Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

Jln. Basuki Rahmat No.50 Samarinda,75121


Telp. (0541) 741363
E-mail: rumahsakitbn@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No : 003 /RS-BN/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Bhakti Nugraha Samarinda menerangkan
bahwa :

Nama : Kania Destiara Aulia

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 22 Tahun

Alamat : Jl. Elang no.44 Sungai Pinang Dalam

Hasil pemeriksaan :

Urin : Negatif (-)

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 06 Januari 2020 yang bersangkutan tidak dalam keadaan
Hamil.

Surat keterangan ini dibuat guna keperluan Persyaratan Berkas Menikah.

Samarinda, 06 Januari 2020

Rumah Sakit Bhakti Nugraha

Anda mungkin juga menyukai