KELOMPOK H (2)

KELAS 1 D
NAMA ANGGOTA:
- NUNUNG JUHERANI
- NUR ALISKA AZALIYA
- NUR FADHILAH HAS
- NUR RAHMA
- NUR FITRAH

TUGAS PRAKTIKUM DOKUMENTASI KEPERAWATAN :

Membuat dan mencari informasi tentang format pendokumentasian berdasarkan:

- komponen SOR berupa:

1. lembar instruksi dokter

2. lembar riwayat penyakit.

- komponen POR berupa:

1. daftar masalah.
 1. Format lembar instruksi dokter

CATATAN HARIAN DAN INSTRUKSI DOKTER

Nama : Asdian jenis kelamin : laki-laki

Umur : 70 tahun Diagnosa Medis : Asma

Hari/tgl/ja Pemeriksaan Terapi Dokter yang

m memeriksa
Selasa/10/ Tensi 165/100 mmHg, nadi
09.00 112x/menit, respiration rate
32x/menit, suhu 36,7 derajat
celcius per aksiler,didapat sonor
pada kedua paru, dan suara dasar
vasikuler paru, suara tambahan
dan ronki basah kasar.
Pemeriksaan radiologis pada
pulmo tampak gambaran honey
comb appearance dengan
infiltrate di kedua lapang paru.
1. Nebulizer 1mg Dr. Has
Fenoterol +0,25 mg
lpratropium Bromida per 6
jam
2. diet TKTP 1700 kkal
3. O2 3 lpm
4. infus NaCl 0,9 % 20 tpm
5. injeksi Dexamethasone
5 mg / 8 jam
6. injeksi ranitidine
50mg/12 jam
7. vit B complex 3x1
2. Lembar riwayat penyakit

DAFTAR RIWAYAT PENYAKIT

NAMA : Adila

UMUR : 1 tahun 6 bulan

ALAMAT : Bukti Sari, Tapung

TG KELUHAN DIAGNOSA TERAPI KET

L
1. Kejang-kejang di rumah Kejang demam Terapi etiologi: Tensi : 120/80
selama -+ 5 menit kompleks + 1. Stesolid Suppositoria Nadi: 100 x /
sebelum masuk rumah bronchitis akut diazepam 5 mg saat kejang menit regular,
sakit 2. O2 nasal kanul 2 lpm isi tegangan
Terapi Simtomatis: cukup
3. Paracetamol sirup 10
mg/kg/setiap kali minum: 110
mg/ tiap minum 1 cth
4. Tiap 4 jam bila temp. lebih
dari 38 derajat + kompres
hangat
5. stesolid sirup 2 mg, 0,5
mg/kg BB/hari : 6 mg/hari
dibagi dlm 3 dosis
6. Ambroxol sirup 2 x 1 ½ cth
2. 1. Tensi:
2. Nadi:
3.
4.
3. 1. Tensi:
2. Nadi:
3.
4.
4. 1. Tensi:
2. Nadi:
3.
4.
3. Daftar masalah (POR)

Data Dasar Daftar masalah Rencana intervensi Catatan

perkembangan
- Diagnosa: infeksi luka - -

Etiologi: kurang
higienitas mulai dari
awal terjadinya luka
sampai pada saat
dilakukan perawatan.