SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: (Laki- laki/Perempuan)*

Tanggal Lahir:
Alamat:

No Telepon:
Hubungan dengan pasien: Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua Kandung
Keluarga:

Nama Pasien:
Umur/ Jenis Kelamin:
Alamat:

Dengan ini saya telah mendapatkan informasi oleh petugas sebagai berikut :

1. Ruangan yang tersedia saat ini adalah ruangan dengan sistem kohorting.
2. Fasiulitas RS untuk kasus suspect Covid atau Covid 19 yang berat terbatas, sehingga
bila terjadi perbuirukan sewaktu-waktu pasien akan diarahkan Do Not Resucitasiom
(tidak dilakukan tindakan RJP dan intubasi).
3. Pasien tidak dapat didampingi selama perawatan di ruang isolasi Covid.
4. Bila hasil SwabPCR belum 2x negatif pasien belum dinyatakan bebas covid 19.
5. Bila pasien meninggal sebelum hasil PCR dinyatakan negatif 2x, maka proses
pemulasaraan jenazah sesuai protokol Covid.

Tangerang Selatan, 25 Agustus 2020

Yang menyatakan Saksi Keluarga Saksi Paramedis Dokter Jaga

( ) ( ) ( ) ( )