Berilah tanda chek list ( ) pada kolom yang tersedia sesuai dengan kondisi saudara saat ini.

JAWABAN
N Tidak Jarang Sering Selalu
O PERNYATAAN Pernah
0 x / bln 1-2 x / 5-6 x / >6 x / bln
bln bln
1. Saya menerima bantuan uang untuk biaya
pengobatan ketika tidak memilikinya.
(untuk mengetahui stigma di masyarakat )
2. Saya mendapatkan pinjaman kendaraan
ketika saya butuhkan untuk pergi berobat.
(faktor keterbatasan ekonomi
mengakibatkan susahnya jangkauan untuk
pergi ke fasilitas pelayanan)
3. Saya akan mendapatkan perhatian ketika
saya mempunyai masalah.
4. Saya merasa nyaman ketika berada didekat
orang lain.
(apakah adanya perbedaan persepsi
masyarakat atau stigma masyarakat terhadap
kelompok minoritas)
5. Saya menerima pujian ketika berhasil
melakukan tugas yang diberikan.
6. Saya mendapatkan waktu yang memadai
untuk didampingi.
7. Saya akan memperoleh informasi yang
jelas ketika membutuhkannya.
(apakah ada dukungan fasilitas kesehatan
terhadap kelompok hiv)
8. Saya mendapatkan saran yang sesuai
keinginan saya.
9. Saya menerima bantuan obat untuk
mengatasi keluhan yang saya rasakan.
(apakah jangkauan fasilitas kesehatan
sampai ke kelompok hiv)
10. Saya mendapatkan kasih sayang disaat
yang tepat.
11. Saya mendapatkan pengakuan atas
kelebihan yang saya miliki.
12. Saya menjadi anggota salah satu organisasi
yang ada dimasyarakat.
(untuk mengetahui stigma di masyarakat)
13. Saya mendapatkan pengajaran cara
mengatasi masalah yang sedang dihadapi.
14. Saya akan dibawa berobat pada saat saya
merasakan adanya keluhan.
(adakah menggunakan akses untuk
menggunakan fasilitas kesehatan terhadap
penyakit)
15. Saya mendapatkan rasa empati disaat saya
merasa adanya keluhan.
16. Saya merasa tidak ada orang yang
mencintai saya saat ini.
(pandangan masyarakat terhadap kelompok
minoritas)
17. Saya tetap mendapatkan penilaian positif
dalam kondisi saat ini.
18. Saya mendapatkan tawaran bekerja sama
dengan orang lain.
19. Saya akan mendapatkan bantuan jasa saat
saya membutuhkannya.
20. Saya akan mendapat bantuan makanan
ketika dibutuhkan.
21. Saya tetap merasa senang dengan kondisi
saya saat ini.
(persepsi terhadap penyakit)
22. Saya merasa pendapat saya dihargai.
23. Saya merasa dimiliki oleh orang-orang
disekitar saya.
24. Saya mengikuti kegiatan sosial yang ada di
masyarakat.
25. Saya menerima umpan balik terhadap apa
yang saya lakukan.