ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Inisial Klien : Diagnosa : RR :

Umur : No. RM : BB :

Alamat : Tgl/Jam : TB :

TINDAKAN NAMA
PENGKAJIAN DP. KEPERAWATAN JAM EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN JELAS
Keluhan utama :

SISTEM PERNAPASAN
AIRWAY
Jalan napas ( ) Aktual
( ) Bersih ( ) Resiko
( ) Sumbatan, berupa:
( ) Sputum ( ) Lendir ( ) Bersihan jalan napas MANDIRI
( ) Darah tidak efektif b.d: ( ) Memonitor fungsi
 Peningkatan produksi pernafasan, frekuensi,
BREATHING sputum irama, kedalaman,
Sesak: bunyi dan penggunaan
( ) ya, dengan ( ) Pola napas tidak efektif otot-otot tambahan
( ) Aktivitas b.d: ( ) Mengatur posisi semi
( ) Tanpa aktivitas  Menurunnya ekspansi fowler
( ) Tidak paru ( ) Mengajarkan napas
Menggunakan otot tambahan:  Depresi pusat dalam dan batuk efektif
( ) ya , ( ) tidak pernapasan ( ) Memonitor haluaran
Frek : ...... x/menit pasien
Irama : ( ) Gangguan pertukaran gas ( ) Melakukan suction
( ) Teratur b.d: ( ) Tindakan lainnya :
( ) Tidak teratur  Menurunnya suplai .............................
Kedalaman : O2/hipoventilasi. .............................
( ) Dalam, ( ) Dangkal .............................
Sputum : ( ) Terjadinya aspirasi b.d:
( ) Putih, ( ) Kuning  Penurunan kesadaran KOLABORASI
Konsistensi :  Tidak ada reflek batuk ( ) Terapi OS .... l/min
( ) Kental, ( ) Encer ( ) Cek BGA
Terdapat darah : ( ) dx. Keperawatan ( ) Lakukan rotgen thorax
( ) ya, ( ) tidak lainnya ................................. ( ) Tindakan lainnya :
Napas Berbunyi : ........... .............................
( ) ya, ( ) tidak ............................................ .............................
Analisa BGA : ........................................... .............................
Ph ....
PCO2 .... mmHg
PO2 .... mmHg
HCO .....mEq/L
BE ... SaO2 ..... %
( ) lainnya ....

SISTEM ( ) Aktual MANDIRI

KARDIOVASKULER ( ) Resiko ( ) Memonitor vital sign
SIRKULASI PERIFER ( ) Monitor sirkulasi
perifer
Nadi : ................. x/menit
( ) Tidak teratur
( ) Lemah, ( ) Kuat
TD : ........... mmHg
Distensi vena jugularis:
Kiri ( ) ya, ( ) tidak
Kanan ( ) ya, ( ) tidak
Akral :
( ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit :
( ) Pucat
( ) Kemerahan
( ) Sianosis
Capiliary Refill :
( ) < 3 detik
( ) > 3 detik
( ) tidak
( ) ya, pada ( ) muka
( ) tungkai atas, ( ) tungkai
bawah, ( ) seluruh tubuh
sekolasi jantung
SIRKULASI JANTUNG
Jantung :
( ) Teratur, ( ) tidak
Bunyi :
( ) BJ1, ( ) BJ2, ( ) Mur-mur,
( ) Gallop, ( ) Lemah
( ) Gg perfusi jaringan ( ) Membatasi aktivitas
perifer b.d: ( ) Memonitor intake-
 Menurunnya aliran output cairan
darah karena ( ) Memonitor adanya
vasokontriksi nyeri dada
( ) Mengajarkan teknik
distraksi dan relaksasi
( ) Tindakan lainnya :
..............................
( ) Penurunan curah jantung ...............................
b.d: ...............................
 Meningkatnya beban
kerja jantung
 Gg kontraktilitas KOLABORASI
( ) Terapi O2 ... l/min
( ) Cek BGA
( ) Lakukan ECG 12 lead
( ) Tindakan lainnya:
................................
...............................
...............................
( ) Nyeri dada b.d:
 Menurunnya aliran
darah miocard
 Konsumsi O2
meningkat
Keluhan :  Iskemia jaringan
( ) Lelah, ( ) Berdebar-debar, karena sumbatan ar.
( ) Kesemutan, ( ) Coronaria
Keringat dingin, ( )
Gemtaran
Nyeri dada :
( ) ya, timbul : ( ) Saat
aktivitas, ( ) Tanpa
aktivitas, ( ) Tidak, ( )
Menetap, ( ) Hilang timbul

Karakteristik : ( ) dx. Keperawatan lainnya

( ) Seperti ditusuk-tusuk ..........................................
( ) Menyebar ..........................................
( ) Seperti terbakar .........................................
( ) Seperti tertimpa benda
berat
( ) Lainnya .......................
......................................

