ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

J DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI RUANG KIRANA RUMKIT TK II. Prof. Dr.J. A. LATUMETEN
AMBON

Disusun Oleh :

Kelompok I

Inta Oihu Anwar Wabula Wahyuni Ngera

Dinda Duwi Athikah Gresly Pesireron Laurensia Esmeralda Corputty
Eka Dewi H. Kamarullah Armayuni Marthina Uktorseya
Upik Sartika Putri Patricia Laturumakina Yulianti Wally
Sunarti S. Mahtelu Oti Nirmala Trisno Madjid
Anggi Julia Ode Bahir Veby A. Elake
Siti Fatma Usemahu Yoan Frans

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
MALUKU HUSADA
AMBON
202
 LEMBARAN PENGESAHAN

Case Report Nursing

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. J DENGAN PERSALINAN NORMAL DI
RUANG KIRANA RUMKIT TK II. Prof. Dr.J. A. LATUMETTEN AMBON

Telah disetujui dan disahkan oleh Preseptor

Departemen Keperawatan Maternitas
Tanggal, Juli 2021

CO NERS

Kelompok I (Maternitas)

Mengetahui

PRESEPTOR INSTITUSI PRESEPTOR LAHAN

Ns. Siti Rochmaedah, S.Kep., M.Kep Ns.Ireine Tauran,S.Kep.,M.Kes

NIDN.1229098001 NIP
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar
1. Defenisi
Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup
bulan, letak memanjang atau sejajar sumbu badan, presentasi belakang serta dengan
tenaga ibu sendiri [ CITATION Okt20 \l 1033 ].
2. Jenis-jenis persalinan
a. Persalinan Spontan, bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri, melalui jalan lahir
b. Persalinan Buatan, bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar
c. Persalinan Anjuran, bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan
dari luar dengan rangsangan [ CITATION Okt20 \l 1033 ].
3. Sebab-sebab terjadinya persalinan
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara
pasti/jelas, namun beberapa teori menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur
rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada syaraf dan nutrisi [ CITATION Okt20 \l
1033 ].
4. Tanda dan gejala persalinan
a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
b. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak
c. Robekan kecil pada bagian servik
d. Kadang-kadang ketuban pecah
e. Pada pemeriksaan dalam, servik mendatar [ CITATION Okt20 \l 1033 ].
5. Kala persalinan
a. Kala I (Kala Pembukaan)
In partu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik
mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler,
kanalis servikalis [ CITATION Okt20 \l 1033 ].
Kala I pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
1) Fase laten :
a) Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap
 b) ) Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm
c) Pada umumnya fase laten berlangsung hamper atau hingga 8 jam [ CITATION
Okt20 \l 1033 ].
2) Fase aktif :
Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap
(kontraksi dianggap akurat / memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu
10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).
Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan
terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau
lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara) [ CITATION Okt20 \l 1033 ].
b. Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin
telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otototot
dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa mengejan karena tekanan pada
rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his
kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his
mengejan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II
pada primi 1,5-2 jam, pada multi 0.5 jam [ CITATION Okt20 \l 1033 ].
c. Kala III (pengeluaran plasenta)
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta. Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus
teraba keras, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul
his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina
dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas symphisis /
fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran
plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. Tanda-tanda
lepasnya plasenta : perubahan ukuran dan bentuk uterus, tali pusat memanjang,
semburan darah tiba-tiba [ CITATION Okt20 \l 1033 ].
Kala III terdiri dari 2 fase, Fase pelepasan uri dan Fase pengeluaran uri
d. Kala IV (kala pengawasan)
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama
2 jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan
 postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan
antara lain :

1) Tingkat kesadaran ibu

2) Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan,suhu
3) Kontraksi uterus
4) Terjadinya perdarahan (normal bila jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc)
[ CITATION Okt20 \l 1033 ].
6. Faktor yang mempengaruhi persalinan
a. Power (kontraksi/HIS ibu)
Otot rahim/myometrium berkontraksi dan ememndek (relaksasi) selama kala I
persalinan (frekuensi, durasi, intensitas) [ CITATION Ati16 \l 1033 ].
b. Passageway (jalan lahir)
Bagian ini meliputi tulang panggul dan jaringan lunak leher rahim/serviks,
panggul, vagina dan introitus (liang vagina). Bentuk panggul ideal untuk dapat
melahirkan secara normal (pervaginam) adalah ginekoid [ CITATION Ati16 \l 1033 ].
c. Passenger (janin, plasenta, dan ketuban)
Passenger yang dimaksud disini adalah penumpang/janin. Passenger/janin
hubungannya dengan jalan lahir, merupakan factor utama dalam proses melahirkan
hubungan antara janin, dan jalan lahir termasuk tengkorak janin, sikap janin, sumbu
janin, presentase janin, posisi janin dan ukuran janin [ CITATION Ati16 \l 1033 ].
d. Psikologi ibu
Jika cemas ibu berlebihan maka dilatasi serviks akan terhambat sehingga
persalinan menjadi lama serta meningkatkan presepsi nyeri [ CITATION Ati16 \l 1033 ].
e. Posisi ibu
Posisi ibu melahirkan dapat membantu adaptasi secara onatomis dan fisiologi
untuk bersalin [ CITATION Ati16 \l 1033 ].
7. Mekanisme persalinan
a. Turunnya kepala Yaitu maksudnya kepala dalam pintu atas panggul dan majunya
kepala.
b. Fleksi Dengan majunya kepala biasanya juga fleksi bertambah hingga ubun-ubun
kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar.
 c. Rotasi dalam (paksi dalam) Pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga
bagian terendah dari bagian depan memutar kedepan bawah symphysis.
d. Ekstensi Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul,
terjadilah ekstensi atau deflekasi dari kepala.
e. Rotasi luar (paksi luar) Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali
kearah punggung anak.
f. Ekspulsi Setelah rotasi luar (paksi luar) bahu depan sampai bawah symphysis dan
menjadi hypomochilionnya untuk kelahiran bahu belakang menyusul bahu depan
dan selanjutnya seluruh badan anak lahir sesuai kurve jalan lahir [ CITATION Okt20 \l
1033 ].
8. Pathway

Kehamilan 37-42 minggu

Tanda-tanda inpartu

Kala I persalinan

His yang berulang

Meningkatnya kontraksi dan

pembukaan serviks uteri

Mengiritasi nervus pundendalis

Rasa mulas dan ingin mengejan

Stimulasi nyeri

Nyeri akut

Persalinan normal

Air ketuban terlalu banyak keluar Deficit pengetahuan

Distosia (partus kering)

Kecemasan ibu terhadap
Laserasi pada jalan lahir keselamatan janin dan dirinya

Ansietas

Sumber : [ CITATION Ati16 \l

1033 ]
B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
a. Anamnesa
1) Identitas Ibu Nama, nama panggilan, alamat, bahasa yang digunakan. Usia ibu
dalam kategori usia subur (15-49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda (kurang
dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan kelompok resiko
tinggi [ CITATION Okt20 \l 1033 ].
2) Keluhan Utama Berisi keluhan ibu sekarang saat pengkajian dilakukan. Pada
umumnya, klien akan mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut,
adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan
selalu ingin buang air kecil, bila buang air kecil hanya sedikit-sedikit [ CITATION
Okt20 \l 1033 ].
3) Riwayat Kesehatan
4) Riwayat penyakit keluarga
5) Riawayat Obstetri
6) Riawayat operasi
7) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
8) Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat kehamilan sekarang perlu dikaji untuk mengetahui apakah ibu resti
atau tidak, meliputi :
a) Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) Digunakan untuk mengetahui umur
kehamilan
b) Hari Perkiraan Lahir (HPL) Untuk mengetahui perkiraan lahir
c) Ante Natal Care (ANC) Mengetahui riwayat ANC, teratur / tidak, tempat
ANC, dan saat kehamilan berapa
b. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum Untuk mengetahui keadaan umum baik, sedang, jelek. Pada
kasus persalinan normal keadaan umum pasien baik
2. Kesadaran Untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien composmentis, apatis,
somnolen, delirium, semi koma dan koma. Pada kasus ibu bersalin dengan
persalinan normal kesadarannya composmentis
3. Tanda tanda vital
4. Pemeriksaan fisik B1-B6
a. Breath (B1)
Inspeksi : Respirasi rate normal (20x/ menit), tidak ada retraksi otot bantu
nafas, tidak terjadi sesak nafas, pola nafas teratur, tidak menggunakan alat
bantu nafas, terdapat adanya pembesaran payudara, adanya hiperpigmentasi
areola mammae dan papilla mammae.
Palpasi :Pergerakan dinding dada sama
Auskultasi : Suara nafas regular, tidak ada suara tambahan seperti wheezing
dan ronchi
Perkusi : Suara perkusi sonor
b. Blood (B2)
Inspeksi : Anemis (jika terjadi syok akibat perdarahan post partum)
Palpasi : Pulsasi kuat, tidak ada pembesaran vena jugularis, CRT < 2 detik,
akral hangat, takikardi (jika terjadi syok)
Auskultasi : Pada auskultasi didapatkan suara jantung normal (S1 dan S2
normal), S1 ; Lup dan S2 ; Dup
c. Brain (B3)
Inspeksi : Kesadaran : Composmentis, GCS: (eyes:4, verbal:5, motorik:6),
tidak ada kejang
Palpasi : Tidak ada kaku kuduk, tidak ada brudzinsky
d. Bladder (B4) Inspeksi : Disuria, perineum menonjol, vagina dan vulva
berwarna kemerahan dan agak kebiru-biruan (livide), cairan ketuban keluar
pervaginam berwarna putih keruh mirip air kelapa atau sudah berwarna
kehijauan. Palpasi : Kandung kemih biasanya kosong, pada VT terdapat
pembukaan lengkap
e. Bowel (B5) Inspeksi : Mulut bersih, mukosa lembab, keadaan anus terbuka,
ada strie dan linea Palpasi : Distensi abdomen, TFU 3 jari dibawah prosesus
xifoideus, nyeri perut karena kontraksi uterus.
Pada pemeriksaan Leopold :
1) Leopold I : TFU : Teraba 3 jari dibawah prosesus xifoideus dan di
bagian fundus uteri teraba bulat lunak tidak melengking (bagian bokong
janin).
 2) Leopold II : Umumnya saat di palpasi bagian kanan teraba keras
memanjang (punggung janin), dan bagian kecil janin (ekstremitas) di
sepanjang sisi kiri.
3) Leopold III : Di palpasi bagian terendah janin teraba keras bulat
(presentasi kepala).
4) Leopold IV : Di palpasi teraba sudah masuk PAP Pada tahapan
persalinan :
Proses persalinan, antara lain sebagai berikut :
1) Kala 1 : Umumnya HIS ; 3-4x dalam 10 menit lama kekuatan 30 detik
dengan frekuensi kuat, Pemeriksaan Leopold :
a) Leopold 1 TFU : Umumnya teraba 3 jari dibawah prosesus xifoideus
dan di bagian fundus uteri teraba bulat lunak tidak melengking
(bagian bokong janin),
b) Leopold II: Pada umumnya saat di palpasi bagian kanan teraba keras
memanjang (punggung janin), dan bagian kecil janin (ekstremitas) di
sepanjang sisi kiri,
c) Leopold III : Di palpasi bagian terendah janin teraba keras bulat
(presentasi kepala),
d) Leopold IV : Di palpasi teraba sudah masuk PAP, umumnya cairan
ketuban merembes, pemeriksaan VT pembukaan lengkap.
2) Kala 2 : Perineum menonjol, vulva-vagina dan sfingter ani membuka,
dan meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.
3) Kala 3 : Keluar nya plasenta disertai dengan keluarnya darah pada vulva,
umumnya darah yang keluar tidak lebih dari 50-100 cc
4) Kala 4 : Normalnya keadaan ibu baik, tidak ada penurunan kesadaran,
TTV dalam keadaan normal, serta terjadinya perdarahan (keluarnya
darah nifas) yang tidak lebih dari 400-500 cc Auskultasi : DJJ < 120x/
menit atau > 160x/ menit [ CITATION Okt20 \l 1033 ].
f. Bone (B6) Inspeksi : Kemampuan pergerakan sendi bebas, warna kulit sawo
matang, tidak terdapat oedema, kebersihan kulit bersih Palpasi : Akral
hangat, tidak terdapat fraktur, turgor kulit elastis, kulit pasien lembab,
kekuatan oto. [ CITATION Okt20 \l 1033 ].
 g. VT (pemeriksaan dalam) Untuk mengetahui keadaan vagina, portio keras
atau lunak, pembukaan servik berapa, penurunan kepala, UKK dan untuk
mendeteksi panggul normal atau tidak [ CITATION Okt20 \l 1033 ].
h. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor
Rh, jenis penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-
kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis [ CITATION Okt20 \l 1033 ].

2. Diagnosa Keperawatan [ CITATION PPN17 \l 1033 ]

a. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis (nyeri persalinan)
b. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi (mengenai penyebab dan akibat
persalinan)
c. Ansietas b.d kriisi situasional (ketidak tahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada
persalinan)
3. Perencanaan Keperawatan [ CITATION PPN18 \l 1033 ]

Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (nyeri NOC : Kontrol nyeri Manajemen nyeri
persalinan) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
Defenisi : selama 3x24 jam diharapkan nyeri teratasi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi
Pengalaman sensorik atau emosional yang kualitas dan intensitas nyeri
dengan
berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau Terapeutik
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat Kriteri Hasil : 2. Berikan teknik nonfaramakologis untuk mengurangi
dan berintensitas ringan hingga berat yang 1. Klien tampak rileks rasa nyeri
berlangsung kurang dari 3 bulan. 2. Mengenali kapan nyeri Edukasi
Gejala & Tanda 3. Menggunakan tindakan pengurangan 3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
Subjektif (nyeri) tanpa analgesik rasa nyeri
Mengeluh nyeri 4. Melaporkan perubahan terhadap gejala Kolaborasi
Objektif 4. Kolaborasi dalam pemberian analgesic
nyeri /nyeri berkurang
1. Tanpak meringis
2. Tekanan darah meningkat 5. Melaporkan nyeri yang terkontrol
3. Pola napas berubah
Defisit pengetahuan: perawatan post partum b.d NOC : Pengetahuan Kehamilan Edukai Kesehatan
kurang terpapar informasi (menegnai penyebab dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
akibat persalinan) selama 3x24 jam diharapkan pengetahuan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Defenisi Terapeutik
ibu meningkat dengan kriteria hasil :
Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang 2. Sediakan materi dan media pendidikan
berkaitan dengan topic tertentu 1) Tingkat pengetahuan meningkat 3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
Gejala dan Tanda 2) Pertanyaan tentang masalah yang 4. Berikan kesempatan untuk bertanya
Subjektif dihadapi menurun Edukasi
Menanyakan masalah yang dihadapi 3) Persepsi yang keliru terhadap masalah 5. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Objektif menurun
Menunjukan perilaku tidak sesuai anjuran

Ansietas b.d krisis situasional (ketidak tahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 Terapi relaksasi
tentang situasi persalinan, nyeri pada persalinan) kali 24 jam diharapkan masalah ansietas b.d Observasi
Defenisi krisi situasional dapat teratasi dengan 1. Identifikasi penurunan energy, ketidakmampuan
Kondisi emosi dan pengalman subjektif individu kriteria hasil : berkonsentrasi atau gejala lain yang menganggu
terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat Tingkas anisetas kemampuan kognitif
antisipasi bahaya yang memungkinkan individu 1. Verbalisasi kebingunan, kekhawatiran 2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman akibat kondisi yang dihadapi menurun 3. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan
Gejala & Tanda 2. Perilaku gelisah & tegang menurun suhu sebelum dan sesudah latihan
Subjektif 3. Keluhan pusing, anoreksia, palpitasi Terapeutik
1. Merasa bingung & khawatir dengan akibat menurun 4. Monitor respon terhadap terapi relaksasi
dari kondisi yang dihadapi 4. Frekuensi nadi, napas dan tekanan 5. Cipatakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan
2. Sulit berkonsentrasi darah menurun dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
3. Mengeluh pusing, anoreksia, palpitasi & tidak 5. Tremor & pucat menurun memungkinkan
berdaya 6. Konsentrasi & pola tidur membaik 6. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur
Objektif 7. Perasaan keberdayaan membaik teknik relaksasi
1. Tampak gelisah, tegang & sulit tidur 8. Kontak mata, pola berkemih & 7. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
2. Frekuensi napas, nadi, tekanan darah orientasi membaik analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai
meningkat Edukasi
3. Diaphoresis & termor 8. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang
4. Muka tampak pucat tersedia (music, meditasi, napas dalam)
5. Suara bergetar 9. Anjurkan mengambil posisi nyaman
6. Kontak mata buruk 10. Demonstrasikan dan latik teknik relaksasi
7. Sering berkemih
8. Berorientasi pada masa lalu
 DAFTAR PUSTAKA

A. K. (2016). Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan Maternitas. Jakarta Selatan : Pusdik SDM
Kesehatan .
Oktaviana, S. M. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Ny. M Dengan Diagnosa Medis “Persalinan
Normal” Di Ruang Vk. file:///C:/Users/ASUS/Downloads/KTI%20VINA%20-1.pdf .( 1 juli
2021 jam 11:02 WIT).
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
PPNI,. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.J DENGAN PERSALINAN NORLAM DI
RUANG KIRANA RUMKIT TK II PROF Dr.J.A LATUMETTEN AMBON

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. BIODATA
1. Klien
Nama : Ny. J
Umur : 27 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Suku/bangsa : Ambon/Indonesia
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : S1
Alamat : Tawiri
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. R
Umur : 29 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : S1
Alamat : Tawiri
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi badan/ berat badan : TB : 158 cm, BB : 67 kg
2. Berat badan sebelum hamil : 68 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat-obatan : suplemen, asam folat dan sangobion
5. Alergi : Tidak ada
6. Diet khusus : Tidak ada
7. Menggunakan (gigi palsu/kacamata/lensa kontak/alat bantu dengar) : Tidak ada
8. Frekuensi BAK : 8 kali/hari
9. Frekuensi BAB : 1 kali/hari
10. Kebiasaan waktu tidur : Berdoa
C. DATA UMUM
1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
2. Status obstetri : G1P0A0, Usia Kehamilan: 38 minggu
3. HPHT : 21 September 2020, Taksiran partus: 27 Juli 2021
4. Jumlah anak yang ada:
No Jenis Cara BB Keadaa Umur
Kelamin Lahir Lahir
- - - - - -

5. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini

Klien mengatakan pernah melakukan 3 kali kunjungan ke polindes dan mendapatkan

suntikan TT pada trimester kedua dan ketiga
6. Masalah kehamilan yg lalu

Klien mengatakan keluhan pada trimester pertama adalah mual dan muntah
sedangkan pada trimester ketiga bengkak pada ekstremitas
7. Masalah kehamilan sekarang : Sering BAK
8. Rencana KB : KB suntik 3 bulan
9. Makanan bayi sebelumnya : Tidak ada
10. Pelajaran yang diinginkan saat ini :
√□ relaksasi □ senam nifas

√□ manfaat ASI □ metode KB

□ cara memberikan minum botol □ perawatan perineum

√□ perawatan payudara √□ menyusui yang baik dan benar

√□ Teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri persalinan

11. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan
membantu: suami dan orangtua
12. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak
ada,karenan ini adalah anak pertama
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
 TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36,50C
R : 22x/mnt
N : 89x/mnt
Kesadaran: Composmentis, GCS 15 (E:4 V:5 M:6)
2. Kepala : Normocepal
1) Rambut : Rambut hitam, lebat dan tampak bersih
2) Kulit kepala : Tampak bersih dan tidak ada ketombe
3) Mata : Konjungtiva ananemis, pupil isokor 2 mm
4) Sklera : Anikterik
5) Mulut : Bersih, tidak ada stomatitis
3. Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan massa
4. Paru-paru
Inspeksi : Tidak ada jejas dan simteris antara kiri dan kanan, pernapasan reguler
Palpasi : Pengembangan dada kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
5. Jantung
Inspeksi : Tidak ada jejas
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS ke 5
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 (lup-dup), regular
6. Kandung kemih
1) Kemampuan berkemih : Menggunakan bantuan kateter
2) Kateter : Ada
3) Distensi : Terjadi distensi kandung kemih
4) Warna urin : Kuning teh
5) Jumlah urin : 300 cc
7. Anggota gerak
 1) Oedem : Tidak ada oedema
2) Refleks patela : Positif (+)
3) Varises : Tidak ada varises

i. Pola aktivitas sehari-hari

1) Tidur dan istirahat : Lama tidur 8 jam, 6 jam malam dan 2 jam siang

2) Apakah ada gangguan tidur : Ada

3) Jenis gangguan : Sering terbangun karena ingin berkemih
4) Istirahat di siang hari : 2 jam siang hari
5) Hal yang mengganggu : Tidak ada
i. Personal hygiene
1) Cara mandi klien : Mandi secara mandiri
2) Frekuensi mandi : 2 kali/hari
3) Cara perawatan gigi : Menggosok gigi dengan menggunakan pepsodent
4) Frekuensi sikat gigi : 2 kali/hari
5) Vulva hygiene : Ibu selalu cebok pada saat BAK dan mandi
6) Berpakaian : Secara Mandiri
i. Aktifitas
Kegiatan sehari-hari : Nonton TV dan berbaring
j. Makan dan minum
1) Perubahan pola makan : Normal
2) Makanan Pantangan : Tidak ada
Alasan : Tidak ada
3) Diet khusus yang dilakukan : Tidak ada
4) Kesulitan dalam diet : Tidak ada
k. Eliminasi
1) BAB
Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : Keras
Bau : Khas feses
 Warna : Kecoklatan
2) BAK
Frekuensi : 7-8x/hari
Bau : Khas amoniak
Warna : Kuning teh

2) Pemeriksaan & Therapi

1. Laboratorium :
Hari/tgl/bln/th Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
n
28 Juni 2021 Darah lengkap
WBC
LYM 8,9 103/µL 4,0-12,0 103/µL
MON 1,8 103/µL 1,0-5,0 103/µL
GRA 0,8 103/µL 0,1-1,0 103/µL
LYM % 6,8 103/µL 2,0-8,0 103/µL
MON % 20,0 % 25,0-50,0 %
GRA % 3,9 % 2,0-10,0 %
76,1 % 50,0-80,0 %

RBC 4,62 106/µL 4,00-6,20 106/µL

HGB 11,3 g/dl 11,0-17,0 g/dl
HCT 35,6 % 35,0-55,0 %
MCV 77,1 um3 80,0-10,0 um3
MCH 24,5 pg 26,0-34,0 pg
MCHC 31,7 g/dl 31,0-35,5 g/dl
RDW 15,3 % 10,0-16,0 %

PLT 263 103/µL 150-400 103/µL

MPV 8,3 um3 7,0-11,0 um3
PCT 0,218 % 0,200-0,500 %
PDW 13,4 % 10,0-18,0 %
28 Juni 2021 Hematologi
Golongan darah A
Waktu pembekuan 7 menit 1-14 menit
Waktu perdarahan 3 menit 1-7 menit
28 Juni 2021 Antigen-SARS-Cov- Negatif (0,45) Negative (COI <1,0)
2

2. Therapi /Pengobatan
Hari/tgl/bln/th Therapy yang diberikan Dosis Rute
n
28 Juni 2021 IVFD RL 20 tpm IV
 Methylergometrine meleate 0,2 mg IM

Paracetamol tab 1 x 500 mg Oral

Oksitosin 1 ml/1 ampul IV
Mefenamid acid 1 x500 mg Oral

E. LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian kala I
a. Keluarnya tanda-tanda persalinan ( Bloody show/cairan ) : Keluar lendih
bercampur dengan darah, ibu mngeluh nyeri
P : Kontraksi HIS
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada daerah perut bagian bawah dan pinggang
S : Skala nyeri berat (9), ibu tampak meringis
T : Hilang timbul, 2/10 menit, durasi 30 detik, interval 3 menit
Kapan : Ketika kontraksi, pagi hari
Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36,50C
R : 22x/mnt
N : 89x/mnt
b. HPHT dan Taksiran Persalinan : 21 September 2020, HPL : 27 Juli 2021
c. Tinggi Fundus uteri ( TFU ) : 33 cm/jari
d. Turunnya bagian terbawah : Letak kepala
e. Denyut jantung janin : 138 x/menit
f. His (Observasi dalam 10 menit)
Frekuensi : Lemah
Durasi : 30 detik/10 menit
Interval : 5 menit
Frekuensi
Tgl Jam Interval Kekuatan Lama Pembukaan
DJJ
 28/06/21 2 kali
14:20 30
dalam 10 Lemah 138 x/m 4-5
WIT detik
menit
3 kali
18:00 2
dalam 10 Kuat 153 x/m 7
WIT Menit
menit
3 kali
22:25 3
dalam 10 Kuat 154 x/m 8
WIT menit
menit
4 kali
24:45 4 Lengkap
dalam 10 Kuat 154 x/m
WIT menit (10)
menit

g. Periksa dalam : Tgl 28 Juli 2021 jam : 14:20 WIT

Dilakukan oleh : Bidan
Hasil : Pembukaan 4-5
h. Keadaan kandung kemih : Terjadi distensi kandung kemih, kemudian urine
dikeluarkan dengan melakukan pemasangan
intermitten kateter, jumlah urine ± 300 cc
i. Pembukaan Lengkap jam : pukul 23-45 WIT
j. Tingkat kecemasan ibu : Ibu mengatakan merasa cemas karena akan
menghadapi proses persalinan, ibu tampak gelisah
2. Pengkajian kala II
a. His
Frekuensi : 4 kali/10 menit
Durasi : 4 menit
Interval : 2 menit
b. Denyut jantung janian (DJJ) : + / - 154 x/menit,
Reguler/irreguler : Reguler
c. Ketuban : Pecah spontan
d. Kondisi vulva dan anus : Menonjol
e. Kondisi perineum : Kaku
f. Episiotomy : Ya
g. Keadaan Kandung Kemih : Distensi kandung kemih
h. Lilitan tali pusat : Tidak ada
 i. Lama kala II : 1 jam
j. Kecemasan ibu : Ibu tampak cemas
k. Bayi lahir : Dengan bantuan
Bayi lahir jam : 01.45 WIT
BBL/PB : 2,700 gr
Jenis Kelamin : Laki-laki

APGAR score
Tanda 0 1 2
Warna kulit Badan merah jambu,
Biru, pucat Seluruhnya merah jambu
(Appearance) esktremitas biru
Frekuensi denyut
Tidak ada < 100 > 100
jantung (Pulse)
Iritabilitas refleks Tidak ada
Meringis Menangis kuat
(Grimace) respon
Tonus otot
Flaksid Esktermitas sedikit fleksi Gerak aktif
(Activity)
Usaha bernafas
Tidak ada Pelan, tidak teratur Baik, menangis
(Respiration)
Nilai APGAR menit pertama : 8 (A2P2G1A1R2)
Nilai APGAR menit kedua : 10 (A2P2G2A2R2)
Bayi lahir pukul 01:45 WIT dengan bantuan. Ibu tampak bingung, tidak tau dan
tidak kuat mengejan (primipara) sehingga dibantu oleh bidan dengan menekan
perut ibu, bayi sempat tertahan di PAP sehingga dilakukan episiotimy.
3. Pengkajian kala III
a. Jumlah perdarahan : 250 cc
Karakteristik : Merah pekat
b. Kondisi plasenta
o Lengkap : Lengkap
o Jumlah kotiledon : 15 kotiledon
o Ukuran : Normal
c. Lahir plasenta : Diberikan injeksi oksitosin 1 ampul pada paha kiri
dan dilakukan proses pengeluaran plasenta
Jam pengeluaran plasenta : 02:15 WIT
d. Tinggi Fundus Uteri ( TFU ) : Sejajar pusat
e. Konsistensi : Keras
 f. Keadaan Kandung Kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
g. Bonding attachment : Dilakukan IMD, namun kolostrum tidak keluar
h. Penggunaan obat-obatan : Oksitosin dan methylergometrine meleate 1 amp
i. Kecemasan ibu : Ibu tampak tenang
4. Pengkajian kala IV
a. Keadaan umum ibu : Tampak lemas, panas, pucat, pusing beputar, leher
terasa tegang dan akral teraba panas
b. Tanda-tanda vital :
1 jam pertama dikaji per 15 menit, 1 jam berikutnya dikaji 2 kali
Waktu TD Nadi Respirasi Suhu
02:15 WIT 140/70 mmHg 90 x/menit 21 x/menit 39,7oC
02:30 WIT 130/80 mmHg 90 x/menit 20 x/menit 39,2oC
02:45 WIT 110/70 mmHg 87 x/menit 18 x/menit 37,8oC
02:60 WIT 110/80 mmHg 87 x/menit 18x/menit 37,7oC
03:15 WIT 110/60 mmHg 85x/menit 18x/menit 37,5oC
03: 30 WIT 110/70 mmHg 82 x/menit 18 x/menit 37,5oC

c. Jumlah perdarahan pervagina : Dari pukul 01:45-02:45 WIT ganti pembalut 2 kali
d. Tinggi Fundus uteri (TFU) : 3 jari bawah pusar
e. Keadaan uterus : Keras
f. Robekan perineum : Tidak ada rupture, dilakukan tindakan episiotomi
untuk membantu membuka jalan lahir
g. Jahitan : jumlah jahitan dalam 12 dan Luar 8
h. Kandung kemih : Tidak ada distensi
i. Keluhan ibu : Merasa tidak nyaman, nyeri pada daerah
perineum, demam dan mengigil, air susu tidak
memancar dan menetes, ibu tidak dapat menyusui.
P : episiotomi
Q : Nyeri yang dirasakan seperti teriris iris
R : Nyeri pada perinium
S : Skala nyeri berat (7), ibu tampak meringis
T : menetap dan terus menerus.
 KLASIFIKASI DATA

OBSERVASI DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

ibu mngeluh nyeri  ibu tampak meringis
P : Kontraksi HIS  ibu dengan skala nyeri berat (9)
Q : Nyeri yang dirasakan seperti  TD : 130/80 mmHg
tertusuk-tusuk  R : 22x/mnt
R : Nyeri pada daerah perut bagian
KALA I
bawah dan pinggang
S : Skala nyeri berat (9),
T : Hilang timbul, 2/10 menit, durasi
30 detik, interval 3 menit

ibu mengatakan merasa cemas karena akan  ibu tampak gelisah

menghadapi proses persalinan.
-  Ibu tampak bingung dan cemas
tidak tau dan tidak kuat mengejan
(primipara) sehingga dibantu oleh
bidan dengan menekan perut ibu
KALA II
 tampak dilakukan episiotomi
untuk membantu membuka jalan
lahir
- -
KALA III

KALA IV Ibu merasa demam dan menggil  akral teraba panas

Ibu mengtakan merasa tidak nyaman,nyeri  Ibu tampak meringis

pada daerah perineum  Ibu dengan skala nyeri berat (7)
P : episiotomi  TD: 140/70 mmHG
Q : Nyeri yang dirasakan seperti teriris iris  RR: 21
R : Nyeri pada perinium  S: 39,70C
S : Skala nyeri berat (7)  Adanya luka episiotomi
T : menetap dan terus menerus.  Jahitan dalam 12 jahitan
dan Luar 8 jahitan.
 Ibu mengatakan tidak dapat menyusi  Tampak air susu tidak memancar
dan menetes

ANALISA DATA

TANGGAL OBSERVASI DATA ETIOLOGI MASALAH

Senin/28 KALA I DS: Agen pencedera Nyeri akut
juni 2021 ibu mngeluh nyeri fisiologis
P : Kontraksi HIS
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada daerah perut
bagian bawah dan pinggang
S : Skala nyeri berat (9),
T : Hilang timbul, 2/10 menit,
durasi 30 detik, interval 3 menit

DO:
ibu tampak meringis
ibu dengan skala nyeri berat (9)
TD : 130/80 mmHg
RR : 22x/mnt

DS: Krisis situasional Ansietas

ibu mengatakan merasa cemas
karena akan menghadapi proses
persalinan.

DO:
ibu tampak gelisah
TD : 130/80 mmHg
RR : 22x/mnt

KALA II DS: - Kurangterpapar Defisit

informasi pengetahuan
DO:
Ibu tampak bingung dan cemas
tidak tau dan tidak kuat mengejan
(primipara) sehingga dibantu oleh
bidan dengan menekan perut ibu

DS: -
 Efek prosedur Resiko
DO: invasive infeksi
tampak dilakukan episiotomi untuk
membantu membuka jalan lahir

KALA III - - -

KALA IV DS: Respon trauma Hipertermi

Ibu merasa demam dan menggil
DO:
Akral teraba panas
Suhu: 39,70C
DS: Agen pencedera Nyeri Akut
Ibu mengtakan merasa tidak fisik
nyaman,nyeri pada daerah perineum
P : episiotomi
Q : Nyeri yang dirasakan seperti
teriris iris
R : Nyeri pada perinium
S : Skala nyeri berat (7)
T : menetap dan terus menerus.

DO:
Ibu tmpak meringis
Ibu dengan skala nyeri berat (7)
TD: 140/70 mmHg
RR: 21
DS: - Faktor mekanis Gangguan
integritas
DO: kulit /
Adanya luka episiotomi jaringan
Jahitan dalam 12 jahitan dan Luar 8
jahitan.
Kerusakan Resiko
integritas kulit infeksi
DS: Ketidakadekuata Menyusui
Ibu mengatakan tidak dapat n suplai ASI tidak efektif
menyusi

DO:
Tampak air susu tidak memancar
dan menetes

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kala I 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi
2. Ansietas b.d krisis stuasional
Kala II 3. Defisist pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
 4. Resiko infeksi b.d efek prosedur invasive
Kala III -
Kala IV 5. Hipertemi b.d respon trauma
6. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
7. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d factor mekanis
8. Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit
9. Menyusui tidak efektif b.d ketidakadekuatan suplai ASI
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL WAKTU INTERVENSI RASIONAL
(Tujuan, Kriteria Hasil)
Senin 28/juni/2021 Nyeri akut b.d agen pncedera Manajemen nyeri
fisiologi Observasi
KALA I 14: 20 WIT 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi 1. Untuk mengetahui nyeri secara
NOC : Kontrol nyeri kualitas dan intensitas nyeri komperhensif
Setelah dilakukan tindakan Terapeutik
keperawatan selama 3x24 jam
KALA IV 02: 17 WIT 2.
Berikan teknik nonfaramakologis untuk 2. Untuk mengurangi nyeri
diharapkan nyeri teratasi dengan
mengurangi rasa nyeri
Kriteri Hasil : Edukasi
1. Klien tampak rileks
2. Mengenali kapan nyeri 3.
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk 3. Untuk mengurangi nyeri nyeri
3. Menggunakan tindakan mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
pengurangan (nyeri) tanpa
analgesik 4. Kolaborasi dalam pemberian analgesic 4. Untuk mengurangi nyeri
4. Melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri /nyeri
KALA I 14: 20 WIT berkurang
Melaporkan nyeri yang terkontrol

Ansietas b.d krisis stuasional Terapi relaksasi

Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan 3x24 jam 1. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan 1. Untuk menegtahui adanya
diharapkan masalah ansietas b.d darah dan suhu. kecemasan
krisi situasional dapat teratasi Terapeutik
dengan Kriteria Hasil :
2. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang 2. Untuk menguramgi kecemasan
Tingkas anisetas
dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika
1. Verbalisasi kebingunan, sesuai
kekhawatiran akibat kondisi Edukasi
yang dihadapi menurun 3.Untuk memandirikan ibu dalam
2. Perilaku gelisah & tegang 3. Demonstrasikan dan latik teknik relaksasi mengurangi kecemasan
menurun
3. Frekuensi nadi, napas dan
 tekanan darah menurun
KALA II 12: 05 WIT
Defisist pengetahuan b.d Edukai Persalinan
kurang terpapar informasi
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan 3x24 jam
1. Identifikasi pemahaman ibu tentang persalinan
diharapkan masalah deficit 1. Untuk mengetahui tingkat
pengetahuan b.d kurang terpapar Edukasi pemahaman ibu
informasi dapat teratasi dengan
Kriteria Hasil : 2. Jelaskan metode persalinan (cara mngejan) 2. Untuk memberikan
pemehaman kepada ibu
Tingkatan Pengetahuan
3. Ajarlan teknik relaksasi untuk meredakan kecemasan tentang cara mengejan
1. Perilaku sesuai anjuran
dan ketidak nyamanan persalinan 3. Untuk mengurangi kecemasan
2. Perilaku sesuai dengan
pengetahuan.
KALA IV 02: 17 WIT
Hipertemi b.d respon trauma Manajemen hipertermia
Observasi
Setelah dilakukan tindakan
1. Monitor suhu tubuh 1. Unuk menegtahui peningkatan
keperawatan 3x24 jam
Terapeutik suhu tubuh
diharapkan masalah hipertermia
2. Lakukan pendinginan eksternal (kompres dingin 2. Untuk menurunkan suhu tubuh
b.d proses penyakit dapat teratasi
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
dengan kriteria hasil :
Kolaborasi 3. Cegah dehidrasi dan
Manajemen hipertermia
3. Pemberian cairan elektrolit intra vena/antipiretik mengurangi demam
1. Suhu tubuh membaik
2. Suhu kulit membaik
Gangguan integritas Perawatan area insisi
kulit/jaringan b.d factor Observasi
mekanis 1. Periksa lokasi insisi adanya tanda-tanda REEDA 1. Untuk mengetahui adanya
Setelah dilakukan tindakan tanda-tanda REEDA
keperawatan 2x24 jam Terapeutik
diharapkan Gangguan integritas 2. Untuk menjaga kebersihan
kulit/jaringan b.d factor mekanis 2. Bersihkan area insisi dengan pemberisih yang area insisi
dapat teratasi dengan tepat 3. Mencegah infeksi
Kriteria Hasil : 3. Usap area insisi dari area yang kurang bersih
1. Kerusakan laipsan kulit
menurun Edukasi 4. Untuk memberikan informasi
2. Nyeri menurun 4. Jelaskan tanda-tanda REEDA tentang tanda tnda REEDA
 5. Ajarkan perewatan perineum
KALA II 24: 45WIT 5. Untuk mencegah REEDA

Resiko infeksi b.d kerusakan Pencegahan infeksi

integritas kulit Observasi :
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik 1. Untuk menegtahui tanda dan
keperawatan 3x24 jam Terapeutik : gejala infeksi
diharapkan masalah resiko infeksi 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan 2. Cegah infeksi
KALA IV 02: 17 WIT dapat teratasi dengan kriteria pasien dan lingkungan pasien
hasil : 3. Pertahankan teknik aseptic 3. Cegah infeksi
Tingkat infeksi Edukasi :
1. Demama menurun 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 4. Memberikan pemahamn
2. Kemerahan menurun tentang tanda dan gejala
3. Nyeri menurun infeksi
4. Bengkak menurun
Menyusui tidak efektif b.d Edukasi Menyusui
ketidakadekuatan suplai ASI Observasi
Setelah diakukan tindakan 1. Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui 1. Untuk mengetahui keinginan
keperawatan selama 3x24 jam Terapeutik ibu dalam menyusui
diarapak masalah menyusui tidak 2. Libatkan sistem pendukung 2. Untuk membantu ibu dalam
efektif b.d ketidakadekuatan Edukasi proses menyusi
suplai ASI dapat teratasi dengan 3. Ajarkan perawatan payudara post partum 3. Untuk melancarkan ASI
Kriteria Hasil :
Status Menyusui
1. Tetesan/pancaran ASI
meningkat
2. Supalai ASI adekuat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI PERTAMA

HARI/TGL OBS NO. JAM IMPLEMENTASI PARA JAM EVALUASI (SOAP) PARAF
DK F
Senin KALA I 1 14 : 25 Manajemen nyeri 14: 30 S: Ibu mngeluh nyeri berkurang
28/juni WIT Observasi WIT S : Skala nyeri : 7 ( nyeri berat)
2021 1. Mengdentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, T : hilang timbul, durasi 30 detik interval 3
frekuensi kualitas dan intensitas nyeri menit
Hasil :
P : Kontraksi HIS O:
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-  ibu tampak meringis
tusuk  ibu dengan skala nyeri berat (7)
R : Nyeri pada daerah perut bagian bawah dan  TD: 130/80
pinggang  RR 21x.menit
S : Skala nyeri berat (9),
T : Hilang timbul, 2/10 menit, durasi 30 detik, A: Maslah nyeri akut b.d agen pencedera
interval 3 menit fisiologis belum teratasi
Terapeutik
P : Intervensi dilanjutkan
2. Memberikan teknik nonfaramakologis untuk 3.Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri mengurangi nyeri (relaksasi nafas dalam )
Hasil : dilanjutkan ke kala II
Counter pressure dan relaksasi nafas dalam
Edukasi

3. Mengjarkan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri
Hasil :
Ibu melakukan relaksasi nafas dalam
S: Ibu mengatakan cemas berkurang
Terapi relaksasi
Observasi O:
2 14 : 27 1. Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi,  Ibu tampak tenang
WIT tekanan darah dan suhu. 14: 34  TD : 130/80 mmHg
Hasil :
 Tidak ada ketegangan otot TD: 130/80 WIT  RR : 21x/mnt
RR 22x.menit
Terapeutik A : Masalah ansietas b.d krisis situasional
belum teratasi
2. Menggunakan relaksasi sebagai strategi penunjang P :Intervensi
dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika 2. gunakan relaksasi nafas dalam
sesuai dilanjtkan ke kala II
Hasil:
Ibu menggunakan relaksasi nafas dalam
Edukasi

3. Mendemonstrasikan dan latik teknik relaksasi

Hasil:
Ibu melakukan relaksasi nafas dalam

Edukai Persalinan
KALA II 3 24:45 Observasi 01 : 45 S: -
WIT WIT O:
1. Mengidentifikasi pemahaman ibu tentang persalinan  Bayi lahir, jenis kelamin laki, BB
Hasil: 2,700 gram,
Ibu tampak bingung dan cemas tidak tau dan tidak  APGAR skore
kuat mengejan (primipara) sehingga dibantu oleh menit pertama 8
bidan dengan menekan perut ibu menit kedua 10
A: Masalah defisit pengetahuan teratasi
Edukasi P: Intervensi dihentikan.

2. Menjelaskan metode persalinan (cara mngejan)

Hasil :
Ibu memahami

3. Mengjarlan teknik relaksasi untuk meredakan

kecemasan dan ketidak nyamanan persalinan
Hasil:
Ibu melakukan relaksasi nafas dalam
 Pencegahan infeksi
Observasi : S:-
4 24: 45 1. Memonitir tanda dan gejala infeksi local dan sistemik 01 : 45
WIT Hasil: WIT O:
Suhu : 36,70C  Tampak ada luka episyotomi
Terapeutik :  Suhu 36,50C
2. Menuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien A: Masalah resiko infeksi belum teratasi
Hasil : P: Intervensi dilanjutkan
Tangan dalam keadaan bersih 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local
3. Mempertahankan teknik aseptic dan sistemik
Menggunakan APD 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
Edukasi : kontak dengan pasien dan lingkungan
4. Menjlaskan tanda dan gejala infeksi pasien
Hasil: 3. Pertahankan teknik aseptic
Ibu memahami 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
dilanjutkan ke kala IV

Manajemen hipertermia
Observasi
KALA IV 5 02: 17 1. Memonitor suhu tubuh S: Ibu mengatakan tidak demam
WIT Hasil O:
Suhu : 39,70C  Akral teraba hangat
Terapeutik  Suhu : 37,5 0C
2. Melakukan pendinginan eksternal (kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) A: Masalah hipertermi belum tertasi
Hasil: 03:15 P: Intervensi dilanjutkan
Kompres dingin pada aksila WIT 1. Monitor suhu tubuh
Kolaborasi 3 Pemberian cairan elektrolit intra
3. Memberian cairan elektrolit intra vena/antipiretik vena/antipiretik (K/P)
Hasil : IVFD 20 tpm
Paracetamol 1x500 mg (K/P)

Manajemen nyeri
 Observasi
6 02: 19 1. Mengdentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S: Ibu mngeluh nyeri berkurang, Skala
WIT frekuensi kualitas dan intensitas nyeri nyeri 5 ( nyeri sedang), nyeri hilang
Hasil : timbul, durasi 30 detik interval 3 menit
P : luka episyotomi
Q : Nyeri yang dirasakan seperti teriris-iris O:
R : Nyeri pada perinium  ibu tampak tenang
S : Skala nyeri berat (7) 03:15  ibu dengan skala nyeri sedang (5)
T : menetap dan tersus menerus. WIT  TD: 110/80
Terapeutik  RR 18x.menit

2. Memberikan teknik nonfaramakologis untuk A: Maslah nyeri akut b.d agen pencedera
mengurangi rasa nyeri fisik belum teratasi
Hasil : P : Intervensi dilanjutkan
relaksasi nafas dalam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
Edukasi durasi, frekuensi kualitas dan
intensitas nyeri
3. Mengjarkan teknik nonfarmakologis untuk 2. Berikan teknik nonfaramakologis
mengurangi rasa nyeri untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : 3. Ajarkan teknik nonfarmakologis
Ibu melakukan relaksasi nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi 4. Kolaborasi dalam pemberian
4. Berkolaborasi dalam pemberian analgesic analgesic
Hasil:
Mefenamad acid 1x500mg
Paracetamol 1x500mg
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI KEDUA

NO.
HARI/TGL OBS JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF
DK
Selasa KALA IV 5 12:00 Manajemen hipertermia 12: 05 S:
29/juni WIT Observasi WIT Ibu mengatakan tidak demam
2021 1. Memonitor suhu tubuh O:
Hasil Akral teraba hangat
Suhu : 36,70C Suhu : 36,7 0C
Kolaborasi A:
3.Memberian cairan elektrolit intra vena/antipiretik Masalah hipertermi b.d respon trauma
Hasil : IVFD 20 tpm belum tertasi
Paracetamol 1x500 mg (K/P) P:
Intervensi
1. Monitor suhu tubuh
3.Memberian cairan elektrolit intra
vena/antipiretik
dilanjutkan

Manajemen nyeri
6 09:00 Observasi 10:00 S: Ibu mengatakan nyeri berkurang,
WIT 1. Mengdentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, WIT Skala nyeri : 4 ( nyeri sedang), nyeri
frekuensi kualitas dan intensitas nyeri hilang timbul, durasi 30 detik interval 3
Hasil : menit
P : luka episyotomi
Q : Nyeri yang dirasakan seperti teriris-iris O:
R : Nyeri pada perinium  ibu tampak tenang
S : Skala nyeri sedang (5)  ibu dengan skala nyeri sedang
T : menetap dan tersus menerus. (5)
Terapeutik  TD: 110/80
 RR 18x.menit
2. Memberikan teknik nonfaramakologis untuk
mengurangi rasa nyeri A: Maslah nyeri akut belum teratasi
Hasil : P : Intervensi dihentikan (ibu pulang)
 relaksasi nafas dalam
Edukasi

3. Mengjarkan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri
Hasil :
Ibu melakukan relaksasi nafas dalam
Kolaborasi

4. Berkolaborasi dalam pemberian analgesic

Hasil:
Mefenamad acid 1x500mg
Paracetamol 1x500mg

Perawatan area insisi

Observasi
7 09: 10 1. Memeriksa lokasi insisi adanya tanda-tanda 09: 17 S:
WIT REEDA WIT -
Hasil
tidak ada tanda REEDA O:
 Adanya luka episiotomy
Terapeutik  Jaitan dalam 12
 Jahitan luar 8
2. Membrsihkan area insisi dengan pemberisih
 Tidak ada tnda REEDA
yang tepat
Hasil A: Masalah gangguan integritas
Menggunakan NaCl kulit/jaringan belum teratasi
3. Usap area insisi dari area bersih ke daerah
yang kurang bersih P: Intervensi dilanjutkan
Hasil 1. Periksa lokasi insisi adanya
Dari dalam keluar tanda-tanda REEDA
2. Bersihkan area insisi dengan
Edukasi
pemberisih yang tepat
4. Jelaskan tanda-tanda REEDA 3. Usap area insisi dari area yang
Hasil: kurang bersih
Ibu dan keluarga memahami 4. Jelaskan tanda-tanda REEDA
 5. Ajarkan perewatan perineum 5. Ajarkan perewatan perineum
Ibu dan keluarga memahami
Pencegahan infeksi
8 09: 18 Observasi : S:
WIT 1. Memonitir tanda dan gejala infeksi local dan -
sistemik
Hasil: O:
Suhu : 36,70C  Tampak ada luka episyotomi
Terapeutik :  Suhu 36,50C
2. Menuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien A: Masalah resiko infeksi belum teratasi
Hasil : 09: 20
P: Intervensi dilanjutkan.
Tangan dalam keadaan bersih WIT
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
3. Mempertahankan teknik aseptic local dan sistemik
Menggunakan APD 2. Cuci tangan sebelum dan
Edukasi : sesudah kontak dengan pasien
4. Menjlaskan tanda dan gejala infeksi dan lingkungan pasien
Hasil: 3. Pertahankan teknik aseptic
Ibu dan keluarga memahami 4. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi

Edukasi Menyusui
9 10: 00 Observasi 10: 05
1. Mengidentifikasi tujuan atau keinginan S: Ibu mengatakan tidak dapat
WIT wit
menyusui menyusui
Hasil: O:
Ibu ingin menyusi  Tampak air susu tidak
Terapeutik memancar dan menetes
2. Melibatkan sistem pendukung A: Masalah menyusui tidak belum
Hasil teratasi
Keluarga P: Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi tujuan atau
Edukasi keinginan menyusui
3. Mengajarkan perawatan payudara post partum 2. Libatkan sistem pendukung
Hasil: 3. Ajarkan perawatan payudara
Ibu dan keluarga memahami post partum
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI KETIGA
HARI/TGL OBS NO. JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF
DK
Rabu KALA IV 6 09:02 Manajemen nyeri S: Ibu mngeluh nyeri berkurang, Skala
30/juni WIT Observasi 10:04 nyeri 3 ( nyeri ringan), nyeri hilang
2021 1. Mengdentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, WIT timbul, durasi 30 detik interval 3 menit
frekuensi kualitas dan intensitas nyeri
Hasil :
P : luka episyotomi O:
Q : Nyeri yang dirasakan seperti teriris-iris  ibu tampak tenang
R : Nyeri pada perinium  ibu dengan skala nyeri sedang (5)
S : Skala nyeri sedang (4)  TD: 110/80
T : menetap dan tersus menerus.  RR 18x.menit
Terapeutik
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
2. Memberikan teknik nonfaramakologis untuk P : Intervensi dihentikan (ibu pulang)
mengurangi rasa nyeri
Hasil : relaksasi nafas dalam
Edukasi

3. Mengjarkan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri
Hasil : Ibu melakukan relaksasi nafas dalam
Kolaborasi

4. Berkolaborasi dalam pemberian analgesic

Hasil:
Mefenamad acid 1x500mg
Paracetamol 1x500mg

7 09: 10 09: 19 S:
 WIT Perawatan area insisi WIT O:
Observasi  Adanya luka episiotomy
1. Memeriksa lokasi insisi adanya tanda-tanda  Jahitan dalam 12
REEDA  Jahitan luar 8
Hasil Tidak ada tnda REEDA
Tidak ada tanda REEDA
A: Masalah gangguan integritas
Terapeutik kult/jaringan belum teratasi

2. Membrsihkan area insisi dengan pemberisih

yang tepat P:Intervensi dihentikan (ibu pulang)
Hasil
Menggunakan NaCl
3. Usap area insisi dari area bersih ke daerah
yang kurang bersih
Hasil
Dari dalam keluar

Edukasi

4. Jelaskan tanda-tanda REEDA

Hasil:
Ibu dan keluarga memahami
5. Ajarkan perewatan perineum
Ibu dan keluarga memahami
8 09: 18 09: 20 S: -
WIT WIT
Pencegahan infeksi
O:
Observasi :  Tampak ada luka episyotomi
1. Memonitir tanda dan gejala infeksi local dan
 Suhu 36,50C
sistemik
Hasil:
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi
Suhu : 36,70C P: Intervensi dihentikan (pasien pulang)
Terapeutik :
2. Menuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
Hasil :
Tangan dalam keadaan bersih
 3. Mempertahankan teknik aseptic
Menggunakan APD
Edukasi :
4. Menjlaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil:
Ibu dan keluarga memahami

9 10:00 Edukasi Menyusui 10: 15 S: Ibu mengatakan dapat menyusui

WIT Observasi wit
1. Mengidentifikasi tujuan atau keinginan
menyusui O:
Hasil:  Tampak air susu memancar dan
Ibu ingin menyusi menetes
Terapeutik
2. Melibatkan sistem pendukung A: Masalah menyusui tidak efektif teratasi
Hasil P: Intervensi dihentikan (pasien pulang)
Keluarga

Edukasi
3. Mengajarkan perawatan payudara post partum
Hasil:
Ibu dan keluarga memahami