ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE PADA NY ”F”

UMUR 23 TAHUN UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU 6 HARI

DENGAN PARTUS SPONTAN LBK DENGAN
DI RSUD UNDATA PALU
TANGGAL 21 JULI 2021

OLEH :

DINI HARDIANTI

201902008

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

STIKES WIDYA NUSANTARA PALU
 TAHUN 2021
ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE PADA NY ”F”
UMUR 23 TAHUN UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU 6 HARI
DENGAN PARTUS SPONTAN LBK DENGAN
DI RSUD UNDATA PALU
TANGGAL 21 JULI 2021

No. Register : 01037325

Tgl. Masuk : 21/7/2021 Jam 20:00 WITA
Tgl. Pengkajian : 21/7/2021 Jam 20:05 WITA
Tgl partus : 21/7/2021 Jam 20:50 WITA

A. LANGKAH 1 IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Identitas Istri / Suami
a. Nama : Ny “F“ Nama : Tn “A”

b. Umur : 23 Tahun Umur : 24 Tahum

c. Suku : Kaili Suku : Kaili

d. Agama : Islam Agama : Islam

e. Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

f. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh

g. Kawin : + 5 tahun Kawin : + 5 tahun

h. Alamat : Taipa Watuoge Alamat : Taipa Watuoge

2. Data Biologis / Fisiologi

a. Keluhan utama : Ibu mengatakan nyeri pada daerah perut tembus
belakang disertai pelepasan lendir dan darah.
b. Riwayat keluhan utama :
 1) Mulai di rasakan sejak tanggal 21 Juli 2021 dan pelepasan lendir
dengan darah dari jalan lahir pada jam 18:00 WITA.
2) Sifat keluhan hilang timbul
3) Usaha klien mengatasi keluhan adalah dengan memijat daerah
pinggang
3. Riwayat kesehatan lalu
a. Ibu tidak pernah menderita suatu penyakit
b. Tidak ada riwayat alergi makanan / minuman dan obat-obatan
c. Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan, alkohol, dan rokok.
d. Ibu tidak pernah di operasi
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga dan penyakit keturunan
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Haid
1) Menarche umur : 13 tahun
2) Siklus Haid : 28-30 Hari
3) Lamanya Haid : 6 Hari
4) Dismenorhoe : Tidak Ada
5) Teratur / tidak teratur : Teratur

b. Riwayat kehamilan Lalu

No Tanggal Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas
. Partus Partus Hamil Partus

