PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Idda fauziyyah Tanggal Pengkajian : 9 Juli 2020

NIM : 1130019063 Jam pengkajian :
Tempat Praktik : -

Biodata :
Pasien : Penanggung Jawab :
Nama : Ny. A Nama : Tn. H
Umur : 35 tahun Umur : 40 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah Pekerjaan : Wiraswasta
tangga
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Porong, Sidoarjo Alamat : Porong, Sidoarjo
Diagnosa Medis : Asma bronchiale Hubungan dengan klien : Suami
dan chest pain
No. RM : 321XXX
Tgl. Masuk : 8 Juli 2020

1. Status kesehatan Saat Ini

a. Keluhan utama : sesak nafas
b. Lama keluhan : 2 minggu lalu
c. Kualitas keluhan : berat
d. Faktor pencetus : batuk
e. Faktor pemberat : saat Ny. A tidur
f. Upaya yg. telah dilakukan : minum obat batuk berdahak

2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien sesak nafas, batuk, tampak pucat, terdengar banyak secret, dan saat tidur Ny. A semakin sesak.
b. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelaakan (jenis & waktu): tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Pernah dirawat : tidak pernah dirawat sebelumnya
c. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah melakukan operasi
d. Penyakit:
- Kronis : tidak ada riwayat penyakit kronis
- Akut : tidak ada riwayat penyakit akut
e. Terakhir masuki RS : tidak pernah masuk RS sebelumnya
2) Alergi (obat, makanan, plester, dll): : tidak ada alergi obat
3) Imunisasi
(√) BCG (√ ) Hepatitis
( √) Polio ( √) Campak
( √) DPT ( √ ) Lengkap
4) Kebiasaan :
jenis Frekuensi Jumlah/Lamanya
Merokok tembakau 5x sehari 10 tahun
Kopi hitam 2x sehari 15 tahun
Alkohol tidak mengkonsumsi alcohol
 5) Obat-obatan
Jenis Lamanya Dosis
Obat batuk berdahak sirup 5 hari 3x sehari 15ml
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Ny. A mengatakan tidaka da penyakit riwayat dari keluarganya

d. Genogram
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…..................................
3. Basic Promoting physiology of Health
1. Aktivitas dan latihan
Kemampuan ambulasi dan ADL
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0 ………………2………………
Mandi …………………0…………… ………………2………………
Berpakaian/berdandan …………………0…………… ………………2………………
Toileting …………………0…………… ………………2………………
Mobilitas di tempat tidur …………………0…………… ………………2………………
Berpindah …………………0…………… ………………2………………
Berjalan …………………0…………… ………………2………………
Naik tangga …………………0…………… ………………2………………

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = tidak mampu
Rumah Rumah Sakit
Pekerjaan ibu rumah tangga Tidak bekerja
Olah raga rutin sepeda Tidak berolahraga
Alat Bantu jalan Tidak mebggunakan lat bantu Tidak menggunakan alat bantu
jalan jalan
Kemampuan melakukan ROM Mampu Tidak mampu

2. Tidur dan istirahat

a. Lama tidur : 6 jam Tidur siang: Ya / Tidak
b. Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak
c. Alasan : sesaknafas dan batuk
d. Kesulitan tidur : [ ] menjelang tidur
[ √ ] mudah/sering terbangun
[ ] merasa tidak segar saat bangun

3. Kenyamanan dan nyeri

Nyeri : Palliative/Profokatif : batuk
Quality : √ hilang timbul terus menerus

Region :

XX

Depan Belakang
Scale :6
Time : hilang timbul

4. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 2x sehari
b. Berat Badan / Tinggi Badan : 60 kg/158cm
c. IMT & BBR : 24,03
d. BB dalam 1 bulan terakhir : [ ] tetap
[ ] meningkat:…Kg, alasan…………
[√ ] menurun: 58 Kg alasan : tidak nafsu makan karena
batuk
e. Jenis makanan : sayur
f. Makanan yang disukai : semur daging
g. Makanan pantang : tidak ada makanan pantang Alergi : tidak ada alergi
h. Nafsu makan : [ ] baik
[ √ ] kurang, alasan : tidak nafsu makan karena batuk
i. Masalah pencernaan : [ ] mual
[ ] muntah
[ √ ] kesulitan menelan
 [ ] sariawan
j. Riwayat operasi / trauma gastrointestinal: tidaka da riwayat operasi

k. Diit RS :…………… [ ] habis

[ √ ] ½ porsi
[ ] ¾ porsi
[ ] tidak habis, alasan……
l. Kebutuhan Pemenuhan ADL makan: Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

