KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

Nama Organisasi : UPTD PUSKESMAS KECAMATAN KEPANJENKIDUL

Nomenklatur Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Indikator & Target : Jumlah Puskesmas yang terakreditasi (2%)
Program (Renstra)
Nomenklatur Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten / Kota
Indikator & Target : Persentase Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM
Kegiatan (Renstra) dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota yang
terpenuhi (100%)
Nomenklatur Sub Kegiatan : Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Indikator & Target Sub : Jumlah macam fasilitasi Pengelolaan Jaminan Kesehatan
Kegiatan (PMDN 90) Masyarakat (24 Fasilitasi)
Hasil : Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) terhadap layanan
kesehatan 80%
Pagu Kegiatan : Rp. 1.915.786.400,00
Pelaksana Kegiatan : UPTD Puskesmas Kecamatan Kepanjenkidul

A. RENCANA KEGIATAN DAN KEBUTUHAN DANA

Waktu
Target Tempat /
No Uraian Sub Kegiatan Kebutuhan Dana Pelaksana
Output Lokasi
an
1 Belanja Dukungan Biaya 24 Rp766.277.600 Kota Blitar Tw I - III
Operasional Pelayanan fasilitasi
Kesehatan
1) ATK fungsi Manajemen
2) Belanja peralatan
kebersihan dan bahan
pembersih
3) Alat kesehatan
pelayanan kesehatan
gigi dan mulut
4) Bahan habis pakai
pelayanan kesehatan
gigi dan mulut (poli
gigi)
5) Belanja habis pakai
pelayanan
laboratorium klinik gigi
6) Belanja alat kesehatan
laboratorium klinik gigi
7) Belanja bahan
kesehatan pelayanan
laboratorium
8) Gelang pasien
9) Media Promsi
 Waktu
Target Tempat /
No Uraian Sub Kegiatan Kebutuhan Dana Pelaksana
Output Lokasi
an
Kesehatan
10) Belanja bahan kimia
laboratorium
11) Belanja pembungkus
12) Belanja cetak
13) Penggandaaan
Administrasi
Perkantoran
14) Kegiatan Prolanis
15) Senam BPJS
16) Speedy Pustu
17) Pemeliharaan alat
laboratorium
18) Belanja jasa transaksi
keuangan
19) Pemeliharaan
incenerator
20) Belanja perjalanan
dinas puskesmas
21) Media umpan balik
puskesmas (Tim
PKPKM)
22) Alat kesehatan
laborartorium klinik
gigi
23) Alat kesehatan
pelayanan farmasi
24) Belanja Printer dan
komputer
2 Jasa Pelayanan Kesehatan 12 bulan Rp. 1.149.508.800 Kota Blitar Tw I-IV

B. RENCANA PENGADAAN BARANG/JASA

Metode Pengadaan

Kontraktual Pengadaan
Volume Spesifikasi
No Uraian Pengadaan Penyedia yang Pagu
Pekerjaan Swakelola Dikecualiaa Teknis
Pengadaan n
Tender
Langsung

1 Barang

- Alat tulis 22 jenis v Rp.

Kantor 39.826.100,-

- Alat dan 11 jenis v RP.

bahan 29.158.700
kebersihan
 - Belanja alat 6 paket v Rp.
kesehatan 85.337.200
pakai habis

- Media 5 jenis v Rp. 6.752.600

Promosi
Kesehatan

- Bahan 1 paket v Rp.

Kesehatan 77.704.600
Pelayanan
Laboratorium

- Belanja bahan 1 paket v Rp.

kimia 181.704.200
laboratorium

- Belanja 195 pack v Rp. 4.972.500

pembungkus

- Belanja cetak 10 jenis v Rp.

21.255.200

- Penggandaan 28720 v Rp. 8.616.000

lembar

- Belanja 2 kegiatan v Rp.

makanan dan 83.160.000
minuman

- Televisi 1 unit v Rp. 8,214.300

- Alat 2 paket v Rp.

Kedokteran 14.652.000
Gigi , lab gigi

- Alat 1 paket v Rp.

kesehatan 13.500.000
farmasi

- Alat 1 paket v Rp. 6.000.000

kesehatan
laboratorium

- Komputer 1 unit v Rp.

16.568.800

- Printer 1 kali v Rp 10.520.000

2 Jasa

- Belanja Jasa 5 kegiatan v Rp. 5.320.000

Pengadaan
Barang dan
Jasa

- Isntruktur 2 kegiatan v Rp. 7.909.200

senam
 - Speedy pustu 12 bulan v Rp.
33.120.000

- PME lab 1 kali v Rp.

10.000.000

- Jasa transaksi 1 2 kali v Rp. 60.000

keuangan

- Pemeliharaan 4 kali v Rp.

incinerator 10.000.000

- Kalibrasi alat 4 kali v Rp. 8.000.000

lab

- Spare part 1 kali v Rp. 1000.000

alab lab

- Perjalanan 136 kali v Rp.

dinas 76.925.000

- Jasa 12 bulan v Rp.

Pelayanan 1.149.508.800
Kapitasi

C. ANALISA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH

Melampirkan:
1. Rencana Kebutuhan Barang Milik Daerah (RKBMD)
2. Rencana Kebutuhan Pemeliharaan Barang Milik Daerah (RKPBMD)
D.KETERANGAN LAINNYA
Berisi informasi tambahan yang ingin disampaikan:
1. TITIK LOKASI KOORDINAT (GPS)

2. FOTO LOKASI.
 Blitar, September 2020
Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Kepanjenkidul

dr. TRIANA SULISTYANINGSIH

Penata Tk I
NIP. 19810416 200903 2 008