1. 8/8/2017 Puskesmas 38 Spontan Bidan Tidak 2800/49/Laki- Sehat/

Poso Minggu Ada Laki/Sehat lancar

2. 17/10/201 PKM 39 Spontan Bidan Tidak 3300/48/Laki- Sehat /

9 Tawaeli Minggu Ada Laki/Sehat Lancar
3. HAMIL SEKARANG

c. Riwayat Ginekologi
Tidak ada riwayat infeksi organ Reproduksi
d. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Ibu mengatakan ini kehamilan yang Ketiga dan tidak pernah
keguguran
2) HPHT : 32/10/2020
3) HTP : 30/7/2021
4) TT yang didapat selama hamil :
TT 1 : 3/4/2021
TT II : 3/5/2021
6) Ibu mengatakan pergerakan janinnya mulai dirasakan sejak umur
kehamilan 4 bulan yaitu bulan April sampai sekarang.
7) ANC : 3X selama hamil di Posyandu
e. Riwayat KB
Pernah KB: Ya
Jenis KB : Suntik KB 3 Bulan
6. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Pola Nutrisi
Ibu makan hanya ± 3 sendok dan minum sedikit-sedikit
b. Pola Eliminasi
BAB belum pernah dan BAK + 5x
c. Kebutuhan personal Hygiene
Selama inpartu belum pernah mandi
d. Kebutuhan Tidur / Istirahat
Selama inpartu tidur malam ibu terganggu karena sering merasa sakit.
7. Data sosial, ekonomi, psikologi dan spiritual
a. Menikah 1x dengan suami sekarang
 b. Ibu, suami dan keluarga senang dengan kehamilannya sekarang
c. Pengambilan keputusan adalah suami
d. Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga sendiri
e. Ibu hanya tinggal bersama suami
f. Keputusan diambil dengan jalan musyawarah
g. Ibu merasa cemas dengan keadaannya
h. Ibu berharap anaknya segera lahir dengan selamat
i. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya sekarang
j. Ibu memasrahkan diri pada Tuhan YME
k. Ibu dan keluarga berdoa agar ibu dan bayinya lahir dengan selamat
8. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
1) Keadaan emosi stabil
2) Ibu nampak cemas dengan keadaannya dan janinnya
3) Kesadaran : komposmentis
4) TB : 155 cm, BB : 50 kg
5) TTV : TD : 117/73 MmHg N : 80 x/ menit
S : 37OC P : 24 x / menit
6) Keadaan kepala dan rambut
Kulit kepala bersih, tidak berketombe dan tidak mudah rontok.
7) Wajah
Tidak ada oedema dan kloasma pada wajah
8) Mata
Konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus
9) Hidung
Tidak ditemukan adanya polip, secret dan peradangan
10) Telinga
Tidak ada serumen dan tidak ada peradangan
11) Gigi dan mulut
 Gigi tampak bersih, tidak ada caries dan bibir tampak lembab
12) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran vena jugularis
dan pembesaran kelenjar limfe
13) Dada
Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, keadaan
areola hiperpigmentasi, kolostrum ada pada saat di pencet dan tidak
ada benjolan / massa
14) Abdomen
Tampak striae livide dan perut tegang
a) Palpasi
(1) Leopold I : TFU 26 Cm
(2) leopold II : Pu-Ka
(3) Leopold III : Pres.kep
(4) Leopold IV : Divergen
(5) Kontraksi uterus baik : 5 x dalam 10 menit durasi >40
detik
(6) Tidak ada nyeri tekan
(7) TBJ : 2325 Gram

b) Auskultasi
DJJ terdengar jelas, kuat pada perut bagian kanan ibu dengan
frekuensi : 138x / menit
15) Genetalia
Tidak ada varices dan oedema, nampak pengeluaran lendir dan
darah
VT Tanggal 21 Juli 2021 jam 20:08 WITA
(a) Vulva vagina : Tidak ada kelainan
(b) Portio : Lunak dan Tipis
 (c) Pembukaan : 6 cm
(d) Ketuban : (+)
(e) Presentase : Kepala UUK kiri depan
(f) Moulage : Tidak ada
(g) Penumbungan : Tidak ada
(h) Penurunan : H II
(i) Kesan panggul: Normal
(j) Pelepasan : Lendir dan darah
16) Tungkai
Tidak varises, tidak ada oedema dan refleks patella +

B. LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GIIIPIIA0, umur 21 tahun UK 38 minggu 6 hari, inpartu kala I, fase
aktif, keadaan ibu dan janin baik.
1. GIIIPIIA0
Ds : Ibu mengatakan hamil Ketiga
HPHT : tanggal 23/10/2021
Do : Tampak striae lividae
Tonus otot perut tegang
TP : Tanggal 30/7/2021
Analisa dan Interpretasi Data
Dari HPHT tanggal 23/10/2021 sampai tanggal pengkajian ditentukan masa
gestasi 38 minggu 6 hari.
2. Inpartu kala I fase aktif
Ds : Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir
dan darah.
Do : Pada pemeriksaan dalam jam 20:08
- Pembukaan serviks 6 cm
- Pelepasan lendir dan darah
 Analisa dan Interpretasi Data
- Salah satu tanda-tanda inpartu adalah sakit perut tembus kebelakang, di
sertai pelepasan lendir dan darah. Pelepasan lendir dan darah berasal dari
kanalis servikalis karena pecahnya pembuluh darah pada saat kepala janin
bergerak dan serviks membuka sedangkan nyeri di rasakan karena
peregangan otot-otot waktu kontraksi. Kontraksi disebabkan oleh
penurunan kadar progesteron pada ibu yang mempengaruhi pengeluaran
dan peningkatan hormon oxitocin. Pada pemeriksaan dalam pembukaan 4
cm yang merupakan fase aktif kala I di mana fase ini mulai dari
pembukaan 4 – 10 cm.
- Selama kala pembukaan nyeri disebabkan oleh peristiwa yaitu : nyeri saraf
simpatik dari fleksus frankenhauser dari nervus hypogastrik inferior dan
serabut saraf torakal 10-12, nyeri karena peregangan mulut dan leher yang
dihantarkan oleh saraf simpatik dari fleksus frankenhauser.
3. Keadaan ibu dan janinya baik
Ds : - Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat
Do : - TTV TD : 117/73 mmHg N : 80 x/menit
P : 24 x/menit S : 37OC
- Keadaan umum ibu baik
- Teraba gerakan janin pada saat palpasi
- DJJ terdengar jelas dan kuat pada perut bagian kanan 138 x/ menit
Analisa dan Interpretasi Data
- Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital dalam batas normal, hal ini
menunjukkan keadaan ibu baik(sehat)
- Dari pernyataan ibu yang mengatakan janinnya bergerak kuat dan pada
saat palpasi teraba gerakan janin dan DJJ terdengar jelas dan kuat yang
menandakan janin dalam keadaan baik.

C. LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

 Tidak ada data yang mendukung
D. LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk pelunya tindakan segera atau kolaborasi
E. LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Tujuan :
1. Kala I berlangsung normal
2. Kondisi ibu baik dan janin baik
Kriteria :
1. Kala I berlangsung normal dan berakhir pada jam 20:40 WITA partograf tidak
melewati garis waspada
2. His adekuat 5x dalam 10 menit durasi >40 detik
3. Djj 138 x/ menit
4. TTV dalam batas normal
TD : 117/73mmHg N : 80 x/ menit
P : 24 x/ menit S : 37OC

Intervensi tanggal 21/7/2021 jam 20:05 wita

1. Observasi TTV
Rasional : Untuk memantau keadaan ibu
2. Anjurkan ibu untuk berkemih bila ada rangsangan untuk berkemih
Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat memberi rasa tidak nyaman pada
ibu dan memperlambat turunnya bagian terendah janin yang menyebabkan
partus macet.
3. Lakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam
Rasional : Merupakan tindakan untuk memantau kemajuan persalinan dan
tindakan yang akan di lanjutkan selanjutnya
4. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan dan menyenangkan
Rasional : Dapat meningkatkan oksigenasi O2 ke janin dan membantu
penurunan kepala
 5. Ajarkan tekhnik relaksasi bila ada his
Rasional : Merupakan salah satu cara untuk mengurangi rasa sakit dengan
memberikan suplay O2 yang cukup kejaringan
6. Beri intake makanan dan minuman saat tak ada his
Rasional : Intake yang adekuat dapat membantu memberi tenaga pada ibu.
7. Observasi DJJ tiap 30 menit
Rasional : Dengan mengobservasi DJJ untuk menentukan keadaan janin baik
atau tidak.
8. Observasi His tiap 30 menit selama 10 menit
Rasional : Dengan mengobservasi his maka kita dapat mengetahui
perkembangan atau kemajuan kontraksi uterus sehingga kita dapat melakukan
tindakan selanjutnya.
9. Beri support dan motivasi pada ibu
Rasional : Agar ibu dapat bersemangat dan optimis dalam menghadapi
persalinannya
10. Observasi sesuai partograf
Rasional : Memantau kemajuan persalinan

F. LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Implementasi tanggal 21/7/2021
1. Jam 20:05 Mengobservasi tanda-tanda vital :
TD : 117/73 Mmhg
N : 80 x/menit
P : 24 x/menit
S : 37 OC
2. Jam 20:08 Menganjurkan ibu untuk berkemih bila ada rangsangan untuk
berkemih .
3. Jam 20:08 Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam
Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
 Portio : Lunak dan Tipis
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Maulage : Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Penurunan : HII
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah
4. Jam 20:09 Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan,
posisi miring kiri atau kanan.
5. Jam 20:09 Mengajarkan ibu tehnik relaksasi bila ada his yaitu dengan
menarik nafas panjang dan menghembuskan secara perlahan-lahan.
6. Jam 20:09 Memberi ibu makanan dan minuman saat tidak ada his.
7. Mengobservasi DJJ tiap 30 menit :
Jam 20:09 DJJ : 138 x/menit
Jam 20:39 DJJ : 138 x/menit
8. Mengobservasi his tiap 30 menit selama 10 menit.
Jam 20:09 5x dalam 10 menit durasi >40 detik
Jam 20:39 5x dalam 10 menit durasi >40 detik
9. Jam 20:10 Memberi support dan motivasi pada ibu supaya tetap bersemangat
melahirkan bayinya secepat mungkin.
10. Jam 20: 10 Mengobservasi sesuai partograf
G. LANGKAH VII. EVALUASI
Evaluasi tanggal 21/7/2021 Jam 20:10 WITA
1. TTV dalam batas normal.
2. Ibu sudah kencing
3. Pemeriksaan dalam jam 20:08 WITA
4. Ibu miring ke kiri dan ke kanan.
5. Ibu mengerti dan mau melakukan tekhnik relaksasi.
6. Ibu makan + 3 sendok dan minum sedikit-sedikit.
7. DJJ dalam batas normal dengan frekuensi 138x/ menit
8. Kontraksi uterus baik : 5x dalam 10 menit durasi >40 detik
9. Ibu bersemangat untuk melahirkan bayinya
10. Partograf terlampir
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA I FASE AKTIF
(SOAP)

Kala I
Tanggal 21/7/2021 Jam 20:00 WITA
Subjektif (S)
1. Ibu mengatakan ini kehamilan ketiga
2. Ibu mengatakan umur kehamilannya + 9 bulan.
3. HPHT tanggal 23/10/2021
4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan terutama pada bagian kanan perut
ibu.
5. TT yang di dapat selama hamil :
TT I : 3/4/2021
TT II : 3/5/2021
6. ANC : 3x selama hamil
7. Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah.
Obyektif (O)
1. Tonus otot perut tegang
2. Tampak linea nigra
3. Jarak fundus simphysis fundus 29 cm (Mc. Donald)
4. Palpasi : Leopold I : TFU 26 cm
Leopold II : Pu-Ka
Leopold III : Pres.Kep
Leopold IV : Divergen
5. Penurunan kepala 3/5
6. DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 138 x/menit.
7. Kontraksi uterus 5 x dalam 10 menit durasi >40 detik.
8. TTV : TD : 117/73 mmHg
N : 80 x/ menit
S : 37 OC
P : 24 x / menit
9. Konjungtiva merah muda, dan sclera mata putih
10. Tidak ada oedema pada wajah
11. Tidak ada oedema pada tungkai
12. Pelepasan lendir dan darah
13. Pemeriksaan dalam
a. VT I jam 20:08 WITA
1) Portio : Tipis
2) Pembukaan : 6 cm
3) Ketuban : (+)
4) Presentase : Kepala
5) Maulage : Tidak ada
6) Penumbungan : Tidak ada
7) Penurunan : Hodge II
8) Kesan panggul : Normal
9) Pelepasan : Lendir dan darah.
b. VT II jam 20:40 WITA
Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tipis
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Maulage : Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Penurunana : HIv
Kesan panggul : Normal
 Pelepasan : Lendir dan darah
Assesment (A)
Ny. F GIIIPIIA0, umur 23 tahun UK 38 minggu 6 hari, inpartu kala I, fase aktif,
keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 21/7/2021
1. Jam 20:05 Mengobservasi tanda-tanda vital
Evaluasi : TTV dalam batas normal :
TD : 117/73mmHg
N : 80 x/ menit
P : 24 x/ menit
S : 37oC
2. Jam 20:08 Menganjurkan ibu untuk berkemih bila ada rangsangan untuk
berkemih.
Evaluasi : Ibu sudah kencing
3. Jam 20:08 Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam
Evaluasi : VT I jam 20:03 : 6 cm
4. Jam 20:09 Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan.
Evaluasi : Ibu miring ke kiri dan ke kanan.
5. Jam 20:09 Mengajarkan ibu tehknik relaksasi bila ada his yaitu dengan menarik
nafas panjang dan menghembuskan secara perlahan-lahan.
Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melakukan tekhnik relaksasi.
6. Jam 20:09 Memberi ibu makanan dan minuman saat tidak ada his.
Evaluasi : Ibu makan + 3 sendok dan minum sedikit-sedikit.
7. Mengobservasi his tiap 30 menit selama 10 menit.
Evaluasi : Jam 20.09 : His 5x/ 10 menit, durasi >40 detik
Jam 20.30 : His 5x/ 10 menit, durasi >40 detik
8. Jam 20:09 Mengobservasi his tiap 30 menit selama 10 menit.
Jam 20:09 : 5x dalam 10 menit durasi >40 detik
 Jam 20:39 : 5x dalam 10 menit durasi >40 detik
9. Jam 20:10 Memberi support dan motivasi pada ibu supaya tetap bersemangat
melahirkan bayinya secepat mungkin.
Evaluasi : Ibu bersemangat untuk melahirkan bayinya
10. Jam 20:10 Mengobservasi sesuai partograf
Evaluasi : Partograf terlampir
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA II
(SOAP)

