ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N
DENGAN

Disusun Oleh :
Lorenza Asmara Devi
P27220018146

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM SARJANA TERAPAN
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.N DENGAN

HALUSINASI

Tanggal/Jam Pengkajian : 22 Juni 2020 / 15.30 WIB

Metode Pengkajian : Wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik
Diagnosa Medis : F06.0

A. PENGKAJIAN
I. INFORMASI UMUM
1. Identitas pasien
Nama : Ny.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sekaran, Siman Ponorogo
Umur : 46 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : tidak bekerja
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 53 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sekaran, Siman Ponorogo
Hubungan dengan Pasien : Kakak Kandung
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan kalau dia berbicara
meracau di rumah, suka memungut sampah di jalan, dan jika ditanya
bicaranya ngelantur.
2. Keluhan yang Paling di Rasakan Saat Pengkajian
Pada saat pengkajian pasien tampak bergumam sendiri,berbicara
ngelantur.
MK : Halusinasi
Isolasi Sosial
III.Faktor Predisposisi
1. Biologi
Keluarga mengatakan dalam anggota keluarga tidak ada yang
mengalami gangguan jiwa seperti pasien.
2. Psikososial
a. Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien semasa SD sampai
dengan SMP sering dibully teman-temannya, dan pasien sering
mutung (murung) dan marah –marah, sering juga pergi dari rumah
tanpa pamit..
b. Riwayat Penganiayaan
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik 12 teman NY.N Kakak
kandung
Aniaya Seksual - - - -
Penolakan - - - -
Kekerasan Dalam Keluarga - - - -
Tindakan Kriminal - - - -

Penjelasan :
Pasien maupun keluarga mengatakan bahwa pasien pernah
mendapat bullying ketika SD sampai SMP.

IV. Faktor Presipitasi

Pasien tampak bergumam sendiri, berbicara ngelantur, dan
sering membawa barang-barang dari jalan ke dalam rumah.

V. Fisik
TD : 110/80 mmHg
N : 98x/menit
R : 20x/menit
T : 370C
BB : 50 kg
TB : 147 cm
Keluhan fisik: tidak ada

VI. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Serumah
= Pasien
= Meninggal
= Cerai atau hubungan pisah
 Penjelasan: keluarga pasien mengatakan 7 bersaudara. Pasien
merupakan anak ke 7. Kedua orang tua pasien sudah meningggal.
Pasien tinggal serumah dengan 2 kakak kandungnya.
a. Pengambilan keputusan
Keluarga mengatakan pengambilan keputusan ditentukan
dengan musyawarah antar keluarga.
b. Pola asuh
Pasien mengatakan sejak kecil diasuh oleh kedua orang
tuanya.ibu pasien meninggal ketika pasien berumur 4
tahun.setlah ibunya meninggal pasien diasuh oleh bibi dan
paman pasien.
c. Pola komunikasi
Keluarga pasien mengatakan komunikasi dalam keluarganya
ada, tetapi pasien sering kali berbicara ngelantur.
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan suka dengan semua anggota tubuhnya,
tidak ada anggota tubuh yang tidak disukai
b. Identitas diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang perempuan. Saat
ditanya tentang nama, silsilah keluarga dan alamat rumah
pasien mengatakan nama pasien (N),.
c. Peran
Pasien mengatakan peran pasien sebagai ibu bagi anaknya.
d. Ideal diri
Saat ditanya apa harapan pasien ingin sembuh.
e. Harga diri
Pasien mengatakan kalau sekarang malu karena mengalami
gangguan jiwa sehingga tidak dipercaya oleh teman-teman dan
keluarga
3. Hubungan sosial
a. Orang yang paling dekat dan berarti:
Pasien mengatakan orang terdekat dalam hidupnya yaitu kakak
laki-lakinya yang nomor 3. Pasien lebih sering bercerita
mengenai masalahnya dengan kakak tersebut dibandingkan
dengan saudara yang lainnya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan semenjak mengalami gangguan jiwa
pasien tidak pernah mengikuti kegiatan di lingkungan
rumahnya.
 2) Saat dirawat
Pasien mengatakan ikut dalam kegiatan yang diadakan di
ruangan seperti: senam peregangan, bersih-bersih ruangan,
catur dan bola bekel.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain:
Pasien tampak tidak focus saat berkomunikasi dengan orang
lain dan pasien tampak menunduk saat berkomunikasi.
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan beragama Agama, serta berserah diri
terhadap Tuhannya. .
b. Kegiatan Ibadah
Pasien mengatakan saat di rumah ia sholat seingatnya saat di
RS pasien tidak bisa melakukannya karena terkurung di dalam
ruangan.
VII. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan pasien cukup rapi, memakai pakaian yang sesuai,
berambut pendek kusut, kuku tangan dan kaki pasien panjang
dan kotor.
2. Pembicaraan
Pada saat pengkajian klien berbicara ngelantur serta mampu
menjawab semua pertanyaan perawat. Klien selalu berbicara
yang tidak nyata kalau dia selalu diawasi. Perserevasi
mengulang perkataan dan terulang ulang.
3. Aktivitas motorik
Pasien mengalami gangguan aktivitas motoric seperti: berdiam
sambil berucap yang tidak jelas.

