Form Cuci Tangan 2019

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN (HAND HYGIENE)
NAMA RUANG : IGD NAMA SURVEYOR :

BULAN : JANUARI 2019 PETUGAS :
LANGKAH HANDRUB LANGKAH HANDWASH WAKTU

NAMA PETUGAS HR HW JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
(20-30’) (40-60’)
SILVIYANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 20’ 41’
NUR ASIAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 22’ 49’
SHERLY √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 27’ 59’
MIFTAHUL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 25’ 57’
Keterangan :
1. Jika” YA”. Beri tanda (√) jika “TIDAK” ( - )

2. Jika petugas melakukan Handrub (HR) atau cuci tangan berbasis hand Gel maka waktunya 20-30 detik
3. Jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dengan sabun dan air waktunya 40-60 detik
4. Penghitungan kepatuhannya :
Jumlah YA
X 100 % = ....... HR : X 100 % = ....... HW : X 100 % = .......
Jumlah Item
FORMAT AUDIT KEPATUHAN DAN FASILITAS CUCITANGAN (HAND HYGIENE)

NO MOMENT YA TIDAK
1 Sebelumkontakdenganpasien √
2 Sebelumtindakanaseptik √
3 Setelahterkenacairantubuhpasienberesiko √
5 Setelahkontakdenganlingkungansekitarpasien √ Mom : X 100 % = .......
NO FASILITAS HAND HYGIENE

TOTAL YA TIDAK
1 Tersedia sabun cair di setiap wastafel √
2 Tersedia handuk/tisu disetiap wastafel √
3 Tersedia cairan antibakterial di wastafel ruang √
tindakan invasif
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat √
5 Fasilitas cuci tangan bersih √
6 Ada tempat sampah di bawah wastafel √
7 Tersedia Handrub di setiap ruangan √
8 Tersedia poster kebersihan tangan √ Fas : X 100 % = .......
TOTAL

BULAN : FEBRUARI 2019 PETUGAS :
NAMA PETUGAS LANGKAH HANDRUB LANGKAH HANDWASH WAKTU JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR HW
(20-30’) (40-60’)
SILVIYANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 23’ 45’
NUR ASIAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 29’ 47’
SHERLY √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 25’ 55’
MIFTAHUL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 21’ 49’
Keterangan :

Jumlah YA
X 100 % = ....... HR : X 100 % = ....... HW : X 100 % = .......
Jumlah Item

BULAN : FEBRUARI 2019 PETUGAS :
NO MOMENT YA TIDAK
TOTAL
NO FASILITAS HAND HYGIENE YA TIDAK

tindakan invasif
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat √ FORMULIR AUDIT KEPATUHAN CUCI
5 Fasilitas cuci tangan bersih √ TANGAN (HAND HYGIENE)
6 Ada tempat sampah di bawah wastafel √ Fas : X 100 % = .......
8 Tersedia poster kebersihan tangan √
TOTAL

BULAN : MARET 2019 PETUGAS :
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
(20-30’) (40-60’)
SILVIYANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 29’ 47’
NUR ASIAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 19’ 45’

SHERLY √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 23’ 55’
MIFTAHUL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 27’ 60’
Keterangan :

Jumlah YA
X 100 % = ....... HR : X 100 % = ....... HW : X 100 % = .......
Jumlah Item

BULAN : MARET 2019 PETUGAS :

NO MOMENT YA TIDAK
Mom : X 100 % = .......
NO5 FASILITAS HAND HYGIENE

Setelahkontakdenganlingkungansekitarpasien YA√ TIDAK
1 Tersedia sabun cairTOTAL
di setiap wastafel √
tindakan invasif
TOTAL

BULAN : APRIL 2019 PETUGAS :

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
(20-30’) (40-60’)
SILVIYANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 21’ 48’
NUR ASIAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 28’ 49’
SHERLY √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 22’ 57’
MIFTAHUL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 25’ 55’
Keterangan :

Jumlah YA
X 100 % = ....... HR : X 100 % = ....... HW : X 100 % = .......
Jumlah Item

BULAN : APRIL 2019 PETUGAS :
NO MOMENT YA TIDAK

TOTAL YA TIDAK
tindakan invasif
TOTAL

BULAN : MEI 2019 PETUGAS :

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
(20-30’) (40-60’)
SILVIYANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 24’ 59’
SHERLY √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 29’ 45’
MIFTAHUL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 28’ 57’
ELA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 32’ 60’
Keterangan :

Jumlah YA
X 100 % = ....... HR : X 100 % = ....... HW : X 100 % = .......
Jumlah Item

BULAN : MEI 2019 PETUGAS :
NO MOMENT YA TIDAK

TOTAL YA TIDAK
tindakan invasif
TOTAL

BULAN : JUNI 2019 PETUGAS :