Kala II
Tanggal 21/7/2021 Jam 20:40 WITA
Subjektif (S)
1. Ibu mengatakan sakitnya semakin bertambah
2. Ibu merasa adanya dorongan kuat untuk meneran
3. Ibu merasa ingin BAB
Objektif (O)
1. Kontraksi uterus 5 x dalam 10 menit durasi >40 detik
2. Tampak perineum menonjol
3. Vulva dan anus membuka
4. VT jam 20:40 WITA
a) Portio : Tipis
b) Pembukaan : 10 cm
c) Ketuban : Tidak ada
d) Presentase : Kepala
e) Maulage : Tidak ada
f) Penumbungan : Tidak ada
g) Penurunan : Hodge III- IV
h) Kesan panggul : Normal
i) Pelepasan : Lendir dan darah.
Assessment (A)
Ny. F GIIIPIIA0 umur 23 tahun UK 38 minggu 6 hari, Tidak ada Masalah Potensial.
Planning (P)
Tanggal 21/7/2021
1. Jam 20:40 Mengamati tanda dan gejala kala II
Evaluasi : - Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
- Ibu merasakan tekanan pada anus
- Perineum menonjol
- Vulva dan anus membuka
2. Jam 20:40 Mempersiapkan alat partus
Evaluasi : Alat partus siap pakai
3. Jam 20:40 Menyiapkan diri dan memakai celemek
Evaluasi : Celemek terpasang
4. Jam 20:40 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian
mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai yang bersih
Evaluasi : Tangan sudah bersih
5. Jam 20:40 Memakai sarung tangan pada tangan kanan untuk pemeriksaan dalam
Evaluasi : Sarung tangan sudah terpasang
6. Jam 20:40 Mengisap oxytosin dengan tehknik satu tangan sebanyak 10 unit dan
meletakkan spuit kembali kedalam partus set.
Evaluasi : Oxitosin sudah siap pakai
7. Jam 20:40 Mengatur posisi ibu dalam posisi setengah duduk yaitu kedua kaki di
sanggal alat /kaki dari tempat tidur tindakan sehingga kedua kaki tidak rapat di
tempat tidur.
Evaluasi : Ibu dalam posisi setengah duduk
8. Jam 20:40 Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas savlon
Evaluasi : Vulva dan perineum sudah bersih
9. Jam 20:40 Melakukan pemeriksaan dalam.
Evaluasi : Pembukaan lengkap
10. Jam 20:41 Memeriksa DJJ setelah kontraksi terakhir.
Evaluasi : DJJ dalam batas normal
11. Jam 20:41 Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan dan memperbaiki proses
persalinan.
Evaluasi : Ibu sudah tahu hasil pemaksaan
12. Jam 20:42 Meminta bantuan keluarga untuk mendampingi ibu saat proses
persalinan.
Evaluasi : Ibu di damping suami
13. Jam 20:43 Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang
kuat untuk meneran dan beri kesempatan pada ibu untuk istirahat saat tak ada
kontraksi, dan beri minum.
Evaluasi : ibu meneran dengan baik
14. Jam 20:43 Siap-siap menolong dan memasang handuk yang bersih di atas perut
ibu
Evaluasi : Handuk sudah terpasang
15. Jam 20:43 Memasang duk steril di bawah bokong ibu.
Evaluasi : Duk steril sudah terpasang
16. Jam 20:44 Membuka tutup partus set.
Evaluasi : Partus set sudah siap pakai
17. Jam 20:44 Memakai sarung tangan pada kedua tangan untuk melakukan
pemeriksaan dalam
Evaluasi : Sarung tangan sudah terpasang
18. Jam 20:45 Melakukan pimpinan persalinan, menganjurkan ibu untuk meneran
saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran, sokong perineum dan
menahan puncak kepala sampai kepala bayi lahir
Evaluasi : Kepala bayi sudah lahir
19. Jam 20:46 Mengusap muka bayi dengan has steril
Evaluasi : Muka bayi sudah di usap dengan has steril
20. Jam 20:46 Memeriksa adanya lilitan tali pusat
Evaluasi : Tidak ada lilitan tali pusat
21. Jam 20:47 Menunggu putaran paksi luar
 Evaluasi : Kepala sudah melak putaran paksi luar
22. Jam 20:47 Melahirkan bahu depan dengan menarik kebawah dan menarik keatas
untuk melahirkan bahu belakang.
Evaluasi : Bahu depan dan bahu belakang sudah lahir
23. Jam 20:48 Melakukan susur yaitu tangan kanan memegang badan bayi dan tangan
kiri melakukan susur.
Evaluasi : sangga susur sudah dilakukan
24. Jam 20:49 Melahirkan bokong dan selipkan tangan di antara dua tungkai / lutut
bayi.
Evaluasi : Bayi lahir spontan
25. Jam 20:50 Menilai bayi (APGAR)
Evaluasi : 7/8
26. Jam 20:50 Mengeringkan bayi dan membungkus badan bayi.
Evaluasi : Bayi di selimuti
27. Jam 20:50 Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem I + 3cm dari umbilicus
bayi dan klem II + 2cm dari klem pertama.
Evaluasi : tali pusat sudah diklem
28. Jam 20:50 Memotong tali pusat di antara kedua klem dengan perlindungan tangan
Evaluasi : Tali pusat sudah terpotong
29. Jam 20:51 Mengganti pembungkus bayi dengan kain yang kering dan bersih
Evaluasi : Selimut bayi sudah di ganti
30. Jam 20:51 Memberikan bayi pada petugas kamar bayi guna perawatan yang lebih
intensif
Evaluasi : Bayi di tangani petugas di kamar bayi.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA III
(SOAP)