4. Alam perasaan
Saat ditanya mengenai perasaan pasien, pasien mengatakan
bingung dan sedih. Pasien mengatakan ingin berkumpul dengan
keluarganya di rumah.
5. Afek
-
6. Persepsi
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengalami gangguan
halusinasi.
7. Proses pikir
Pada saat pengkajian didapatkan data bahwa pasien mengalami
kehilangan asosiasi yang artinya pembicaraan tidak ada
hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dan
pasien tidak menyadarinya.
8. Bentuk pikir
Saat pengkajian bentuk pikir nya nonrealistic, pasien
mengatakan dirinya selalu mendengar bisikan berkata kotor
 9. Halusinasi
Dari hasil observasi selama wawancara pasien termasuk dalam
jenis halusinasi : pasien mengatakaan mendengar suara bisikan
berkata kotor di telinganya
10. Tingkat kesadaran
Pasien mengatakan sekarang masih pagi hari dan pasien
mengatakan sekarang ada di rumah sakit. Kesadaran compos
mentis. Oreintasi waktu, tempat dan orang sudah jelas.

11. Daya Ingat/Memori

Pasien dapat mengingat kejadian yang terjadi di masa lalu,
yaitu pasien dapat menyebutkan bahwa ia telah beberapa kali
masuk ke RSJ .Pasien tidak mengalami gangguan daya ingat
jangka pendek, pasien mengatakan mampu mengingat orang-
orang yang membawanya ke rumah sakit beberapa hari yang
lalu. Pasien tidak memiliki gangguan daya ingat saat ini, pasien
mampu mengingat apakah hari ini pasien sudah mandi atau
belum. Pasien mengingat saat ini berada di rumah sakit untuk
dirawat.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien mampu berkonsentrasi dengan pertanyaan. Pasien
mampu berhitung dengan baik dari hitungan 1-10 dan pasien
mampu berhitung mundur serta mampu menjawab perhitungan
yang ditanyakan seperti hitungan tambahan ataupun
pengurangan.
13. Pengambil Keputusan
Pasien tidak mampu mengambil keputusan sendiri.
14. Insight (Daya tilik diri)
Pasien menyadari penyakit dideritanya dan menerima penyakit
yang dideritanya.

VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Pasien mengatakan makan seingatnya dan hanya
menghabiskan setengah porsi yang telah disediakan dari rumah
sakit.
2. BAB/BAK
Pasien mampu melakukan secara mandiri..
3. Mandi
Pasien mampu melakukan secara mandiri dengan arahan
keluarga
4. Berpakaian/berhias
 Pasien mengenakan pakaiannya sendiri dan pasien bisa
menyisir rambut sendiri, dan pasien mengganti pakaian 2x
sehari
5. Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan tidur siang selama 1-2 jam. Pasien
mengatakan tidur malam sekitar pukul 22.00 s/d 05.00 WIB.
Pasien tidak memiliki kegiatan khusus yang dilakukan sebelum
tidur.
6. Penggunaan Obat
Pasien mengatakan ketika tiba jadwalnya minum obat,
perawat yang akan membantu pasien mengambilkan obat yang
harus ia minum. Namun pasien tidak tahu pada jam berapa saja
ia harus meminum obat.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perlu adanya dukungan dari keluarga.
8. Aktivitas
a. Saat di rumah
Pasien mengatakan ia mampu melakukan kegiatan
sehari-hari tanpa bantuan dari orang lain.

b.
Saat di rumah sakit
Kegiatan saat di rumah sakit yaitu mengikuti kegiatan
di ruangan seperti makan, tidur.
IX. Mekanisme Koping
ADAPTIF MALADAPTIF

√ Bicara dengan orang lain - Minum alcohol

- Mampu menyelesaikan masalah √ Reaksi lambat/berlebihan

√ Tehnik relaksasi √ Bekerja berlebihan

- Aktivitas kostruktif √ Menghindar

- Olahraga - Mencederai diri

√ Memendam masalahnya

Penjelasan:
1. Adaptif
Pasien mengatakan saat di rumah sakit pasien mampu berbicara
dengan orang lain tetapi bila ada masalah pasien tidak mau
menceritakan masalahnya dengan orang lain.
2. Maladaptif
Pasien mengatakan saat ada masalah pasien selalu menghindar
dan lebih sering memendam masalahnya sendiri, pasien selalu
 merasa ada bisikan-bisikan perkataan kotor oleh seseorang
yang dan berbicara tidak jelas dan mondar mandir.
X. Masalah Psikososial dan Lingkungan
1. Tidak ada masalah dengan dukungan kelompok, sebab pasien
selalu ditemani oleh kakak kandungnya dan sering dikunjungi
oleh keluarganya.
2. Tidak ada masalah dengan pendidikan, pasien merupakan
lulusan SMA.
3. Masalah berhubungan dengan pekerjaan, tidak ada, karena
pasien bekerjam sebagai cleaning servis di toko kakaknya.
4. Tidak ada masalah dengan ekonomi, kakak pasien memiliki
pekerjaan yang mampu mencukupi kebutuhan keluarga
5. Tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
pasien mempunyai jaminan kesehatan oleh BPJS.
6. Tidak ada masalah dengan perumahan, spesifiknya pasien
tinggal bersama kakaknya.
7. Tidak ada masalah dengan dukungan lingkungan, spesifiknya
pasien sering dikunjungi oleh tetangganya.
MK : Tidak ada masalah
XI. Kurang Pengetahuan
Pasien kurang memiliki pengetahuan tentang pentingnya
minum obat secara teratur.
XII. Aspek Medis
Diagnosa medis : F06.0
XIII. Diagnosa Keperawatan
1. Halusinasi
2. Isolasi Sosial

XIV. Pohon Masalah

Effect Risiko tinggi perilaku kekerasan

Core Problem Halusinasi

Causa Isolasi Sosial

B. ANALISA DATA
Nama : Ny. N No.CM : 018xx
Umur : 46 tahun Diagnosa Medis : F06.0
No DATA MASALAH
1. DS : Halusinasi
- Klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan laki-
laki berkata kotor.
DO :
- Klien sering menyendiri
- Klien sering berbicara sendiri
- Klien sering bengong / melamun
2 DS : Isolasi Sosial
- Klien mengatakan tidak mampu berkosentrasi dan
membuat keputusan
- Klien mengatakan lebih nyaman sendiri
- Klien mengatakan selalu berdiam diri di rumah
- Klien mengataakan jarang berinteraksi dengan orang
sekitar

DO :
- Klien sering menyendiri
- Klien tampak menunduk
- Klien sering bengong / melamun
- Ekspresi wajah klien kurang berseri

C. Diagnosa Keperawatan
1. Halusinasi

2. Isolasi Sosial
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. N No.CM : 018xx
Umur : 46 tahun Diagnosa Medis : F06.0

Diagnosis
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 Halusinasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 1. Bina hubungan saling percaya.
interaksi diharapkan pasien dapat menerima realita 2. Identifikasi halusinasi,isi,waktu, situasi pencetus, perasaan
dengan kriteria hasil: dan respon.
- Pasien dapat mengendalikan halusinasinya 3. Jelaskan cara mengontrol halusinasi,hardik, obat, bercakap-
dengan cara menghardik. cakap, dan melakukan kegiatan.
- Pasien dapat mengendalikan halusinasinya 4. Strategi pelaksanaan 1 (SP 1) untuk klien
dengan cara minum obat a.Latihan cara mengontrol halusinasi dengan menghardik

- Pasien dapat mengendalikan halusinasinya b.Ajarkan pasien untuk mempratikkan menghardik

dengan bercakap-cakap c.Masukkan dalam jadwal kegiatan harian latihan

- Pasien dapat berlatih mengendalikan halusinasi menghardik

dengan melakukan aktivitas/kegiatan 5. Strategi pelaksanaan 2 (SP 2) untuk klien.

