SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yelvin Diana Putri Gulo

Tempat/tanggal lahir : Lawelu,15 Agustus 2000
Fakultas/Program Studi : SAINTI / Teknologi Elektro - medis
Tahun Masuk : 2020
Alamat : Desa Lawelu Kec. Ulu Moro’o Kab. Nias Barat

dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Benar mengikuti pendidikan di Universitas Sari Mutiara Indonesia dengan memperoleh beasiswa
Yayasan Sari Mutiara Indonesia.
2. Bersedia mengikuti proses perkuliahan dengan sebaik-baiknya dan menyelesaikan pendidikan selama 6
(enam) semester bagi mahasiswa D-III atau 8 (delapan) semester bagi mahasiswa S-1 dengan lulus tepat
waktu.
3. Benar tidak perokok, tidak pengguna Narkoba dan zat-zat adiktif lainnya.
4. Bersedia membayar biaya pendidikan diluar tanggungan.
5. Menyerahkan kartu hasil studi (KHS) setiap semester kepada Rektor Universitas Sari Mutiara Indonesia
melalui Wakil Rektor III bidang kemahasiswaan.
6. Berpartisipasi aktif disetiap kegiatan akademik dan kemahasiswaan serta melaporkannya secara tertulis ke
WR III pada saat registrasi ulang sebagai mahasiswa penerima beasiswa tahun berikutnya
7. Bersedia menjadi anggota/pengurus serta aktif dalam kegiatan kemahasiswaan (Unit Kegiatan
Kemahasiswaan (UKM), Olahraga, Seni Budaya, dan Program Kreatifitas Mahasiswa (PKM))
8. Bersedia menerima pemutusan beasiswa dari Yayasan Sari Mutiara Medan apabila :
a. Melanggar pernyataan/peraturan yang berlaku di Universitas Sari Mutiara Indonesia.
b. Melakukan keributan, perjudian atau asusila dan atau hal lain yang merusak nama baik Universitas
Sari Mutiara Indonesia.
c. Memperoleh Indeks Prestasi Semester (IPS) <3,0.

Demikianlah pernyataan ini saya perbuat, dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 18 Oktober 2020

Diketahui / disetujui oleh Yang membuat pernyataan,
Orang tua,

.
Elizama Gulo Yelvin Diana Putri Gulo