Instrumen Supervisi Kelayakan untuk sekolah dalam

Pembelajaran Tatap Muka Terbatas pada tingkat PAUDNI, SD dan SMP

Negeri/ Swasta Kabupaten Labuhanbatu
Nama sekolah : Alamat :
Hari/tanggal : Kecamatan :
Jumlah Siswa : ……. Orang, laki-laki …………orang, perempuan……….orang

Jumlah
No Jenis kegiatan yang disupervisi
Sudah Belum
1 Pendidik dan Tenaga Kependidikan yang telah divaksinasi Covid –
19
2 Pendidik dan Tenaga Kependidikan yang memiliki sertifikat
Vaksinasi Covid – 19
3 Siswa yang telah divaksinasi Covid-19
4 Siswa yang telah divaksinasi Covid-19 yang memiliki sertifikat
Vaksin Covid-19
Kondisi
Ada/Jlh Tidak
5 Fasilitas pendukung yang dimiliki sekolah
1. Tempat cuci tangan dengan air yang mengalir ……..buah
2. Masker ……..buah
3. Handsanitaizer ……..buah
4. Thermogun ……..buah
5. Tissu ……..buah
6. Ruang kelas dan mobiler …… buah
6 Roster Pembelajaran Tatap Muka Terbatas terpajang dengan *Ya *Tidak
jelas (2 jam/ hari /Kelas )
7 Roster Piket PTK yang menjaga dipintu masuk / keluar sekolah *Ya *Tidak
8 Surat pernyataan persetujuan orang tua siswa untuk PTM …….orang ……orang
terbatas
9 Sekolah memiliki Perangkat Kurikulum Darurat untuk *Ya *Tidak
Pembelajaran Tatap Muka secara Terbats
10 Tersedianya materi esensial yang telah dibuat oleh guru *Ya *Tidak
11 Seluruh ruangan kelas dan kantor telah dilaksanakn *Ya *Tidak
penyemprotan disenfektan secara berkala
Catatan / Kesimpulan : ( pilih salah satu option )

(a) Sekolah memenuhi syarat melakukan Pembelajaran Tatap Muka secara Terbatas

(b) Sekolah perlu melengkapi persyaratan agar dapat melakukan Pembelajaran Tatap
Muka secara Terbatas

(c) Sekolah belum layak melakukan Pembelajaran Tatap Muka secara Terbatas

………………………………,… September 2021

Kepala Sekolah : Tim Verifikasi Kelayakan :

1. Nama :…………………………………TT…………………
NIP…………………………………..

………………………….. 2. Nama………………………………….TT…………………..
NIP NIP…………………………………..

3. Nama…………………………………. TT ………………..
Mengetahui : NIP……………………………………..
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN LABUHANBATU 4. Nama ……………………………….. TT …………………
NIP…………………………………….

5. Nama ……………………………….. TT …………………

ASROL AZIS LUBIS, SE, MAP NIP…………………………………
NIP 197806122001031001