LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH

Pada hari ini ……………………………………………………………………………………………Tahun Duaribu Dua Puluh

PENGGARAPAN PERTAMA (I) TAHUN : …………………………….

Nama :
Alamat :
Tanda Tangan :
A. Saksi – saksi
1. Nama :
Alamat :
Tanda Tangan :
2. Nama :
Alamat :
Tanda Tangan :
3. Nama :
Alamat :
Tanda Tangan :
4. Nama :
Alamat :
Tanda Tangan :
5. Nama :
Alamat :
Tanda Tangan :
B. PEMERIKSAAN
1. Tingkat Distrik
Nama :
NIP :
Jabatan :
Tanda Tangan :
2. Tingkat Kelurahan Remu
Nama :
NIP :
Jabatan :
Tanda Tangan :

Catatan : Keadaan Tanah Tersebut / Riwayat Perolehan :

1.
2.

Menegetahui :

KETUA RT/RW KEPALA KELURAHAN REMU

....................................... RUKIA TANGKE, S.STP

NIP. 1991001 201206 2 002