5. Cairan, elektrolit dan asam basa

a. Frekuensi minum : 5x sehari Konsumsi air/hari: 1 liter/hari
b. Turgor kulit : normal
c. Support IV Line : Ya / Tidak, Jenis: RL Dosis : 100cc (2 clove/hari)

6. Oksigenasi
a. Sesak nafas : [ ] tidak
[ √] ya
1) Frekuensi :terus menerus
2) Kapan terjadinya :saat batuk dan akan tidur
3) Kemungkinan factor pencetus :batuk dan secret yang menumpuk
4) Factor yang memperberat :batuk dan akan tidur
5) Factor yang meringankan :bersandar dengan bantal tinggi
b. Batuk : Ya / Tidak
c. Sputum : Ya / Tidak
d. Nyeri dada : Ya / Tidak
e. Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada:menarik nafas dalam
f. Riwayat penyakit : [ √] Asma
[ ] TB
[ ] Batuk darah
[ ] Chest Surgery / Trauma dada
[ ] Paparan dg penderita TB
g. Riwayat merokok : Pasif / Aktif

7. Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi : 1x Penggunaan pencahar: tidak
b. Waktu : pagi / siang / sore / malam
c. Warna : kuning kecoklatan Darah tidak ada darah
konsistensi: lembek
d. Ggn. Eliminasi bowel : [ ] Konstipasi
[ ] Diare
[ ] Inkontinensia bowel
Tidak ada gangguan eliminasi bowel
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

8. Eliminasi urin
a. Frekuensi :5x sehari Penggunaan pencahar : tidak
b. Warna :jernih Darah tidak ada darah
c. Ggn. Eliminasi bladder: [ ] nyeri saat BAK
[ ] burning sensation
[ ] bladder terasa penuh setelah BAK
[ ] inkontinensia bladder
Tidak ada gangguan eliminasi bladder
d. Riwayat dahulu : [ ] penyakit ginjal
[ ] batu ginjal
[ ] injury / trauma
Tidak ada riwayat penyakit
e. Penggunaan kateter : Ya / Tidak
 f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
g. Warna :[ √] normal [ ]hematuria [ ]seperti teh
h. Keluhan : [ ]nokturia [ ] retensi urine [ ] inkontinensia urine
Tidak ada keluhan

9. Sensori, persepsi dan kognitif

a. Ggn. Penglihatan : Ya / Tidak
b. Ggn. Pendengaran : Ya / Tidak
c. Ggn. Penciuman : Ya / Tidak
d. Ggn. Sensasi taktil : Ya / Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Ya / Tidak
f. Riwayat penyakit: [ ] eye surgery
[ ] otitis media
[ ] luka sulit sembuh
Tidak ada riwayat penyakit
4. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
Kesadaran : [ √ ] CM [ ] apatis [ ] somnolen [ ]sopor [ ]coma
GCS : 456
Vital Sign : TD : 140/100 mmHg
Nadi : Frekuensi : 80x/mnt
Irama : [ √ ] reguler [ ] ireguler

Kekuatan/isi : [ √ ] kuat [ ]sedang [ ] lemah

Respirasi : Frekuensi :32x/mnt

Irama : [ ] reguler [ √] ireguler

Suhu :37,2 oC

b. Kepala :

Kulit : [ √ ]Normal [ ] Hematoma [ ] Lesi [ ]kotor

[ ]Rambut : [ √ ]Normal [ ] kotor [ ]rontok [ ]kering/kusam

Muka : [ √ ]Normal [ ] bells palsy [ ] hematom [ ]lesi

Mata : konjungtiva : [ ] Normal [ √ ] Anemis [ ] Hiperemis

Sclera : [ √ ] Normal [ ] ikterik

Pupil : [ √]isokor [ ] anisokor

Palpebra : [ √ ]normal [ ] hordeolum [ ] oedema

Lensa : [ √ ]normal [ ] keruh

Visus : [ √ ]normal ka/ki [ ]miopi ka/ki

[ ] hipermetropi ka/ki [ ] astigmatisme ka/ki

[ ] Kebutaan ka/ki

Hidung : [ √ ]normal [ ]septum defiasi [ ] polip [ ]epistaksis

 [ ] Gangguan indra penghidu [ ] sekret
Mulut : gigi :[ √] normal [ ]caries dentis, di :…………
[ ] Gisi palsu, di:………..

