ASUHAN KEPERAWATAN MENJELANG AJAL

Disusun Oleh :

M. Rezza Januar Saputra

P27220018120

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM

SARJANA TERAPAN
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Hari / tanggal : Senin, 06 Juni 2021
Jam : 21.00 WIB
Oleh : M. Rezza Januar Saputra
Metode : Wawancara, Observasi dan Studi Dokumen
Sumber data : Keluarga, Perawat, Rekam Medis Pasien
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Tn X
Umur : 67 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kebangsaan/suku : Jawa
Alamat : Malang
Nomor RM : 0897
Tanggal Masuk RS : 31 Mei 2021
Diagnose medis : Stroke hemoragik
b. Penangung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Malang
Hub. Dengan pasien : Istri
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat pasien sekarang
1) Keluhan Utama
Pihak keluarga menyatakan klien tidak sadarkan diri dari jam 16.00,
sebelumnya mengeluh pusing, klien tidak mual, tidak muntah dan tidak
kejang.
2) Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien saat dibawa ke RS tidak sadarkan diri dari jam 05.00, sebelumnya
mengeluh pusing, tidak mual, tidak muntah dan tidak kejang.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengalami dimensia pada tahun 2013, hipertensi, pernah mengalami
serangan Stroke Non Haemoragik (SNH) pada tahun 2014, setelah stroke
tidak melakukan pengobatan rutin, pasien mengalami kelumpuhan sisi
sebelah kanan tubuhnya dan mengalami kesulitan bicara.
c. Riwayat keluarga
Di keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit serupa maupun
menular.
3. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan umum : Koma dan tidak responsif
b. Kesadaran :Koma
c. Vital sign : mengalami perubahan sewaktu-waktu.
1) Tekanan Darah : Pukul 19.00 WIB 210/111 mmHg,
Pukul 20.00 WIB 198/130mmHg,
Pukul 21.00 WIB 119/100 mmHg.
2) Suhu :400 C
3) Nadi : Pukul 19.00 WIB 91x/menit,
Pukul 20.00 WIB 64x/menit,
Pukul 21.00 WIB 72x/menit.
4) Respirasi : Pukul 19.00 WIB 21x/menit,
 Pukul 20.00 WIB 27x/menit,
Pukul 21.00 WIB 22x/menit.
d. Mata
Pupil dilatasi, tidak ada respon terhadap cahaya, kelopak mata kotor.

e. Hidung
Pernafasan dibantu dengan alat oksigenasi, pernafasan irregular dan
dangkal, serta terdengar mengorok, hidung kering
f. Mulut
Digunakan untuk bernafas, terdapat suara mengorok, mulut kering, dan
bibir pecah-pecah, sulit berbicara
g. Tonus otot
Kehilangan reflek, perlahan-lahan kehilangan refleks muntah. Gerakan
ekstremitas Berangsur-angsur menghilang, tubuh semakin melemah, otot
rahang mengendur,rahang bawah cenderung menurun.
h. Sirkulasi
Sirkulasi melambat dan ekstermitas dingin padahal suhu tinggi. Akral
dingin.
4. Terapi pengobatan
TERAPI DOSIS

O2 10 lpm

Infuse Paracetamol 1000mg/6jam

Parenteral feeding 2000cc/3jam

Kasur Decubitus -

NGT -

RJP 30 : 2

5. Data penunjang
EKG : T-Inverted
Pemeriksaan lab :
Hb : 14,6g/dL
 Hmt : 44,7
AL : 15,86
AT : 220
6. Ananmnesa dengan pihak keluarga :
Keluarga menyatakan pasien seringkali menolak bantuan perawat untuk
pemenuhan perawatan hariannya. Pasien meminta supaya istrinya yang
merawat dan menemaninya. Kebijakan rumah sakit melarang anggota
keluarga menunggu di dalam ruang perawatan. Istri pasien hanya boleh
menemui pasien pada saat waktu kunjungan. Istri pasien selalu menunggu di
luar ruang perawatan dan ingin membantu merawat suaminya.

B. Analisis Data
Hari, tanggal : Kamis,6 Juni 2021
Jam : 21.00 WIB
NO DATA MASALAH PENYEBAB

1. DO: Berduka Penurunan

Kesadaran koma, kurang Kapasitas
responsif, pernafasan irregular, Adaptif
cheyne stokes, dan mengorok, Intracarnial
sirkulasi ekstermitas melambat
tetapi suhu tinggi 40˚C, pupil
dilatasi dan tidak ada respon
terhadap cahaya, tekanan darah
semakin lama semakin menurun
(202/121 mmHg, 195/132
mmHg, 105/62), gerakan
ekstremitas Berangsur-angsur
menghilang, sulit berbicara,
tubuh semakin melemah, otot
rahang dan muka mengendur,
 rahang bawah cenderung turun.
DS :
Keluarga menyatakan pasien
tidak sadarkan diri, dan susah
berbicara.