a.Evaluasi SP 1 (menghardik)
- Pasien dapat memasukkan dalam jadwal kegiatan
b.menjelaskan cara mengontrol halusinasi dengan cara
harian
minum obat
c.(Jelaskan 6 benar obat: jenis, guna, dosis, frekuensi, cara,
 kontiunitas, minum obat)
d.Masukan dalam jadwal harian untuk latian menghardik dan
minum obat
6. Strategi Pelaksanaan 3 ( SP 3) untuk klien
a.Evaluasi kegiatan menghardik dan minum obat
b.Berikan pujian terhadap pasien
c.Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
dengan orang lain
d.Masukan pada jadwal harian untuk latiha menghardik,
minum obat, bercakap-cakap dengan orang lain
7. Strategi Pelaksanaan 4 (SP 4) untuk klien
a.Evaluasi kegiatan menghardik, minum obat, bercakap-
cakap dengan orang lain
b.Berikan pujian
c.Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan
kegiatan harian (mulai 2 kegiatan)
d.Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik,
minum obat, bercakap-cakap, dengan kegiatan harian
2 Isolasi Sosial Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 1. Strategi Pelaksanaan 1 (SP 1) untuk klien
interaksi diharapkan pasien dapat menerima realita a. Bina hubungan saling percaya
dengan kriteria hasil: b. Identifikasi penyebab isolasi social
 - Pasien dapat membina hubungan saling c. Diskusikan bersama klien keuntungan berinteraksi
percaya dengan orang lain
- Pasien mampu menyebutkan keuntungan d. Diskusikan bersama klien kerugian tidak berinteraksi
berhubungan dengan orang lain dengan orang lain

- Pasien mampu menyebutkan penyebab e. Ajarkan kepada klien cara berkenalan dengan orang lain

isolasi social (1 orang)

- Pasien mampu menyebutkan kerugian tidak 2. Strategi Pelaksanaan 2 (SP 2) untuk klien
berhubungan dengan orang lain a. Beri kesempatan kepada klien untuk berkenalan dengan
2 orang
- Pasien mampu berkenalan dan bercakap-
b. Bantu klien untuk memasukkan kegiatan berkenalan
cakap dengan orang lain secara bertahap
dengan orang dalam jadwal kegiatan harian
- Pasien terlibat dalam aktivitas sehari-hari
3. Strategi Pelaksanaan 3 (SP 3) untuk klien
a. Beri kesempatan kepada klien untuk berkenalan dengan
2 orang
b. Bantu klien untuk memasukkan kegiatan berkenalan
dengan orang dalam jadwal kegiatan harian

E. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama : Tn. B No. CM : 018xxx
Umur : 43 th. Diagnosa Medis : Skizofrenia

Hari/Tanggal/J
Implementasi Evaluasi TTD
am
Kamis / 30 DS : S:
Januari 2020
- Saat pengkajian pasien - Pasien mengakan bahwa dia
mengatakan dia merasa selalu memang sedang diawasi oleh
diawasi oleh Interpol dunia yang interpol dunia
menggunakan satelit yang - Pasien mengatakan bahwa kita
menyebabkan pasien berbicara semua sedang di awasi
yang tidak nyata mengatakan O :
kalau semua perawat disini - Pasien tampak marah saat
sedang di awasi. . diorientasikan ke realita.
DO : - Pasien menghindar atau menolak
- Pasien selalu berbicara yang saat di orientasikan ke realita
tidak nyata kalau dia selalu - Pasien mengakhiri pembicaraan
secara sepihak dan pergi
diawasi. Perserevasi mengulang
perkataan dan terulang ulang
A : Waham Bizar : Sisip pikir
- Pasien terlihat mondar mandir
sambil menegur orang untuk P:
berhati nati kalau ada yang - Anjurkan pasien untuk menerima
mengawasi. kenyataan.
- Selama wawancara, pasien dapat
 menjawab pertanyaan dengan baik
dan jelas serta jawaban terkadang
tidak berhubungan dengan satu
kalimat dengan klimat lainnya dan
klien tidak menyadarinya
(kehilangan asosiasi)

