FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Preceptee :
NPM :
Ruang :
Tanggal :

DATA PERSONAL
a. Nama : An.H
b. Alamat : Halong
c. TTL/usia : Halong, 27 juni 2019
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Nama ayah/ibu : Ny. S
g. Pekerjaan ayah/Ibu : Bidan
h. Pendidikan ayah/Ibu : D3
i. Tanggal masuk RS : 13-09-2021
j. No. RM : 135414
k. Tanggal pengkajian : 13-09-2021 Pukul 20 : 10 WIT

KELUHAN UTAMA
Kejang Demam

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Ibu klien mengatakan klien di bawa ke RST pada pukul 13:15 WIT, sebelumnya klien
demam sampai kejang dan tidak sadarkan diri di dalam mobil saat dalam perjalanan, ibu klien
mengataan sangat kwatir dengan kondisi ananya saat itu, sempat di bawah ke puskesmas Hitu
dan mendapatan penangan pertama sebelum di rujuk ke RST.
Saat di lakukan pengakjian pada hari senin pukul 15 : 00 WIT di dapatkan klien masih
demam S : 39,1, anak rewel.s
RIWAYAT KEHAMILAN IBU DAN KELAHIRAN ANAK
1. Prenatal
a. Riwayat ANC : Ibu klien mengatakan rutin melakukan pemeriksaan kehamilan, selama
hamil selalu melakukan pemeriksaan kehamilan setiap trimester
b. Nutrisi dan vitamin : Konsumsi fitamin seperti Asam folat
c. Kebiasaan lain saat hamil : Sering melakukan kegiatan senam sederhana (senam ibu
hamil)
2. Intranatal : Klien mengatakan melahirkan normal dengan cukup bulan di RS dengan bantuan
bidan.
3. Postnatal : Ibu kllien mengatakan anaknya lahir dengan kondisi sehat tidak ada kelainan
RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien pernah mengalami penyakit : Ibu klien mengatakan baru kali ini anaknya
demam sampai kejang seperti itu hingga di bawah ke RS, karna biasanya anaknya hanya
sakit demam atau flu jadi perawatannya hanya di rumah.
2. Riwayat konsumsi obat : obat penurun demam anak
3. Riwayat kecelakaan : Tidak ada
4. Riwayat operasi : Tidak ada
5. Riwayat alergi
a. Jenis allergen : Tidak ada
6. Status imunisasi dasar lengkap/tidak lengkap/belum lengkap
Macam imunisasi yang didapat:

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah

Pemberian
1 BCG 1 hari -
2 DPT (I, II, III) Usia 2 bulan demam
3 POLIO (I, II, III, IV) Usia 1 bulan demam
4 CAMPAK Usia 9 bulan Demam
5 HEPATITIS 6 bulan -
6 LAINNYA - -

RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga

RIWAYAT SOSIAL (Sesuai tumbuh kembang anak)

1. Yang mengasuh : Orang tua
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Biak
3. Hubungan dengan teman sebaya : Biak
4. Pembawaan secara umum : Biak
5. Lingkungan rumah : Bersih
6. Pola bermain :-
PERKEMBANGAN ANAK

No. Aspek Kemampuan yang dimiliki Sesuai usia / Terlambat

1 Motorik Kasar Mampuh berlari tanpah Normal
terjatuh dan melompat
2 Motorik Halus Mampuh menyusun balok, Normal
memutar penutup botol
dengan jari tangannya.
3 Berbicara Mampuh berbira dengan Normal
kalimat 2 kata seperti.

KONSERVASI ENERG

1. Tanda-tanda vital
a. Frekuensi nadi : 131 x/m
b. Frekuensi napas : 24 x/m
c. Suhu : 39,10 C
d. SpO2 : 98 %
2. Nutrisi
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jenis makanan Nasi, sayur dan Bubur, sayur, daging,
daging tempe
b. Frekuensi makan 3-4 kali sehari -
c. Selera makan Normal Menurun
d. Berat badan 12,5 12,5
e. Tinggi badan 86 cm 86 cm
f. Lingkar lengan atas - -
g. Status gizi - -

3. Cairan
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jenis minuman Susu Air putih
b. Volume air yang 3-4 gelas 1-2 gelas
diminum
c. Status turgor kulit Lembap Lembap
d. Perdarahan Tidak ada Tidak ada

4. Eliminasi (BAB/BAK)
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB
a. Frekuensi 4-5 kali dalam 1 Belum BAB
mingggu
b. Konsistensi Lunak -
c. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK
a. Frekuensi 3-5 kali 5-6 kali
b. Warna Jenih Jenih
c. Nyeri Saat BAK Tidak ada Tidak ada
5. Istirahat Tidur
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Waktu tidur 11-13 jam/hari 6-8 Jam/hari
b. Pola tidur Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
c. Kebiasaan sebelum Minum teh atau Di usap – usap kepalanya
tidur susu oleh orang tua
d. Terbangun - Seskali terbangun pada
malam hari
6. Pemeriksaan Laboratorium Darah & Elektrolit
Jenis Pemeriksaan Batas Normal Hasil
Tanggal : 13-9-2021
a. Gula darah sewaktu < 120 mg/dl 72
b. Antigen Negatif Negatif
c. Widal
GRA 2.0 8.4
LYN% 25.0 11.0
GRA% 50.0 83.2
PCT 0.200 0.179

INTEGRITAS STRUKTURAL
1. Keadaan umum : Menurun
2. Kesadaran : Somnolen
3. Sistem respiratori
a. Bernafas
1) Sesak : Tidak ada
2) Pola napas : Teratur
3) Retraksi : Tidak ada
4) Pernapasan cuping hidung : Tidak ada
5) Posisi yang nyaman : Terlentang
b. Thoraks
1) Bentuk dada : Simetris Ki/Ka
2) Nyeri tekan : Tidak ada
3) Suara napas : Vesikuler
4) Lingkar dada : -
c. Sistem sirkulasi
1) Suara jantung : S1-S2 normal (Lub-dup)
2) Capilary Refill Time : Kurang dari 3 detik
3) Irama jantung : Teratur
4) Palpitasi : Tidak ada
5) Clubbing finger : Tidak ada
d. Sistem Neurologik
1) GCS : E : 3, V : 4, M : 4
2) Pemeriksaan kepala
a) Bentuk kepala : Bulat
b) Fontanel : Normal
3) Reaksi pupil : isokor
4) Aktivitas kejang : Tidak ada
5) Reaksi terhadap nyeri : Tida ada
e. Sistem gastrointestinal
1) Bising usus : 16 x/m
2) Nyeri : Tida ada
3) Kram : Tida ada
4) Mual : Tida ada
5) Muntah : Tida ada, hanya mual
 f. Sistem Renal
1) Warna : Coklat kekuningan
2) Bau : Khas
3) Nyeri : Tida ada
4) Edema : Tida ada
g. Genetalia
1) Iritasi : Tida ada
2) Hipospadia : Tida ada
3) Atresia ani : Tida ada
h. Pengkajian Muskuloskeletal
Fungsi motorik kasar
1) Ukuran otot : Normal
2) Kekuatan otot : Normal
3) Gerakan abnormal : Tida ada
Persendian
1) Rentang gerak : Normal
2) Nyeri : Tida ada
3) Tonjolan abnormal : Tida ada
Tulang belakang : Normal
i. Sistem Integumen
1) Warna : Putih, kulit teraba panas
2) Ptekie : Tida ada
3) Memar : Tida ada
4) INTEGRITAS PERSONAL
No Kondisi Respon Anak
1 Kebosanan selama sakit Sumber kebosanan : Tidak
dapat bermain
Respon : menangis
2 Ketidakberdayaan selama Sumber ketidakberdayaan:
sakit demam
Respon : lemah
3 Ketakutan selama sakit Sumber ketakutan :
dokter/perawat
Respon : menangis
4 Kemampuan kooperatif Tidak mau menjawab
pertanyaan, kecuali dari orang
tua

5) INTEGRITAS SOSIAL
No Kondisi Respon Anak
1 Kemampuan bersosialisasi Tidak ada
selama sakit
2 Kemampuan berinteraksi Tidak ada
dengan orang lain
3 Kemampuan berproses Tidak ada
dalam suatu kelompok
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Ibu An. H mengatakan anaknya
demam di dalam mobil saat
sedang dari perjalan pulang ke
rumah. Proses penyakit Hipertermi
Do :
 Anak tampa gelisah
 Mukosa bibir kering
 Kulit teraba panas
 S : 39,10 C
N : 131 x/m
RR : 24 x/m
SpO2 : 98 %
2 Ds : Ibu An. H mengatakan anaknya
demam sampai kejang dan tidak
sadarkan diri di dalam mobil saat Riwayat kejang demam Resiko kejang
sedang dari perjalan pulang ke berulang
rumah.
Do :
 Tampa kesadaran menurun
 Somnolen
 S : 39,10 C
 GCS : E : 3, V : 4, M : 4 = 11
3 Ds : Ibu An. H mengatakan merasa
khawatir dengan kondisi anaknya.
Do : Krisis situasional Ansietas
 Ibu An. H tampak gelisah dan
sedikit meninggikan suara saat
berbicara
 Tampak tegang saat berbicara
 Sering bertanya tentang kondisi
anaknya kepada dokter dan
perawat yang ada.

1. Hipertermi berhubungan dengan Proses penyakit

2. Resiko kejang berulang berhubungan dengan Riwayat kejang demam
3. Ansietas berhubungan dengan Krisis situasional
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tgl Diagnosa Riteria Hasil Intervensi

Senin, Hipertermi Setelah di laukan tindakan Manajemen Hipertermi
13/09/202 berhubungan dengan keperawatan selama 1x8 jam di Observasi
1 Proses penyakit harapkan Suhu tubuh dalam batas 1. Monitor suhu sesering mungkin
normal 2. Monitor watna dan suhu kulit
Kriteria hasil : 3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
a. Suhu dalam rentang normal (36- 4. Anjuran klien untuk menggunakan pakaian
37) yang tipis dan mudah menyerap keringat
b. Nadi dan RR dalam rentang 5. Monitor intake dan output
normal (nadi 60-100) (RR 16-24). Teraupetik
c. Tidak ada perubahan warna kulit 6. Berikan kompre hangat.
dan tidak ada pusing. Olaborasi
7. Berikn anti piretik
8. Kolaborasi pemberian cairan intravena.
9. Tingkatkan sirkulasi udara
10. Monitor minimal tiap 2 jam
11. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Senin, Resiko kejang berulang Setelah di laukan tindakan Manajemen Kejang
13/09/202 berhubungan dengan keperawatan selama 1x8 jam di Observasi
1 Riwayat kejang demam harapkan kejang tidak terjadi lagi 1. Observasi kejang dan vital sign tiap 4 jam
Kriteria hasil : sekali
a. Tidak terjadi serangan kejang Terapeutik
berulang 2. Anjuran klien untuk menggunakan pakaian
b. Suhu dalam batas normal yang mudah menyerap keringat
c. Kesadaran komposmentis Edukasi
d. Respirasi dalam batas normal 3. Berikan kompres hangat jika demam
4. Batasi aktivitas selama anak panas
Kolaborasi
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat anti kejang
Senin, Ansietas berhubungan Setelah di laukan tindakan Edukasi Proses Penyakit
13/09/202 dengan Krisis keperawatan selama 1x8 jam pasien Observasi
1 situasional menunjukkan peningkatan 1. Monitor tanda – tanda ansietas (verbal dan
pengetahuan dengan kriteria hasil : nonverbal)
1. Pasien dan keluarganya 2. Indentifikasi kemampuan mengambil
menyatakan pemahan tentang keputusan
penyakit, kondisi, prognosis dan Teraupetik
program pengobatan 3. Ciptakan suasana teraupetik untuk
2. Pasien dan keluarga mampu menimbulkan kepercayaan
melaksanakan prosedur yang 4. Temani pasien untuk mengurangi
dijelaskan secara benar. kecemasan
3. Pasien dan keluarga mampu 5. Beridakan edukasi tentang penyakit yang
menjelaskann kembali apa yang diderita
dijelaskan perawat Edukasi
6. Memberikan edukasi berupa penjelasan
tentang penyakit yang klien derita
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE I
Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi TTD
Senin, 20:10 1. Memonitor suhu, nadi dan respirasi sesering mungkin S : Ibu An. H mengatakan demam anaknya
13/09/2021 Hasil : mulai berkurang
S : 39,10 C, N : 131 x/m, RR : 24 x/m, SpO2 : 98 % O:
20:15 2. Memonitor warna dan suhu kulit  Anak mulai tampa tenang
Hasil :  Mukosa bibir lembap
Warna kulit tampak biasa namun teraba panas  Kulit teraba hangat
20:17 3. Menganjuran klien untuk menggunakan pakaian yang  S : 38,10 C
tipis mudah menyerap keringat N : 124 x/m
Hasil : RR : 26 x/m
Klien telah menggunakan pakaian tipis SpO2 : 97 %
20:20 4. Memberikan kompre hangat. A : Masalah hipertermi sebagian teratasi
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
Kompres hangat telah di berikan 1. Monitor suhu, nadi dan respirasi sesering
22:00 5. Berkolaborasi pemberikan anti piretik mungkin
Hasil : 2. Monitor warna dan suhu kulit
Paracetamol Drip 150 mg/6 jam/IV 3. Anjuran klien untuk menggunakan
6. Berkolaborasi pemberian cairan intravena. pakaian yang tipis mudah menyerap
Hasil : keringat
IVFD Tradex 15 Tpm 4. Berikan kompre hangat.
5. Kolaborasi pemberikan anti piretik
6. Kolaborasi pemberian cairan intravena

Senin, 20:25 1. Mengobservasi kejang dan vital sign tiap 4 jam sekali S : Ibu An. H mengatakan adaknya tidak
13/09/2021 Hasil : kejang
Perawat telah melakukan observasi dan tidak ada O:
tanda- tanda kejang  Tampa kesadaran membaik
20:17 2. Menganjuran klien untuk menggunakan pakaian yang  Composmentis
mudah menyerap keringat  S : 38,10 C
Hasil :  GCS : E : 4, V : 5, M : 6 = 15
Klien telah mengguanakan pakaian yang mudah A : Masalah resiko kejang berulang teratasi
 menyerap keringat sebagian
20:20 3. Memberikan kompres hangat jika demam P : Lanjutan intervensi
Hasil : 1. Observasi kejang dan vital sign tiap 4 jam
Kompres hangat telah di berikan sekali
20:28 4. Membatasi aktivitas selama anak panas 2. Anjuran klien untuk menggunakan
Hasil : pakaian yang mudah menyerap keringat
Aktifitas klien telah di batasi 3. Batasi aktivitas selama anak panas
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat 4. Bolaborasi dengan dokter dalam
anti kejang pemberian obat anti kejang
Hasil :
Diazepam 7,5 mg/IV telah tersedia dan di berikan
bila klien kejang
Senin, 20:10 1. Memonitor tanda – tanda ansietas (verbal dan S : Ibu An. H mengatakan dirinya mulai
13/09/2021 nonverbal) merasa tenang karena demam anaknya
Hasil : mulai menurun
 Ibu An. H tampak gelisah dan sedikit meninggikan O:
suara saat berbicara  Ibu An. H mulai tampak tenang dan
 Tampak tegang saat berbicara tidak lagi meninggikan suara saat
 Sering bertanya tentang kondisi anaknya kepada berbicara
dokter dan perawat yang ada  Sesekali bertanya tentang kondisi
20:13 2. Mengidentifikasi kemampuan mengambil keputusan anaknya kepada dokter dan perawat
Hasil : yang ada.
Klien mampuh mengambil keputusan dalam keadaan A : Masalah ansietas teratasi sebagian
khawatir P : lanjutkan intervensi
20:16 3. Menciptakan suasana teraupetik untuk menimbulkan 1. Monitor tanda – tanda ansietas (verbal dan
kepercayaan nonverbal)\
Hasil : 2. Ciptakan suasana teraupetik untuk
- Ibu klien dan perawat berkomunikasi dengan baik menimbulkan kepercayaan
20:22 4. Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan 3. Temani pasien untuk mengurangi
Hasal : kecemasan
Tampak perawat menemani pasien
20:30 5. Memberikan edukasi berupa penjelasan tentang
penyakit yang klien derita
 Hasil :
Ibu klien faham dengan apa yang di jelaskan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE II

Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi TTD

Selasa, 14:15 1. Memonitor suhu, nadi dan respirasi sesering mungkin S : Ibu An. H mengatakan demam anaknya
14/09/2021 Hasil : mulai berkurang
S : 38,10 C, N : 124 x/m, RR : 26 x/m, SpO2 : 97 % O:
14:18 2. Memonitor warna dan suhu kulit  Anak m tampa tenang
Hasil :  Mukosa bibir lembap
Kulit teraba hangat  Kulit teraba hangat
14:20 3. Menganjuran klien untuk menggunakan pakaian yang  S : 37,60 C
tipis mudah menyerap keringat N : 116 x/m
Hasil : RR : 24 x/m
Klien telah menggunakan pakaian tipis SpO2 : 97 %
14:22 4. Memberikan kompre hangat. A : Masalah hipertermi sebagian teratasi
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
Kompres hangat telah di berikan 1. Monitor suhu, nadi dan respirasi sesering
17:00 5. Berkolaborasi pemberikan anti piretik mungkin
Hasil : 2. Monitor warna dan suhu kulit
Paracetamol Drip 150 mg/6 jam/IV 3. Kolaborasi pemberikan anti piretik
6. Berkolaborasi pemberian cairan intravena. 4. Kolaborasi pemberian cairan intravena
Hasil :
IVFD Tradex 15 Tpm
Selasa, 15:00 1. Mengobservasi kejang dan vital sign tiap 4 jam sekali S : Ibu An. H mengatakan adaknya tidak
14/09/2021 Hasil : kejang
Perawat telah melakukan observasi dan tidak ada O:
tanda- tanda kejang  Tampa kesadaran semain membaik
14:20 2. Menganjuran klien untuk menggunakan pakaian yang  Composmentis
mudah menyerap keringat  S : 37,60 C
 Hasil :  GCS : E : 4, V : 5, M : 6 = 15
Klien telah mengguanakan pakaian yang mudah A : Masalah resiko kejang berulang teratasi
menyerap keringat sebagian
15:04 3. Membatasi aktivitas selama anak panas P : Lanjutan intervensi
Hasil : 1. Bolaborasi dengan dokter dalam
Aktifitas klien telah di batasi pemberian obat anti kejang
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
anti kejang
Hasil :
Diazepam 7,5 mg/IV telah tersedia dan di berikan
bila klien kejang
Selasa, 15:10 1. Memonitor tanda – tanda ansietas (verbal dan S : Ibu An. H mengatakan dirinya merasa
14/09/2021 nonverbal) tenang karena demam anaknya semakin
Hasil : menurun
 Ibu An. H tampak tenang saat berbicara O:
15:14 2. Menciptakan suasana teraupetik untuk menimbulkan  Ibu An. H tampak tenang
kepercayaan A : Masalah ansietas teratasi
Hasil : P : Hentikan intervensi
- Ibu klien dan perawat berkomunikasi dengan baik
15;16 3. Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan
Hasal :
Tampak perawat menemani pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE III

Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi TTD

Rabu, 08 : 25 1. Memonitor suhu, nadi dan respirasi sesering mungkin S : Ibu An. H mengatakan anaknya tidak lagi
15/09/2021 Hasil : demam
S : 37,60 C, N : 116 x/m, RR : 24 x/m, SpO2 : 97 % O:
08 : 30 2. Memonitor warna dan suhu kulit  Anak tampa tenang
Hasil :  Mukosa bibir lembap
Kulit teraba hangat  S : 36,80 C
10 : 00 3. Berkolaborasi pemberikan anti piretik N : 110 x/m
Hasil : RR : 24 x/m
Paracetamol Drip 150 mg/6 jam/IV SpO2 : 99 %
4. Berkolaborasi pemberian cairan intravena. A : Masalah hipertermi sebagian teratasi
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
IVFD Tradex 15 Tpm 1. Monitor suhu, nadi dan respirasi sesering
mungkin
2. Kolaborasi pemberian cairan intravena

Rabu, 1. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat S : Ibu An. H mengatakan adaknya tidak
15/09/2021 anti kejang kejang
Hasil : O:
Diazepam 7,5 mg/IV telah tersedia dan di berikan  Tampa kesadaran semakin membaik
bila klien kejang  Composmentis
 S : 36,80 C
 GCS : E : 4, V : 5, M : 6 = 15
A : Masalah resiko kejang berulang teratasi
P : Hentikan intervensi