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
(20-30’) (40-60’)
SILVIYANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 29’ 58’
SHERLY √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 30’ 47’
MIFTAHUL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 25’ 60’
NUR AINA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 27’ 65’
Keterangan :

Jumlah YA
X 100 % = ....... HR : X 100 % = ....... HW : X 100 % = .......
Jumlah Item

BULAN : JUNI 2019 PETUGAS :
NO MOMENT YA TIDAK

TOTAL YA TIDAK
tindakan invasif
TOTAL
NAMA RUANG :IGD NAMA SURVEYOR :

BULAN :JULI 2019 PETUGAS :

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
(20-30’) (40-60’)
SYLIVIANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 29’ 58’
SHERLY √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 30’ 47’
MIFTAHUL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 25’ 60’
AMELIA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 27’ 65’
Keterangan :

Jumlah YA
X 100 % = ....... HR : X 100 % = ....... HW : X 100 % = .......
Jumlah Item

BULAN : JULI 2019 PETUGAS :
NO MOMENT YA TIDAK

TOTAL YA TIDAK
tindakan invasif
√ Fas : X 100 % = .......
TOTAL

BULAN : AGUSTUS 2019 PETUGAS :

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
(20-30’) (40-60’)
AMELIA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 29’ 58’
SHERLY √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 30’ 47’
MIFTAHUL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 25’ 60’
AGUSTINA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 27’ 65’
Keterangan :

Jumlah YA
X 100 % = ....... HR : X 100 % = ....... HW : X 100 % = .......
Jumlah Item

BULAN : AGUSTUS PETUGAS :
NO MOMENT YA TIDAK

TOTAL YA TIDAK
tindakan invasif
Fas : X 100 % = .......
8 Tersedia poster kebersihan tangan
TOTAL

BULAN : SEPTEMBER 2019 PETUGAS :

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
(20-30’) (40-60’)
AMELIA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 29’ 58’
SHERLY √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 30’ 47’
MIFTAHUL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 25’ 60’
AGUSTINA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 27’ 65’
Keterangan :

Jumlah YA
X 100 % = ....... HR : X 100 % = ....... HW : X 100 % = .......
Jumlah Item

BULAN : SEPTEMBER 2019 PETUGAS :
NO MOMENT YA TIDAK

TOTAL YA TIDAK
tindakan invasif
Fas : X 100 % = .......
TOTAL

BULAN : OKTOBER 2019 PETUGAS :

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
(20-30’) (40-60’)
AMELIA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 29’ 58’
SHERLY √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 30’ 47’
MIFTAHUL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 25’ 60’
AGUSTINA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 27’ 65’
Keterangan :

Jumlah YA
X 100 % = ....... HR : X 100 % = ....... HW : X 100 % = .......
Jumlah Item

BULAN : OKTOBER 2019 PETUGAS :
NO MOMENT YA TIDAK

TOTAL YA TIDAK
tindakan invasif
Fas : X 100 % = .......
TOTAL

BULAN : NOVEMBER 2019 PETUGAS :

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
(20-30’) (40-60’)
AMELIA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 29’ 58’
SHERLY √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 30’ 47’
MIFTAHUL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 25’ 60’
AGUSTINA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 27’ 65’
Keterangan :

Jumlah YA
X 100 % = ....... HR : X 100 % = ....... HW : X 100 % = .......
Jumlah Item

BULAN : NOVEMBER 2019 PETUGAS :
NO MOMENT YA TIDAK

TOTAL YA TIDAK
tindakan invasif
Fas : X 100 % = .......
TOTAL

BULAN : DESEMBER 2019 PETUGAS :

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
(20-30’) (40-60’)
AMELIA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 29’ 58’
SHERLY √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 30’ 47’
MIFTAHUL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 25’ 60’
AGUSTINA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 27’ 65’
Keterangan :

Jumlah YA
X 100 % = ....... HR : X 100 % = ....... HW : X 100 % = .......
Jumlah Item

BULAN : DESEMBER 2019 PETUGAS :
NO MOMENT YA TIDAK

TOTAL YA TIDAK
tindakan invasif
Fas : X 100 % = .......
TOTAL


1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
(20-30’) (40-60’)
AMELIA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 29’ 58’
SHERLY √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 30’ 47’
MIFTAHUL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 25’ 60’
AGUSTINA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 27’ 65’
Keterangan :

Jumlah YA
X 100 % = ....... HR : X 100 % = ....... HW : X 100 % = .......
Jumlah Item

NO MOMENT YA TIDAK

TOTAL YA TIDAK
tindakan invasif
Fas : X 100 % = .......
TOTAL
NAMA RUANG : NAMA SURVEYOR :

BULAN : PETUGAS :

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
(20-30’) (40-60’)
Keterangan :

Jumlah YA
X 100 % = ....... HR : X 100 % = ....... HW : X 100 % = .......
Jumlah Item

BULAN : PETUGAS :
NO MOMENT YA TIDAK
1 Sebelumkontakdenganpasien
2 Sebelumtindakanaseptik
3 Setelahterkenacairantubuhpasienberesiko
5 Setelahkontakdenganlingkungansekitarpasien Mom : X 100 % = .......

