
09.00 komprehensif termasuk lokasi,
mengatakan
karakteristik, durasi, frekuensi,
tidak
kualitas dan faktor presipitasi
merasakan
hasil :
nyeri lagi
Skala nyeri 5 (sedang), Sifat keluhan
O:
: Terus menerus dan hilang
157
 timbul, Lokasi penyebaran : pada
abdomen kiri atas Keadaan
2. Mengobservasi reaksi nonverbal umum baik
dari ketidaknyamanan
Hasil :
Klien
Klien mulai dapat mengontrol
Nampak
ekspresi saat merasakan nyeri
tenang
3. Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi
TTV : TD :
Hasil :
110/70

Klien mendemonstrasikan mmHg,

teknik relaksali nafas dalam nadi :

4. Memberikan analgetik 80

untuk mengurangi nyeri kali/menit,

pernapasan :
Hasil :
20
injeksi ranitidine 1 ampul/8
jam/IV, kali/menit,

injeksi ketorolac 1 ampul/12 jam/IV

0
suhu 36,5 C

A: masalah

teratasi

sebagian

P: intervensi
di
pertahankan
2. 8/7/201 1. Berikan penilaian tentang 9/7/2018 S:
8
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang 09.00
09.00 Klien
spesifik
mengatakan
Hasil :
sudah
paham dan
Klien mengerti dan paham mengerti
tentang penyakit serta kondisinya tentang

158
 saat ini penyakitny
a
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit

dan bagaimana hal ini berhubungan

O:
dengan anatomi dan fisiologi,

dengan cara yang tepat.

Keadaan
Hasil : umum baik
HE Gastritis Klien
Nampak
tenang Tidak
3. Gambarkan tanda dan gejala yang
gelisah
biasa muncul pada penyakit,

dengan cara yang tepat A:

Hasil :
Masalah
teratasi

HE Gastritis

4. Gambarkan proses penyakit, P:

dengan cara yang tepat
Intervensi di
Hasil :
pertahankan

HE Gastritis

5. Identifikasi kemungkinan penyebab,

dengan cara yang tepat

Hasil :

Saat telat makan klien akan

merasakan nyeri pada abdomen
6. Sediakan informasi pada pasien

tentang kondisi, dengan cara yang

tepat

Hasil :
159
 HE

7. Hindari harapan yang kosong

Hasil :

Pemberian informasi yang tepat

dan mudah di pahami klien

8. Sediakan bagi keluarga

informasi tentang kemajuan pasien

dengan cara yang tepat Hasil :

Menginformasikan perkembangan
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
Hasil :
HE tentang proses penyakit dan
upanya pencegahan penyakit
10. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
3. (Manajemen Gangguan Makanan) S : Klien
1. Memantau asupan nutrisi yang mengatak
masuk dan keluar an telah
2. Menganjurkan pasien untuk mampu
membuat catatan harian tentang mencerna
perasaan dan situasi pemicu makanan
pengeluaran makanan O : Klien
terlihat
(Manajemen Nutrisi)
nafsu

3. Mengatur jadwal pemberian waktu makan

makan kepada pasien menigkat

160
 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi dan pola
untuk menentukan jumlah kalori dan makan
jenis nutrien yang dibutuhkan teratur
A : masalah
(Pemantauan Nutrisi) teratasi
5. Menaanyakan kepada pasien P : hentikan
makanan apa yang disukai selama interven
sakit si
Mengukur frekuensi mual dan
muntah yang di alami pasien saat
sakit dalam waktu 1x 24 jam
6. Mencatat semua hasil pengkajian
terhadap pasien
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur
dari pengkajian
8. Memberitahu kepada pasien hasil
dari pengkajian

(Manajemen Mual)
1. Mengumpulkan data pasien S : klien
mengenai faktor mual yang dialami mengata
2. Memantau pasien berapa kali kan
mengalami mual selama 1 x 24 jam sudah
3. Menganjurkan pasien menghirup tidak
aroma terapi ada
Bekerjasama sama dengan tenaga perasaa
medis terutama apoteker untuk n mual
pemberian obat antiemetic dan saat
ini
merasa
nyaman
O: keadaan
klien
terlihat
membai
k dan
161
 tidak
ada
tanda-
tanda
mual
A : masalah
teratasi
P :: hentikan
intervensi

