YAYASAN FASIHUL LISAN

PONDOK PESANTREN TERPADU

SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI
Jl. Raya Rowocacing, Desa Rowocacing, Kec. Kedungwuni, Kab. Pekalongan, Jawa Tengah, 51173
Telp. 0815 4831 5773, 0815 690 5242 | email : sma.alfusha@gmail.com | NPSN : 69967609

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NO. NAMA SISWA PENERIMA NAMA SEKOLAH KELAS TANDA TANGAN

1 ABDULLAH DZIMRU ALLAM SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 1
2 ABDULLAH HIKAM SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 2
3 DIMAS MUHAMAD RIZKY SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 3
4 HUMAM MU’THI AMMAR SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 4
5 HUSNI KHATAMI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 5
6 MUH. ABDUL CHAYYI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 6
7 MUH. ARYA DHANINRA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 7
8 MUH. CHILMAN KHASOL SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 8
9 MOKH. KHAFIDZIN FAHMI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 9
10 MUH. RIAGUNG HIDAYAT SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 10
11 MUH. GHILMAN HUSNAN SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 11
12 MOH. LIZA AL HUSAY SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 12
13 NAILAN ZAKKA SYUKRON SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 13
14 NAUFAL DZAKI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 14
15 RAIKHAN ZAKY SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 15
16 RIZQI SUBHAN SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 16
17 SAIFUTAQI ANNABIL SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 17
18 SLAMET MAULANA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 18
19 SUGENG RAHAYU SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 19
20 WILLI PURNOMO SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 20
21 M. KHAMDI NURIL KH. SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 21
22 WILLYNDRA GALANG R. SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 1 22
23 ALISA HAYATUN NUFUS SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 23
24 DIANA NURULINA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 24
25 EALIFVIA AZZAROKHA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 25
26 FAUZIYAH LESTARI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 26
27 FINA NADA K.A SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 27
28 FITROTUN NAILI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 28
29 HABIBAH INAS M. SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 29
30 HIDAYAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 30
31 IFTITAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 31
32 ILMA RIZANAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 32
33 IRMA HIDAYAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 33
34 IRWANTI YUNITA ABABIL SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 34
35 ISTIQOMAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 35
36 KHAIRUN NAFISAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 36
37 KIYAN ALKAYSAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 37
38 KUSUMA PUSPA NINGRUM SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 38
 YAYASAN FASIHUL LISAN
PONDOK PESANTREN TERPADU
SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI
Jl. Raya Rowocacing, Desa Rowocacing, Kec. Kedungwuni, Kab. Pekalongan, Jawa Tengah, 51173
Telp. 0815 4831 5773, 0815 690 5242 | email : sma.alfusha@gmail.com | NPSN : 69967609

39 MAREKHATUN KHASANAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 39

40 MA'RIFATUL KHIRZA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 40
41 NABILA ATTAR TSANIA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 41
42 NAFISAH FARAH FUADIA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 42
43 NURUL KHASANAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 43
44 PUTRI CANTIKA AZARA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 44
45 RUMYANAH IRVADIA N.A. SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 45
46 SANINA KAFINA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 46
47 SYAKIRAH QORRI AINAA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 47
48 UMI AZIZAH FITRIANI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 48
49 VIKA PUTRI ZAMANINA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 49
50 WAFIQ NUR SHOFIAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 50
51 AMANDA FARADILA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 MIPA 2 51
52 AVRILIA KARTINI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 52
53 DARWATI ASOLATI M.A. SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 53
54 FAIQOTUL IZZAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 54
55 HENI RIZNI NADILA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 55
56 HERI SRI WIDYANTI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 56
57 IKA ISMATUL HAWA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 57
58 ISNAENI ELMI M SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 58
59 ISTIQOMAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 59
60 KAFABY JUWERIYAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 60
61 KARIMATUL KHUSNA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 61
62 KARIMATUN NISA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 62
63 KHAIRUNISA AFIFAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 63
64 KHOTRUN NADA FITRIYANI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 64
65 LAILATI NISROKHA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 65
66 NABILA QOTRUNNADA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 66
67 NADIA LUTFIANA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 67
68 NATASHA DEA MELLYANIA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 68
69 PUSPITA SARI ANJANI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 69
70 RIFDATUL AISY SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 70
71 RISKI AINUNISA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 71
72 SETIANA MAGHFIROH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 72
73 SHOFIA APRIYANI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 73
74 SILVI MA'RIFATUL IZZA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 74
75 ZAHROTUNNISA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 75
76 ZIDNI AMALIA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 12 IPS 1 76
77 AGUS TRIFANI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 1 77
78 AHMAD KHOIRURROZIKIN SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 1 78
79 AKBAR DWI ROHEDI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 1 79
80 BAMBANG KISMOJO SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 1 80
81 CHOIRUL IMAN SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 1 81
 YAYASAN FASIHUL LISAN
PONDOK PESANTREN TERPADU
SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI
Jl. Raya Rowocacing, Desa Rowocacing, Kec. Kedungwuni, Kab. Pekalongan, Jawa Tengah, 51173
Telp. 0815 4831 5773, 0815 690 5242 | email : sma.alfusha@gmail.com | NPSN : 69967609

82 HIZAM ARIPIN SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 1 82

83 IKHYAK ULUMUDIN SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 1 83
84 M. ALAWI BARRU LANA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 1 84
85 M. ALVIN FAIZ PRATAMA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 1 85
86 M. IRWAN FAROUKI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 1 86
87 MUH. PRAJA PRAMISWARA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 1 87
88 MUHAMAD RIZKI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 1 88
89 MUH. AKHDAN ARIF AL SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 1 89
90 M. AMIRUL MUHTASYAM SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 1 90
91 M. GALIH ABDURROHMAN SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 1 91
92 M. NAFIS MUSYADAD SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 1 92
93 NADJA AULUDIN SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 1 93
94 ZALDI MAURIZ SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 1 94
95 ANINDHITA NAFILAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 2 95
96 AZZA ISFAIYYAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 2 96
97 DWI TEGUH YUNITASARI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 2 97
98 KANIA KHOIRUNNISA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 2 98
99 KHOIRIYATUN NISA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 2 99
100 LATIFATUL ILLIYAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 2 100
101 LYNA AVIVAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 2 101
102 MIA MILKHATUN MAULA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 2 102
103 NABILATUN NISA ARUM SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 2 103
104 NADIA SYIFA SALSABILA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 2 104
105 NAFISAH MUTIA SALMA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 2 105
106 NAJWA AINUS SALSABILAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 2 106
107 NILNA SYAFIAINI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 2 107
108 QONITA SALISA FAZA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 MIPA 2 108
109 ANA KHOIRUNNISA' SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 IPS 1 109
110 DEWI FAYNANIL UYUN SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 IPS 1 110
111 FAYA NAILA SA'ADA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 IPS 1 111
112 FINA IDAMATU RIZQI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 IPS 1 112
113 FITRI NUR AINI HIDAYAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 IPS 1 113
114 KHOIRUNNISA RAMADHANY SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 IPS 1 114
115 MARIA ULFA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 IPS 1 115
116 NAJWA ARUM FIRDAUS SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 IPS 1 116
117 RAFIDA ELIANA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 IPS 1 117
118 RIA SYAHRI RAMADHANI SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 IPS 1 118
119 RISKA NUR HALIZAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 IPS 1 119
120 SALMA IKFINA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 IPS 1 120
121 SHAKILA SYAMROTUL SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 IPS 1 121
122 SHINTA AULIA FADHILLAH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 IPS 1 122
123 SYARIFAH MUNIROH SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 IPS 1 123
124 TRI NOOR KHALIZA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 IPS 1 124
 YAYASAN FASIHUL LISAN
PONDOK PESANTREN TERPADU
SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI
Jl. Raya Rowocacing, Desa Rowocacing, Kec. Kedungwuni, Kab. Pekalongan, Jawa Tengah, 51173
Telp. 0815 4831 5773, 0815 690 5242 | email : sma.alfusha@gmail.com | NPSN : 69967609

125 TRIYAS NURLITA NURUL A. SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 IPS 1 125

126 ZELVIA SALSABILA SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI 11 IPS 1 126
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Muhammad Rizqa,S.Pd.
Nama Sekolah : SMA Al Fusha Kedungwuni
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Dukuh Bubak, RT 002/ RW 007, Desa Kebonagung, Kec. Kajen, Kab. Pekalongan, 51161
No. KTP : 33326122004910002
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk
melakukan pengambilan uang secara tunai pada rekening pemanfaatan dana PIP atas nama saya.

Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 27 Nopember 2020

Penerima Kuasa

MUHAMMAD RIZQA,S.Pd.