TOTAL YA TIDAK
1 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
2 Tersedia handuk/tisu disetiap wastafel
3 Tersedia cairan antibakterial di wastafel ruang
tindakan invasif
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah di bawah wastafel
7 Tersedia Handrub di setiap ruangan
Fas : X 100 % = .......
TOTAL

BULAN : PETUGAS :

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
(20-30’) (40-60’)
Keterangan :

Jumlah YA
X 100 % = ....... HR : X 100 % = ....... HW : X 100 % = .......
Jumlah Item

BULAN : PETUGAS :
NO MOMENT YA TIDAK

TOTAL YA TIDAK
tindakan invasif
Fas : X 100 % = .......
TOTAL

BULAN : PETUGAS :

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
(20-30’) (40-60’)
Keterangan :

Jumlah YA
X 100 % = ....... HR : X 100 % = ....... HW : X 100 % = .......
Jumlah Item

BULAN : PETUGAS :
NO MOMENT YA TIDAK

TOTAL YA TIDAK
tindakan invasif
Fas : X 100 % = .......
TOTAL

BULAN : PETUGAS :

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
(20-30’) (40-60’)
Keterangan :

Jumlah YA
X 100 % = ....... HR : X 100 % = ....... HW : X 100 % = .......
Jumlah Item

BULAN : PETUGAS :
NO MOMENT YA TIDAK

TOTAL YA TIDAK
tindakan invasif
Fas : X 100 % = .......
TOTAL

BULAN : PETUGAS :
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
(20-30’) (40-60’)
Keterangan :

Jumlah YA
X 100 % = ....... HR : X 100 % = ....... HW : X 100 % = .......
Jumlah Item

BULAN : PETUGAS :
NO MOMENT YA TIDAK

TOTAL YA TIDAK
tindakan invasif
Fas : X 100 % = .......
TOTAL

BULAN : PETUGAS :
NAMA PETUGAS LANGKAH HANDRUB LANGKAH HANDWASH WAKTU JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR HW
(20-30’) (40-60’)
Keterangan :

Jumlah YA
X 100 % = ....... HR : X 100 % = ....... HW : X 100 % = .......
Jumlah Item

BULAN : PETUGAS :
NO MOMENT YA TIDAK
TOTAL
NO FASILITAS HAND HYGIENE YA TIDAK

tindakan invasif
6 Ada tempat sampah di bawah wastafel Fas : X 100 % = .......

TOTAL

Form Cuci Tangan 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Cuci Tangan 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN (HAND HYGIENE)

NAMA RUANG : IGD NAMA SURVEYOR :

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

LANGKAH HANDRUB LANGKAH HANDWASH WAKTU

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

MIFTAHUL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 25’ 57’

1. Jika” YA”. Beri tanda (√) jika “TIDAK” ( - )

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN DAN FASILITAS CUCITANGAN (HAND HYGIENE)

NAMA RUANG : IGD NAMA SURVEYOR :

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

NO FASILITAS HAND HYGIENE

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN (HAND HYGIENE)

NAMA RUANG : IGD NAMA SURVEYOR :

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

1. Jika” YA”. Beri tanda (√) jika “TIDAK” ( - )

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN DAN FASILITAS CUCITANGAN (HAND HYGIENE)

NAMA RUANG : IGD NAMA SURVEYOR :

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

NO FASILITAS HAND HYGIENE YA TIDAK

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

NAMA RUANG : IGD NAMA SURVEYOR :

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

NUR ASIAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 19’ 45’

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

1. Jika” YA”. Beri tanda (√) jika “TIDAK” ( - )

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN DAN FASILITAS CUCITANGAN (HAND HYGIENE)

NAMA RUANG : IGD NAMA SURVEYOR :

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

BULAN : MARET 2019 PETUGAS :

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

NO5 FASILITAS HAND HYGIENE

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN (HAND HYGIENE)

NAMA RUANG : IGD NAMA SURVEYOR :

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

LANGKAH HANDRUB LANGKAH HANDWASH WAKTU

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

MIFTAHUL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 25’ 55’

1. Jika” YA”. Beri tanda (√) jika “TIDAK” ( - )

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN DAN FASILITAS CUCITANGAN (HAND HYGIENE)

NAMA RUANG : IGD NAMA SURVEYOR :

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

NO FASILITAS HAND HYGIENE

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN (HAND HYGIENE)

NAMA RUANG : IGD NAMA SURVEYOR :

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

LANGKAH HANDRUB LANGKAH HANDWASH WAKTU

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA