Nama :
Nama : Umur :
Nama : Umur : Alamat :
Umur : Alamat :
Alamat : Obat ini tidak dapat ditukar tanpa sepengetahuan dokter
Obat ini tidak dapat ditukar tanpa sepengetahuan dokter
Obat ini tidak dapat ditukar tanpa sepengetahuan dokter
Praktek dr.Ema Fitriani
Praktek dr.Ema Fitriani
Jln.Nasional Beutong – Takengon, Beutong Nagan Raya
Praktek dr.Ema Fitriani Jln.Nasional Beutong – Takengon, Beutong Nagan Raya
No hp :
DOKTER : DOKTER :
DOKTER : Beutong, …….20.. Beutong, …….20..
Beutong, …….20..
R/ R/
R/
Nama : Nama :
Nama : Umur : Umur :
Umur : Alamat : Alamat :
Alamat :
Obat ini tidak dapat ditukar tanpa sepengetahuan dokter Obat ini tidak dapat ditukar tanpa sepengetahuan dokter
Obat ini tidak dapat ditukar tanpa sepengetahuan dokter
Praktek dr.Ema Fitriani
Praktek dr.Ema Fitriani Jln.Nasional Beutong – Takengon, Beutong Nagan Raya
Praktek dr.Ema Fitriani
Jln.Nasional Beutong – Takengon, Beutong Nagan Raya No hp :
Jln.Nasional Beutong – Takengon, Beutong Nagan Raya
No hp :
No hp :
DOKTER : DOKTER : DOKTER :
Beutong, …….20.. Beutong, …….20.. Beutong, …….20..
R/ R/ R/