SISTEM HEMATOLOGI ( ) Aktual MANDIRI

( ) Resiko ( ) Memonitoring vital
Hb ....... gr% sign
HT ....... fol% ( ) Terjadinya perdarahan ( ) Memonitor LOC
SDM ...... jt/ul b.d: ( ) Memonitor adanya
SDP ........ rh/ul  Trombositopenia perdarahan
PLT ........ rb/ul ( ) Berkurangnya cairan ( ) Membantu AKS
Mengeluh kesakitan : tubuh b.d: ( ) Menyarankan untuk
( ) ya, ( ) tidak  Insufisiensi transpor bedrest
Perdarahan : O2 sekunder, anemia ( ) Tindakan lainnya:
( ) Gusi mudah berdarah  Kelemahan ..................................
( ) Mimisan ( ) dx. Keperawatan lainnya ..................................
( ) ptchi ........................................... ...................................
( ) echimosis ...........................................
( ) Terus menerus ..........................................
( ) Lemah
( ) Pucat

SISTEM SARAF PUSAT ( ) Aktual

( ) Resiko
LOC :
( ) CM ( ) Gangguan perfusi
( ) Apatis jaringan cerebral b.d:
( ) Somnolent  Gangguan aliran darah
( ) Sopor cerebral
( ) Soporocoma  Edema otak
( ) Coma
PUPIL:
( ) Isokor
( ) Miosis
( ) Unisokor
( ) Medriasis
Reaksi terhadap cahaya :
Kanan : ( ) Positif, ( ) Negatif
Kiri : ( ) Positif, ( ) Negatif
GCS :
E= ....., M= ......, V= .....
Jumlah = .......
Terjadi : ( ) Cidera fisik b.d:
( ) Kejang  Kejang
( ) Pelo  Kelemahan
( ) Kelumpuhan dibagian ( )  Vertigo
kanan, ( ) kiri  Ataksia
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disarteharia
Nilai kekuatan otot :
Refleks : ( ) fisiologis, ( ) ( ) d.x Keperawatan lainnya
patologis ( ) lainnya ......... ...........................................
............................................

ELIMINASI DAN ( ) Aktual

CAIRAN ( ) Resiko

Suhu tubuh : ...... ºC

Keringat banyak : ( ) ya, ( )
tidak
Muntah : ( ) ya, ( ) tidak
BAK : ...... x/hari, saat
ini ....... x/hari
( ) Terkontrol
( ) Tidak terkontrol
( ) Sedikit
( ) Sedang
( ) gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit b.d :
 Output berlebihan
 Intake inadekuat
( ) Perubahan eliminasi
urine/retensi /inkontinensia
b.d:
 Sumbatan saluran
( ) Banyak kencing
WARNA :  Gangguan persarafan
( ) Kuning jernih
( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah
( ) Bening ( ) dx. Keperawatan lainnya
Kadar ureum : ............mg/dl ..........................................
Kadar keratin : ............. mg/dl ..........................................
Keluhan sakit waktu BAK: .........................................
( ) ya, ( )tidak
Distensi VU : ( ) ya, ( ) tidak
Keluhan sakit pinggang : ( )
ya, ( ) tidak
BAB : ..... x/hari, saat ini .....
x/hr
Konsistensi :
( ) Padat
( ) Lunak
( ) Encer
( ) Cair
Warna :
( ) Kuning, ( ) Hitam, ( )
Merah, ( ) Dempul/pucat, ( )
berdarah, ( ) berlendir

Perut :
( ) Supel, ( )Lembek, ( )
kembung, ( ) Asites
Bising usus : .............. x/min
Turgor kulit : ( ) baik, ( )
sedang, ( ) buruk

Mukosa:
( ) basah, ( ) kering, ( )
lainnya............

PENCERNAAN ( ) Aktual
Tonus otot : ( ) baik, ( ) ( ) Resiko
sedang, ( ) buruk
Lidah kotor : ( ) ya, ( ) tidak ( ) gangguan nutrisi b.d :
Nyeri ulu hati : ( ) ya, ( )  Hipermetabolisme
tidak  Intake inadekuat
Nyeri perut kanan bawah/ ( ) Nyeri akut/kronis b.d :
atas : v ya, ( ) tidak  Infeksi
Mual : ( ) ya, ( ) tidak  Luka
Muntah : ( ) ya, ( ) tidak, ( ) dx. Keperawatan lainnya
lainnya............ ..........................................
.........................................

MUSKULOSKELETAL/ ( ) Kerusakan integritas

INTEGUMEN kulit/ terjadinya infeksi b.d:
Luka
Tugor kulit : ( ) baik/elastik,
( ) buruk
Keadaan kulit : ( ) baik,
terdapat luka : ( ) ya, ukuran
luka : .... x ..... cm ( ) Nyeri b.d :
( ) tidak, ( ) bercak-bercak  Trauma jaringan
merah, ( ) petcchi, ( ) gatal-
gatal, ( ) sakit, ( ) dekubitus, ( ) Gangguan mobilisasi b.d:
( ) memar, ( ) insisi operasi  Kerusakan
neuromuskuler
Kelakuan pada persendian  Fraktur
ekstremitas : ( ) ya, ( ) tidak  Luka
Kesulitan dalam pergerakan :
( ) ya, ( ) tidak ( ) PK : syok b.d:
Fraktur/dislokasi : ( ) ya, ( )  Perdarahan
tidak ( ) jumlah .........  Nyeri
Nyeri : ( ) ya, ( ) tidak ( )
lokasi ................... ( )
( ) dx. Keperawatan
lainnya.................
lainnya .................................
.......
........................................

CATATAN