FORMULIR IDENTIFIKASI PASIEN BARU

DI UPT PUSKESMAS KRANGGAN

NO RM :
           

NAMA PASIEN :
NAMA AYAH :
NAMA IBU :
TEMPAT/TGL. LAHIR:
JENIS KELAMIN : L / P ( Lingkari )
ALAMAT LENGKAP : RT : RW :
KELURAHAN :
KAB/KOTA :

AGAMA : ISLAM KRISTEN BUDHA HINDU (Centang)

PEKERJAAN :
BAHASA / SUKU :
STATUS : MENIKAH / BELUM MENIKAH / PERNAH MENIKAH (Lingkari)
PEMBIAYAAN : UMUM / JKN / Gratis Program / ….. (Lingkari)
NOMER JKN :
NO. TELP :
Telah Mendapatkan Penjelasan Tentang
Alur Pelayanan
Hak Dan Kewajiban

TTD Pendaftar TTD Petugas Pendaftaran

____________________ ___________________