(Perawatan Kenyamanan)
4. Melakukan pendekatan kepada
pasien untuk memantau faktor apa
yang dapat menggangu rasa nyaman
pasien
5. Mengarahkan pasien dengan posisi
yang menurutnya nyamano
6. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis (mis. Pernapasan
dalam) untuk membuat pasien terasa
lebih rileks
(Terapi Relaksasi)
1. Lakukan pemeriksaan suhu, S : klien
tekanan darah, nadi sebelum dan mengata
sesudah terapi relaksasi kan saat
2. Berikan kondisi lingkungan yang tidur
menurut pasien itu nyaman sudah
3. Berikan terapi relaksasi sebagai tidak
strategi nonfarmakalogis gelisah
4. Menjelaskan tujuan dan manfaat dan
batasan relaksasi kepada pasien perasaa
5. Mengajarkan terapi relaksasi agar nnya
pasien lebih mandiri sudah
162
 nyaman
O: kondisi
klien
terlihat
nyaman
dalam
keadaan
tidur
A : masalah
teratasi
P : hentikan
interven

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Gastritis atau lebih dikenal sebagai magh berasal dari bahasa yunani yaitu
gastro, yang berarti perut atau lambung dan it is yang berarti inflamasi atau
peradangan. Gastritis bukan merupakan penyakit tunggal tetapi terbentuk dari
beberapa kondisi yang mengakibatkan peradangan pada lambung. Biasanya,
peradangan tersebutmerupakan akibat dari infeksi oleh bakteri yang sama dengan
bakteri yang dapat mengakibatkan luka iritasi di lambung yaitu helicobacter
pylori.

163
 Gastritis biasanya terjadi ketika mekanisme pelindung ini kelelahan dan
mengakibatkan rusak dan meradangnya dinding lambung.
Gastritis yang terjadi tiba-tiba (akut) biasanya mempunyai gejala mual dan sakit
pada perut bagian atas, sedangkan gastritis kronis yang berkembang secara
bertahap biasanya mempunyai gejala seperti sakit yang ringan pada perut bagian
atas dan terasa penuh atau kehilanghan selera makan. Bagi sebagian orang, gastritis
kronis tidak menyebabkan apapun.
Pada gastritis akut zat iritasi yang masuk ke dalam lambung akan mengiritasi
mukosa lambung. Sedangkan pada gastritis kronis disebabkan oleh bakteri gram
negative helicobacter pylori. Bakteri patogen ini (helicobacter pylori) menginfeksi
tubuh seseorang melalui oral, dan paling sering ditularkan dari ibu ke bayi tanpa
ada penampakan gejala (asimptomatik).

B. Kritik dan saran

Guna penyempurnaan makalah ini, kami sangat mengharapkan kritik dan saran dari
dosen pembimbing beserta teman-teman kelompok lain.

Daftar Pustaka

Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Geissler, A. C. (2000). rencana asuhan keperawatan edisi
3. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Hadi, S. (1999). Gastroentorologi. Bandung: Alumni.

Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & snyder, s. j. (2010). buku ajar fundamental keperawatan edisi 7
vol 2. jakarta: Buku kedokteran EGC.

pearce, E. C. (2018). Anatomi Dan Fisiologi untuk paramedis. jakarta: Prima Grafika.

potter, p. A., & Perry , A. G. (2005). buku ajar fundamental keperawtan edisi 4 vol 1. jakarta:
BUKU kedokteran EGC.

potter, p. A., & perry, A. G. (2005). Buku ajar fundamental keperawatan edisi 4 vol 2. jakarta:
buku kedokteran EGC.
164
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat
PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus
Pusat PPNI.

R, A. R., & Adwan , G. M. (2013). Penyakit Penyakit Hati, Lambung, Usus dan Ambeien.
Yogyakarta: Nuha Medika.

Sloane, E. (1995). Anatomi Dan Fisiologi untuk pemula. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Sukarmin. (2011). Keperawatan pada sistem pencernaan. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.

Syamsudin. (2013). Farmakoterapi gangguan saluran pencernaan. jakarta: Buku Kedokteran

EGC.

Yuliarti, N. (2009). Maag-Kenali, Hindari, dan Obati. Yogyakarta: Andi Offset.

165