SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Agama : ...............................................................
Adalah benar selaku orang tua / wali * ) dari siswa :
Nama : ...............................................................
Jenis Kelamin : …………………..................................
Kelas : …………………..................................
Hubungan Keluarga
dengan Murid : ...............................................................

Menyatakan degan sesungguhnya bahwa saya:

1. Mengizinkan ananda yang tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap
Muka yang dilaksanakan di rumah siswa berdasarkan kelompok yang telah
ditetapkan .
2. Bersedia membimbing dan mengawasi ananda tersebut diatas untuk mentaati
dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar,
tatap muka di rumah siswa yang telah ditunjuk pada setiap kelompok masing-
masing.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan
yang telah ditetapkan Pemerintah dan Sekolah.
4. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol
Kesehatan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah dan Sekolah.
5. Tidak akan menuntut kepada pihak guru, Sekolah dan Pemerintah apabila dalam
kegiatan pembelajaran tatap muka sudah melaksanakan prosedur pencegahan
dan melaksanakan Protokol Kesehatan tetapi, masih juga terjadi sesuatu hal
yang mengakibatkan terpapar Covid-19.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.

YANG MENYATAKAN
Orang tua/Wali,

Materai
6000

___________________________
(Nama Lengkap dan tanda tangan Orang Tua)