Akun Sosial Media:

(Social Media Account)

(Email Address 1)

Golongan Darah uu uu Facebook :................................................

(Blood Type)
O A B AB Instagram :...............................................
Resus :rn Positif I I Negatif Twitter :................................................
(rhesus) ------ Positive ------Negative

Diisi jika Berbeda dengan Alamat Tetap (Filled ifDifferent from

Permanent A ddress)

Alamat Tetap Alamat Surat

(Permanent A ddress)
Menyurat
(Mailing A ddress)

Telepon Rum ah Telepon Rum ah

(Home Phone Number) (Home Phone Number)

PENDIDIKAN FORMAL (FORMAL EDUCATION)

Tingkat Tahun 縱) a

Pendidikan Nama Institusi Kota Jurusan Dari Hi， IPK

(Education Level) (Name of Institution) (City) (Major) (GPA)
(From)

Frm/SDM/086 - 1/4
Central Business District Lot IX，BSD City, Tangerang. 15321. Phone : (021) 256 555 55 | Fax : (021) 256 555 44
Email: infbbsd@ekahospital.com | www.ekahospital.com
 EKA HOSPITAL
Care for Better Health

PENDIDIKAN NON-FORMAL (NON-FORMAL EDUCATION

Tingkat Tahun ^ear)
Nama Pelatihan Institusi Lokasi Sertifikat*
(Course Name) Penguasaan (Institution) (Location) Dari Hingga (Certificate)*
(Mastery Level) (From) (To)
□ Ya (Yes) / DTidak (No)
□ Ya (Yes) / DTidak (No)
□ Ya (Yes) / DTidak (No)
□ Ya (Yes) / DTidak (No)
□ Ya (Yes) / DTidak (No)

PENGALAMAN KERJA (WORKING EXPERIENCE)

Pengalaman Saat Ini Pengalaman Sebelumnya Pengalaman Sebelumnya
(Current Experience) (Previous Experience) (Previous Experience)
Nama Perusahaan
(Name of Company)

Jenis Usaha
(Core Business)

Alamat Kantor
(Office Address)

Telepon Kantor
(Office Phone Number)
Periode Kerja Sejak (From): Sejak (From): Sejak (From):
(Woorking Period)
Hingga (To): Hingga (To): Hingga (To):
Nama Posisi
(Position Title)

Gaji Terakhir
(Bruto/Netto)*
(Last Salary (Gross/Net) *)
Uraian Tugas
(Job Description)

Alasan Pengunduran Diri

(Reason for Leaving)

KEAHLIAN (COMPENTENCY)
KEMAMPUAN KOMPUTER Tingkat Penguasaan (Mastery Level)
(COMPUTER LITERACY) Sangat Baik Baik (Good) Kurang r
(P(m
(Excellent)

Frm/SDM/086 - 2/4
Central Business District Lot IX, BSD City, Tangerang. 15321. Phone : (021) 256 555 55 | Fax : (021) 256 555 44
Email : infObsd@ekahospital.com | www.ekahospital.com
 EKA HOSPITAL
Care for Better Health

KETRAMPILAN LAINNYA Tingkat Penguasaan (MasteryLevel)

(OTHER SKILLS) Sailgat Baik (Excellent) Baik(Good) Kurang (Poor)

Percakapan Menulis Membaca

PENGUASAAN (Conversation) (W.ritin^) (Reading)
BAHASA ASING Sangat Baik Kurang Sangat Baik Kurang Sangat Baik Kurang
(FOREIGN LANGUAGE Baik (Good) (Poor) Baik (Good) (Poor) Baik (Good) (Poor)
PROFICIENCY)
(Excellent) (Excellent) (Excellent)

ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK DIRI ANDA) (FAMILYMEMBERS (INCLUDING YOURSELF))

Hubungan Keluarga Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir Pekerjaan
(Relationship) (Full Name) (Gender) (Date of Birth) (Occupation)

Ayah (Father) Pl*ia (Male)

Ibll (Mother) Wailita (Female)
Saudara Kandung 1 (s 脑
Saudara Kandung 2 (滿
Saudara Kandung 3(SibUn^)
Saudara Kandung 4 卿喊
Ayah ]VIertua (Father in Law) Prift (Male)
Ibll JVIertlia (Mother in Law) Wailita (Female)
Pasangan (spouse)
Anak 1(chiidi)
Anak 2(chiid2)
Anak 3 (child 3)
Anak 4 (chad 4)

REFERENSI (SELAIN ANGGOTA KELUARGA) (REFERENCES (NON-FAMILYMEMBERS))

Nama Perusahaan Nama Posisi Nomor Kontak Hubungan
(Name) (Company) (Position Title) (Contact Number) (Relationship)

KONTAK DALAM KONDISI DARURAT (EMERGENCY CONTACT)

Nomor Telep on
Nama Hubungan Alamat Tempat Tinggal Rum ah Nomor Ponsel
(Name) (Relationship) (Home Address) (Home Phone Number) (Mobile Number)

Frm/SDM/086 - 3/4
Central Business District Lot IX，BSD City, Tangerang. 15321. Phone : (021) 256 555 55 | Fax : (021) 256 555 44
Email: infbbsd@ekahospital.com | www.ekahospital.com
 EKA HOSPITAL
Care for Better Health

LAINNYA (OTHERS)
1 Apakah Anda bersedia bekerja secara shift? 口 Ya (Yes) □ Tidak (No)
(Are you willing to work under shift hours?)
.
2 Apakah Anda bersedia ditugaskan keluar kantor/kota? 口 Ya (Yes) □ Tidak (No)
. (Are you willing to travel far office duties?)

3 Apakah Anda bersedia dipindahkan ke kota lain? 口 Ya (Yes) □ Tidak (No)

. (Are you willing to be relocated to other city?)

4 Bagaimana Anda mengetahui lowongan pekerjaan di Eka

. Hospital ? (How do you know the vacant position at Eka Hospital?)

5 Apakah ada kerabat/keluarga yang bekerja di Eka Hospital? (Do you 口 Ya (Yes) □ Tidak (No)
. have relative/family working in Eka Hospital?)

Sebutkan nama, bagian, dan hubungan dengan Anda :

(Mention the name, department, and relationship)

6 Sebutkan penghasilan yang diharapkan (Bruto) :

. (Mention your expected salary (Gross))

7 Jika Anda lulus, kapan Anda dapat bergabung dengan Eka

. Hospital? (If you pass, when will you be able to join Eka Hospital?)

8 Kenapa Anda ingin bergabung dengan Eka Hospital?

. (Why do you wa^t to join Eka Hospital?)

.............................................................

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan lengkap sesuai kemampuan saya. Dalam proses
kepegawaian, saya memahami bahwa informasi yang tidak benar atau menyesatkan yang diberikan dalam aplikasi atau
wawancara saya akan berakibat pada penghentian proses perekrutan maupun pemutusan hubungan kerja. Saya juga
memahami bahwa saya diwajibkan untuk mematuhi segala bentuk peraturan dan ketentuan yang berlaku di Perusahaan. I
hereby certify that information provided here is true and complete to the best of knowledge. In the e^ve^t of employment, I understand that false or
misleading information given in my application or interview(s) may result in discharge. I understand, also, that I am required to abide by all rules

and regulations of the Company.

(
Tangerang
Nama & Selatan, ..........................20...........
Tanda Tangan

Frm/SDM/086 - 4/4
Central Business District Lot IX, BSD City, Tangerang. 15321. Phone : (021) 256 555 55 | Fax : (021) 256 555 44
Email : infobsd@ekahospital.com | www.ekahospital.com