PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT
Jl. Bagendit no 234 Kecamatan Banyuresmi
Telp (0262) 232265 email : puskesmasbagendit@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGADAAN OBAT
NOMOR: 027/044/BA/PKM.BGT/III/2021

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Enam Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Drs. Kadar Wilasmana, SKM.,M.Si
NIP : 19640502 198803 1 005
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Bagendit
Alamat : Jl. K. H. Hasan Arif No 15, Garut
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Selaku Pengguna Anggaran
Nomor : 950/KEP.1046-DINKES/2020
Tanggal : 30 Desember 2020
Tentang : Kuasa Pengguna Anggaran dan Kuasa Pengguna Barang Pada Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2021
2. Nama : Drs. Romdoni
Jabatan : Kepala Cabang pada PT. Kimia Farma Trading & Distribution
Alamat : Jl. Ir. H. Djuanda No 90 Bungursari, Tasikmalaya
Sebagai penyedia barang/jasa.

Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan:

Nomor : 027/043/BA/PKM.BGT/III/2021
Tanggal : 26 Maret 2021

dengan ini menyatakan bahwa:

1. PT. Kimia Farma Trading & Distribution telah menyerahkan Obat 100% kepada Pejabat Pembuat Komitmen
2. Pejabat Pembuat Komitmen telah menerima barang tersebut dengan kesimpulan barang yang diserahkan
telah sesuai dengan Surat Perjanjian/Surat Pesanan:
Nomor : 027/023/SP/PP.HDH/PKM.BGT/III/2021
Tanggal : 26 Maret 2021
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Garut, 26 Maret 2021

Penyedia Barang/Jasa
PT. Kimia Farma Trading & Distribution Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Romdoni Drs. Kadar Wilasmana, SKM.,M.Si

Kepala Cabang 19640502 198803 1 005
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
SDN 5 JANGKURANG
KECAMATAN LELES
Alamat : Kp. Pangauban RT/RW 01/06 Desa Jangkurang Kec Leles Garut 44152, Email

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/034-SDJK5/VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UJU, S.Pd

NIP 196409101988091001
Pangkat /Gol : Pembina TK I / IV b

Jabatan : Kepala Sekolah SDN 5 Jangkurang

Menerangkan bahwa :

Nama : LUKMAN HAKIM

Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 21 Januari 1997

Adalah benar yang bersankutan pernah menjadi Tenaga Pendidik di SDN 5 Jangkurang terhitung
pada tanggal 1 Juli 2015 dengan no SK Pengankatan 800/24-SD/VII/2015 dan yang bersangkutan
telah menyelsaikan tugasnya di SDN 5 Jangkurang pada tanggal 2 Juli 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Leles, 4 Agustus 2021

Kepala SDN 5 Jangkurang

U J U, S.Pd
NIP. 19640910 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN SDN 5 JANGKURANG KECAMATAN LELES
Alamat: Kp.Pangauban Desa Jangkurang Kec Leles, Kab Garut 44152 Email :

Garut 1 Agustus 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Garut
Di
Garut

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 421.2/046-SDJK5/VII/2021
No Uraian Banyaknya Keterangan
1 Berkas usulan untuk perpnjangan SP - Disdik 6 Berkas Dikirim dengan
bagi 7 Guru bukan PNS: 1 Berkas daftar ajuan (sesuai hormat kepada
format di tanda tangani
kepsek dan diketahui korwil) Bapak untuk
 Iwan Sobandi, S.Pd.I
 Aam Maryamah, S.Ag 1 Berkas Daftar 1 Bulan Juli digunakan
 Neng Siti Saadah, S.Pd 4 Berkas perorangan : seperlunya
 Rizal Syaeful Rachmat, S.Pd  Surat pernyataan pribadi
 Leni Sumarni, S.Pd diatas materai
 Susi Ayudia Pertiwie, S.Pd, M.Pd  Pernyataan Kepsek
 Ripqi Munnawar, S.Pd diatas materai dan
di ketahui Korwil
 Fc SK Penugasan
 Fc SK Kepsek terbaru

Diterima tanggal

Penerima Pengirim
Kepala Sekolah
SDN 5 Jangkurang

……………………….
Jabatan UJU, S.Pd
NIP. NIP. 19640910 198809 1 001