Diagnosa Keperawatan :
Waham Bizar : sisip pikir
Implementasi :
Melakukan SP 1:
1) Identifikasi tanda dan gejala
waham
2) Bantu orientasi realitas:
− Panggil Nama,
− Orientasi Waktu,
− Orentasi Orang
− Orentasi Tempat/lingkungan
3) Diskusikan kebutuhan pasien
yang tidak terpenuhi
4) Bantu pasien memenuhi
kebutuhannya yang realistis
5) Masukan pada jadual kegiatan
pemenuhan kebutuhan
 Rencana Tindak Lanjut
Ulangi SP 1
Jumat / 31 DS :
Januari 2020
- Pasien mengakan bahwa dia
memang sedang diawasi oleh
interpol dunia
- Pasien mengatakan bahwa kita
semua sedang di awasi
DO :
- Pasien tampak marah saat
diorientasikan ke realita.
- Pasien menghindar atau menolak
saat di orientasikan ke realita
- Pasien mengakhiri pembicaraan
secara sepihak dan pergi
Diagnosa Keperawatan :
Waham Kejar
Implementasi :
1) Identifikasi tanda dan gejala
waham
2) Bantu orientasi realitas:
− Panggil Nama,
− Orientasi Waktu,
S:
- Pasien mengatakan jika yang
dialaminya memang benar dan
dia memang sedang diawasi oleh
interpol dunia melalui satelit
O:
- Pasien masih mengatakan bahwa
dia diawasi
- Pasien mampu menyebutkan
nama, waktu, dan tempat dia
sekarang.
- Pasien mampu menerima
penjelasan mahasiswa
- Pasien mengatakan ingin segera
pulang untuk membantu
kakaknya bersih-bersih di gudang
A : Waham bizar masih ada
P:
- Anjurkan pasien untuk menerima
kenyataaan dan mampu menggali
 − Orentasi Orang bakat yang dimiliki.
− Orentasi Tempat/lingkungan
3) Diskusikan kebutuhan pasien
yang tidak terpenuhi
4) Bantu pasien memenuhi
kebutuhannya yang realistis
5) Masukan pada jadual kegiatan
pemenuhan kebutuhan

Rencana Tindak Lanjut

Ulangi SP 1
Sabtu / 1 DS : S:
Februari 2020
- Pasien mengatakan jika yang - Pasien mengatakan yang
dialaminya memang benar dan dia dialaminya adalah benar dan
memang sedang diawasi oleh pasien menolak jika
interpol dunia melalui satelit diorientasikan ke realita.

DO : O:
- Pasien masih mengatakan bahwa - Pasien tampak menghindar saat di
dia diawasi jelaskan bahwa yang dialaminya
- Pasien mampu menyebutkan nama, tidak benar.
waktu, dan tempat dia sekarang. - Pasien masih menolak realita
- Pasien mampu menerima bahwa dia tidak diawasi interpol
penjelasan mahasiswa
- Pasien mengatakan ingin segera A: Waham bizar masih ada
pulang untuk membantu kakaknya
 bersih-bersih di gudang P:

Diagnosa Keperawatan : - Anjurkan pasien untuk menerima

Waham kejar kenyataan dan bahwa yang
dialaminya tidak benar
Implementasi :
SP 1
1) Identifikasi tanda dan gejala
waham
2) Bantu orientasi realitas:
− Panggil Nama,
− Orientasi Waktu,
− Orentasi Orang
− Orentasi Tempat/lingkungan
3) Diskusikan kebutuhan pasien
yang tidak terpenuhi
4) Bantu pasien memenuh
kebutuhannya yang realistis
5) Masukan pada jadual kegiatan
pemenuhan kebutuhan

Rencana Tindak Lanjut

Ulangi SP 1
Senin / 3 DS : S:
Februari 2020
- Pasien mengatakan yang - Pasien mengatakan memiliki
dialaminya adalah benar dan pasien bakat bersih-bersih, dan pasien
 menolak jika diorientasikan ke masih percaya bahwa interpol
realita. masih tetap mengawasi

DO : O:
- Pasien tampak menghindar saat di - Pasien masih mengatakan bahwa
jelaskan bahwa yang dialaminya dia diawasi interpol melalui
tidak benar. satelit
- Pasien masih menolak realita - Pasien mampu menyebutkan
bahwa dia tidak diawasi interpol nama, waktu, dan tempat dia
sekarang.
Diagnosa Keperawatan : - Pasien mampu menerima
Waham kejar masih ada
penjelasan mahasiswa
Implementasi : - Pasien mengatakan ingin segera
SP1 untuk membantu kakaknya
1. Identifikasi tanda dan gejala bersih-bersih di gudang
waham - Pasien membersihkan tempat
2. Bantu orientasi realitas: tidurnya dan tempat tidur teman-
− Panggil Nama, temannya
− Orientasi Waktu,
A: Waham bizar masih ada
− Orentasi Orang
− Orentasi Tempat/lingkungan P:
3. Diskusikan kebutuhan pasien - Anjurkan pasien untuk menerima
yang tidak terpenuhi kenyataan dan mampu menggali
bakat yang dimiliki.
4. Bantu pasien memenuhi
kebutuhannya yang realistis
5. Masukan pada jadual kegiatan
pemenuhan kebutuhan
Rencana Tindak Lanjut:
Ulangi SP1