Kala III
Tanggal 21/7/2021 Jam 20:50 WITA
Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
2. Ibu mengatakan nyeri pada daerah perineum
Objektif (O)
1. Bayi lahir jam 20:50 WITA, tanggal 21/7/2021 , JK : Laki-Laki, BB : 2400 gram,
PB : 46 cm
2. Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)
3. Tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat
4. Plasenta lahir lengkap
5. Tidak ada ruptur perineum
Assessment (A)
Ny. F GIIIPIIA0, umur 23 tahun UK 38 minggu 6 hari, Tidak ada ruptur Perineum
Planning (P)
Tanggal 21/7/2021
1. Jam 20:51 Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal atau
ganda
Evaluasi : Kehamilan tunggal.
2. Jam 20:51 Memberi tahu pada ibu bahwa ia akan di suntik.
 Evaluasi : ibu mengetahuinya
3. Jam 20:51 Meyuntikkan oxytosin 10 unit di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar
setelah mengaspirasinya terlebih dahulu
Evaluasi : Oxytocin sudah di suntikan
4. Jam 20:52 Memindahkan klem dari tali pusat sekitar 5-10cm dari vulva
Evaluasi : Tali pusat sudah diklem 5-10 cm dari vulva.
5. Jam 20:52 Meletakkan satu tangan di atas perut ibu untuk melakukan palpasi
kontraksi uterus (di bagian atas dari tulang pubis)
Evaluasi : palpasi sudah dilakukan
6. Jam 20:52 Melakukan PTT pada saat uterus berkontraksi dan melakukan
peregangan tali pusat ke arah kanan bawah dengan lembut dan tangan yang satu
melakukan dorso cranial dengan hati-hati.
Evaluasi : PTT sudah dilakukan
7. Jam 20:52 Melihat adanya tanda pelepasan plasenta yaitu adanya darah keluar
dan pada saat rahim di tekan terasa adanya pelepasan. Setelah plasenta terlepas
meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah kemudian
ke arah mengikuti kurve jalan sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada
uterus.
Evaluasi : plasenta telah lepas
8. Jam 20:53 Menjemput plasenta dengan kedua tangan saat nampak pada vulva
dengan hati-hati memutar plasenta searah jarum jam hingga selaput ketuban
terpilih dan perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.
Evaluasi : Plasenta telah lahir
9. Jam 20:53 Melakukan mesase uterus segera setelah plasenta lahir dengan
meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan
melingkar melingkar hingga uterus uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).
Evaluasi : Kontraksi uterus baik, bundar dan lepas.
10. Jam 20:53 Memeriksa kelengkapan plasenta
Evaluasi : Plasenta lahir lengkap
11. Jam 20:53 Memeriksa adanya robekan perineum.
Evaluasi : Tidak ada robekan perineum

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA IV
(SOAP)

Kala IV
Tanggal 21/7/2021 Jam 20:53 WITA
Subjektif (S)
Ibu merasa lelah dan masih agak lemah
Objektif (O)
1. Plasenta lahir lengkap jam 20:53 WITA
2. Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)
3. Tinggi Fundus Uteri 1 jari bawah pusat
4. Perdarahan + 50 cc
5. TTV : TD : 122/81 mmHg
N : 70 x/menit
S : 37oC
P : 24 x.menit
Assesment (A)
Ny. F PIIIA0, umur 23 tahun, keadaan ibu nampak kelelahan.
Planning (P)
Tanggal 21/7/2021
1. Jam 20:53 Memeriksa adanya tidaknya laserasi pada vagina dan perineum.
Evaluasi : tidak ada laserasi pada vagina dan perineum.
2. Jam 20:53 Menilai ulang kontraksi uterus.
 Evaluasi : Kontraksi + (baik)
3. Jam 20:53 Menjepit tali pusat dengan umbilical klem
Evaluasi : tali pusat telah di klem.
4. Jam 20:53 Melepaskan klem arteri dan rendam dalam larutan clorin.
Evaluasi : klem arteri telah direndam dalam air larutan clorin 0,5 %.
5. Jam 20:54 Membungkus bayi dengan kain yang bersih dan kering.
Evaluasi : bayi diam dan terjaga kehangatannya.
6. Jam 20:54 Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI
Evaluasi : IMD telah diberikan
7. Jam 20:55 Memantau kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam
Evaluasi : kontraksi + baik dan tidak ada perdarahan pervaginam.
8. Jam 20:55 Mengajarkan ibu untuk massase uterus
Evaluasi : Ibu mengerti cara melakukan masasse uterus.
9. Jam 20:56 Mengevaluasi jumlah perdarahan
Evaluasi : ± 50 cc
10. Jam 20:56 Memeriksa tekanan darah, nadi, keadaan kandung kemih setiap 15
menit selama 1 jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca
persalinan
Evaluasi : TTV : TD : 122/81 mmHg
N : 70 x/i
P : 24 x/i
S : 37 ºc
11. Jam 20:57 Merendam semua peralatan dalam larutan clorin 0,5 %
Evaluasi : semua alat direndam dalam larutan clorin 0,5 %
12. Jam 20:57 Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat
sampah
Evaluasi : sampah telah dibuang ditempat sampah
13. Jam 20:57 Membersihkan ibu dari sisa ketuban dan darah serta mengganti
pakaiaannya
 Evaluasi : ibu sudah bersih dan mengganti pakaiannya.
14. Jam 20:57 Memastikan ibu merasa nyaman dan menganjurkan keluarga untuk
memberikan makan dan minuman yang di inginkan
Evaluasi : ibu telah makan dan minum
15. Jam 20:58 Mendekontaminasikan tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5 %
Evaluasi : alat dan tempat tidur telah di semproti alkohol.
16. Jam 20:58 Mencuci tangan dengan sabun di air yang mengalir
Evaluasi : sudah mencuci tangan dengan cara 6 langkah di air yang mengalir.
17. Jam 20:58 Melengkapi partograf.
Evaluasi : patograf terlampir
18. Pemantauan Persalinan Kala IV :
Jam Pukul Tekana Nadi Suh Tinggi Kontraks Kandung Perdarahan
ke n Darah u Fundus i Uterus Kemih
Uteri
1 20:53 122/81 70 37 1 jr bpst + Baik Kosong
20:08 122/81 70 1 jr bpst + Baik Kosong
20:23 122/81 70 1 jr bpst + Baik Kosong
20:38 122/81 70 1 jr bpst + Baik Kosong
2 22:08 122/81 70 37 1 jr bpst + Baik Kosong
22:38 122/81 70 1 jr bpst + Baik Kosong 50 Cc