Bibir : [ √ ]normal [ ] kering [ ]stomatitis [ ] sianosis

Telinga : [ √ ] simetris/asimetris, [ ] bersih/kotor, [ ] gangguan pendengaran ada/tidak

c. Leher : [√ ] Normal [ ] Pembesaran thyroid [ ] Pelebaran JVP

[ ] kaku kuduk [ ] Hematom [ ] Lesi
d. Tenggorokan : [ ] Normal [√ ] Nyeri telan [ ] Hiperemis
[ ]Pembesaran tonsil
e. Dada : Bentuk : [√ ] Normal [ ] Barrel chest [ ] Funnel chest [ ] Pigeon chest
Pulmo : Inspeksi : dada kanan kiri simetris,tidak ada pembesaran dada,tidak ads
odem
Palpasi : Fremitus taktil ka/ki : menurun
Perkusi : ka/ki : redup,lapang dada kanan kiri
Auskultasi : [ ] vesikuler ka/ki [ ]whezing [√ ] ronkhi
Cor : Inspeksi : ..............................................................
Palpasi : Ictus cordis :……………………………
Perkusi : batas jantung :…………………………...
Auskultasi : Bunyi jantung I (SI):……………………..
Bunyi jantung II (SII) :……………………
Bunyi jantung III (SIII):…………………..
Murmur :…………………………….
f. Abdomen : Inspeksi : [ ] normal [ ] ascites
Palpasi : [ ]normal [ ] hepatomegali [ ]splenomegali
[ ] Tumor

Perkusi : [ ] normal [ ] Hypertimpani [ ] pekak

Auskultasi : Peristaltik : …………………x/mnt

g. Genetalia : Pria : [ ] Normal [ ] Hypospadia [ ] Epispadia

[ ] hernia [ ] Hydrocell [ ] Tumor

Perempuan : [ ]normal [ ]kondiloma [ ] prolapsus uteri

[ ] Perdarahan [ ] keputihan

h. Rectum : [ ]Normal [ ] Hemoroid [ ] Prolaps [ ] Tumor

i. Ektremitas : atas : kekuatan otot ka/ki :……………………..
ROM ka/ki :……………………………..
capilary refile :…………………………..
bawah : kekuatan otot ka/ki :……………………..
ROM ka/ki :……………………………..
Capillary refile :………………………….
5. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :
Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
………………………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Cara mengatasi perasaan tersebut
………………………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
………………………………………………………………………………………………...........
 ...........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
……………………………………………………………………………………………….
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
………………………………………………………………………………………………..

Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
………………………………………………………………………………………………..
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
………………………………………………………………………………………………..
cara mengatasinya :…………………………………………………………………………...
pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
….…………………………………………………………………………….........................
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya:………………………………………………….
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya:………………………………………..
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari…………………………………………………………………
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan :……………………………………………….
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami :
……………………………………………………………………………………………….
6. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium, radiology, EKG, EEG dll)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
7. Terapi Medis :
Cairan IV :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Obat peroral :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Obat parenteral :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Obat Topikal :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….....
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

ANALISA DATA

Nama klien : ………………………………... No. Register :………………………………...

Umur :………………………………… Diagnosa Medis :………………………………...

Ruang Rawat :………………………………… Alamat :…………………………………

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 juli 2020/ - Adanya jalan napas

09.00 Ds : buatan Bersihan jalan nafas

1. Pasien mengatakan batuk - sekresi yang bertahan tidak efektif

sudah seminggu lalu

2. Pasien mengatakan tidak

bisa mengeluarkan dahak

DO :

1. pasien

tampak

pucat

2. tampak

menumpuk

sekret

3. terdengar suara ronchi

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
PRIORITAS DIAGNOSA
 RENCANA TINDAKAN

Nama Klien : ……………… No. Register : ………………

Umur : ……………… Diagnosa Medis : ………………

Ruang Rawat : ……………… Alamat : ………………

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ……………… No. Register : ………………

Umur : ……………… Diagnosa Medis : ………………

Ruang Rawat : ……………… Alamat : ………………

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD