Identitas Pasien

Nama : Tn. U
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Seroja
No.RM : 080459
Masuk IGD : 02 Juni 2021

Anamnesis
a. Keluhan utama :
Nyeri ulu hati
b. Riwayat penyakit sekarang:
- Nyeri ulu hati sejak 1 hari yll sebelum masuk ke IGD, nyeri dirasakan menetap dan
seperti panas terbakar, nyeri menjalar ke area dada dan lengan disangkal, pasien
mengaku sebelumnya sudah merasakan keluhan serupa lalu dibawa ke faskes terdekat
untuk diobat dan membaik namum keluhan muncul kembali. Pasien juga mengaku ada
rasa mual sejak siang ini (± 3 jam SMRS) tanpa disertai muntah. Adanya rasa pahit di
pangkal lidah disangkal pasien
- Pasien sebelumnya ada riwayat penyumbatan pembuluh daraj jantung namun tidak
minum obat rutin.
- Pasien menyangkal adanya riwayat makan makanan pedas, berminyak, coklat, minum
the, kopi berlebih
- Demam, batuk, pilek juga disangkal oleh pasien
- BAB dan BAK dalam batas normal
c. Riwayat penyakit dahulu :
- Asma Bronkial (-)
- Diabetes Melitus Tipe 2 (-)
- Hipertensi (-)
- Penyakit jantung coroner (+)
 d. Riwayat Penggunaan Obat
- Obat dari faskes sebelumnya tidak dibawa dan pasien tidak tahu nama obatnya
e. Riwayat penyakit keluarga :
- Asma bronkial (-)
- Diabetes Melitus Tipe 2 (-)
- Hipertensi (-)

Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum : lemas
- Kesadaran : kompos mentis kooperatif
- Tekanan darah : 140/90 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- Pernafasan : 22x/menit
- Suhu : 35,8◦C

b. Status generalisata
Kepala : A/I/C/D -/-/-/- , mata cekung -/-
Leher : trakea ditengah, simetris, pembesarah kelenjar tyroid (-), pembesaran
limfonodi cervical (-), leher kaku (-)
Thorax : normochest, simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan
thoracoabdominal (-), sela iga melebar (-)
Paru :
I : Bentuk simetris, retraksi (-), pergerakan dada simetris.
Pa : Pengembangan paru simetris, fremitus raba hemithorax simetris.
Pe : Sonor di kedua lapang paru
A : Ves /Ves, ronkhi basah halus (-/-) ,wheezing(-/-).
Jantung :
I : Normochest, ictus cordis tidak terlihat
Pa : Ictus cordis tidak teraba
Pe : Batas jantung kanan di parasternal line dextra ICS 4 dan
 batas jantung kiri di MCL sinistra ICS 5
A : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen  I : tidak ada scar, hematome (-)
A: bising usus (+) normal
Pa : supel, nyeri tekan (+) epigastrium, pembesaran hepar atau lien (-)
Pe : timpani seluruh kuadran abdomen
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-), clubbing finger (-)

Pemeriksaan penunjang
Darah rutin kesan normal

Diagnosis
Dispepsia

Terapi
a. Infus NS 500 ml/24 jam
b. Injeksi ondancentron 3 x 4 mg
c. Injeksi ranitidine 2 x 50 mg
d. Injeksi santagesik 3 x 1000 mg
e. Syrup sulcralfat 3 x 1 C
f. MRS dengan DPJP dr. Sp.PD, dan disarankan untuk pemeriksaan EKG

Prognosis
Dubia ad bonam