DAFTAR CHEK LIST KELENGKAPAN BERKAS

PERMOHONAN TAMBAH PTK

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Ijazah Terakhir :
Jabatan Pada Sekolah :

NO. KELENGKAPAN BERKAS CHEK LIST (√)

1 Surat Permohonan Tambah PTK
2 Foto Copy Format Isian Tambah PTK
3 Foto Copy IJazah Terakhir
4 Foto Copy SK Penugasan Terbaru dari Dinas
5 Foto Copy SK Pengangkatan Pertama dan Terakhir
dari Kepala Sekolah
6 Foto Copy SK Pembagian Tugas Terakhir
7 Foto Copy DAKL Terbaru
8 Foto Copy KTP

Rantauprapat, 2020
Tim Verifikasi

(nama Lengkap)
 KOP SEKOLAH

Rantauprapat, 2020
Nomor : Kepada Yth:
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepala Dinas Pendidikan
Hal : Permohonan Tambah PTK Baru Kabupaten Labuhanbatu
Pada Aplikasi Dapodik Cq. Ketua KK DATADIK Kab.Labuhanbatu
di_
Tempat.

Dengan hormat.
Bersamaan dengan Surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten Labuhanbatu melalui ketua KK DATADIK Kabupaten Labuhanbatu untuk
melakukan tambah PTK baru pada Aplikasi Dapodik SDN…..........................., dengan :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Ijazah Terakhir :
Jabatan Pada Sekolah :

Sebagai bahan pertimbangan, berikut dilampirkan syarat-syarat kelengkapan berkas sebagai

berikut :
1. Surat Permohonan Tambah PTK
2. Foto Copy Format Isian Tambah PTK
3. Foto Copy IJazah Terakhir
4. Foto Copy SK Penugasan Terbaru dari Dinas
5. Foto Copy SK Pengangkatan Pertama dan Terakhir dari Kepala Sekolah
6. Foto Copy SK Pembagian Tugas Terakhir
7. Foto Copy DAKL Terbaru
8. Foto Copy KTP

Demikianlah kami sampaikan permohonan ini, atas bantuan dan perkenaannya kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Satuan Pendidikan

SDN……………………………

(Nama Lengkap)
NIP.
 FORMULIR ISIAN TAMBAH PTK

I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NIK :
6. NUPTK :
7. Agama :
8. Nama Ibu Kandung :
9. Status Perkawinan :
10. No Hand phone :

II. DOMISILI
1. Provinsi :
2. Kabupaten/Kota :
3. Kecamatan :
4. Alamat :
5. Desa/ Kelurahan :

III. KEPEGAWAIAN
1. Status Kepegawaian :
2. Jenis PTK :
3. Lembaga Pengangkat :
4. Sumber Gaji :
5. Linsensi Kepala Sekolah :

IV. PENUGASAN
1. Kecamatan :
2. Nama Sekolah :
3. Status Penugasan :
4. Nomor Surat Tugas :
5. Tanggal Surat Tugas :
6. TMT Tugas :

Rantauprapat, 2020
Mengetahui,
Kepala Satuan Pendidikan PTK Yang
Bersangkutan SDN………………………….

(nama lengkap) (nama Lengkap)

NIP.