Nama : ...........................

SKRINING GIZI ANAK No.RM : ...........................

STRONG KIDS Tgl.Lahir : ...........................
Jl. Lettu Rohani No. 14B
Telp. (0272) 322159- (Diisi oleh perawat max dalam 12 jam setelah pasien maasuk rawat inap) Tgl.Masuk : ...........................
322160
No Parameter Skor
.
1 Apakah pasien tampak kurus (dinilai dari tampilan klinis, terdapat lemak subkutan
tipis / wajah tirus / muscle wasting ? 0
a. Tidak 1
b. Ya
2 Apakah terapat penurunan BB selama satu bulan terakhir ?
(berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada atau penilaian subjektif orangtua pasen
atau untuk bayi < 1 tahun : BB tidak naik selama 3 bulan terakhir)
a. Tidak 0
b. Ya 1

3 Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?

- Diare (≥ 5 kali dalam sehari) dan/atau muntah (> 3 kali dalam sehari) dalam 1-3
hari
- Penurunan asupan dalam 1-3 hari 0
- Intervensi nutrisi sebelumnya (dengan oral nutritional support atau NGT) 1
- Tidak mampu mengasup makanan adekuat karena nyeri
a. Tidak
b. Ya
4 Apakah terdapat penyakit atau keaadaan yang mengakibatkan pasien beresiko
mengalami malnutrisi* ?
a. Tidak 0
b. Ya 2

Total skor ..........

*Daftar penyakit/ keadaan yang beresiko
mengakibatkan malnutrisi ;
 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)  Kelainan anatomi daerah mulut yang
 (tersangka) Penyakit jantung bawaan menyebabkan kesulitan makan (misal; bibir
 (tersangka) infeksi Human Immunodeficiency sumbing)
Virus (HIV)  Trauma
 (tersangka) Kanker  Kelainan metabolik bawaan (inborn error
 Penyakit hati kronik metabolism)
 Penyakit ginjal kronik  Retardasi mental
 Penyakit ginjal kronik  Keterlambatan perkembangan
 TB Paru  Rencana/ pasca operasi mayor (misal;
 Luka bakar Luas laparatomi, torakotomi)
 Lain-lain (berdasarkan pertinmbangan  Terpasang stoma
dokter....)
Interpretasi Skor :
 Skor 0 , Resiko Rendah
 Skor 1 – 3 , Resiko Sedang
 Skor 4 – 5 , Resiko Berat
Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisi oleh dietisien) ? diberitahukan ke Dokter (coret salah satu)
 Tidak  Ya, Pukul .............