C. Diagnosa Keperawatan
Berduka berhubungan dengan Penurunan Kapasitas Adaptif
Intracarnial Kesadaran koma, kurang responsif, pernafasan irregular,
cheyne stokes, dan mengorok, sirkulasi ekstermitas melambat tetapi
suhu tinggi 40˚C, pupil dilatasi dan tidak ada respon terhadap cahaya,
tekanan darah semakin lama semakin menurun (210/111
mmhg,198/130mmhg,119/100 mmHg.), gerakan ekstremitas
Berangsur-angsur menghilang, sulit berbicara, tubuh semakin
melemah, otot rahang dan muka mengendur, rahang bawah cenderung
turun.
 D. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
o
1. Berduka berhubungan Setelah 1. Monitor 1. monitori
dengan Penurunan dilakukan vital sign ng vital
Kapasitas Adaptif tindakkan setiap sign
Intracarnial Kesadaran keperawat waktu dapat
koma, kurang responsif, an dapat 2. Beri mengobs
pernafasan irregular, membantu informas ervasi
cheyne stokes, dan klien i yang keaadaan
mengorok, sirkulasi meninggal akurat pasien.
ekstermitas melambat dengan pada 2. Informas
tetapi suhu tinggi 40˚C, tenang keluarga i yang
pupil dilatasi dan tidak ada dan tentang akurat
respon terhadap cahaya, membantu kondisi dapat
tekanan darah semakin keluarga pasien. memberi
lama semakin menurun klien 3. Kolabora kan
(210/111 menerima si kesiapan
mmhg,198/130mmhg,119/ kenyataan. dengan fase
100 mmHg.), gerakan rohaniaw berduka
ekstremitas Berangsur- an untuk dan fase
angsur menghilang, sulit bimbing berkabun
berbicara, tubuh semakin an g
melemah, otot rahang dan spiritual keluarga.
muka mengendur, rahang 3. Bagi
bawah cenderung turun. 4. Libatkan klien
keluarga atau
untuk bahkan
mendam keluarga
pingi klien
pasien. dengan
 doa atau
praktik
spiritual
lainnya,
dapat
memberi
kan
kenyama
nan dan
kekuatan
.
4. Keluarga
dapat
memberi
kan
energi
positif
untuk
klien dan
ketenang
an untuk
keluarga
karena
berada
didekat
klien.

E. Implementasi Keperawatan

No. Dx Waktu Tindakan Respon TTD

1 Kamis 6 Juni Monitor TTV setiap Ds : Keluarga Pasien
2021, pukul waktu mengatakan bersedia
21.00 WIB apabila pasien perlu
di TTV
Do : Keluarga
pasien terlihat
khawatir dengan
keadaan anggota
keluarganya
sekarang
1 23.00 WIB Memberikan informasi Ds : Keluarga pasien
kepada keluarga tentang mengatakan
kondisi pasien. khawatir terhadap
kondisi anggota
keluarganya
sekarang
Do : Keluarga
pasien terlihat cemas
1 Jumat 7 Juni Mengkolaborasikan Ds : Keluarga Pasien
2021 dengan rohaniawan mengatakan bersedia
00.00 WIB untuk bimbingan anggota keluarganya
spiritual di bimbing untuk
spiritual
Do :
- Pasien terlihat
mulai sedikit
merespon dan
mendengarkan
- Keluarga Pasien
terlihat menerima
kondisi anggota
 keluarganya
sekarang
1 02.00 WIB Melibatkan keluarga Ds : Keluarga pasien
untuk mendampingi mengatakan bersedia
pasien. dan akan mentalqin-
kan anggota
keluarganya
Do : Keluarga
pasien terlihat cemas
dan sedih

F. Evaluasi Keperawatan

No. Dx Hari/Tanggal Evaluasi TTD

1 Jumat 7 Juni S:
2021 - Pasien telah mengucapkan 2 kalimat
02.00 WIB Syahadat terakhir.
- Keluarga pasien mengatakan sedih dan
berdo’a kepada Allah Subhanahu wa
Ta’ala agar di berikan kelapangan dan
keselamatan di akhirat nanti.
O : Keluarga pasien terlihat sedih, menangis,
dan Berdo’a.
A : Masalah keputusasaan teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi dengan memberikan
kabar kepada keluarga pasien agar lebih
tenang & sabar, serta memberikan rasa
empati atas peristiwa tersebut.