SURAT PERNYATAAN MENIKAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Laki – laki Nama :

Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Perempuan Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan mas kawin : Rp. 100.000

Kami yang Namanya tersebut diatas telah melaksanakan pernikahan, Yang nama Pernikahan
ini kami laksanakan atas dasar suka sama suka tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dari siapapun juga. Dan kami tidak melibatkan orang yang telah menikahkan kami ataupun
saksi – saksi yang tersebut dalam surat ini jika ada tuntutan dari pihak lain maka kami
berdualah yang akan menyelesaikannya ( kami yang menikah )

Demikian surat pernyataan menikah ini kami buat dalam keadaan pikiran yang waras dan
sehat jasmani dan rohani. Serta surat ini dapat dipergunakan seperlunya.

Menikah Di :
Pada Tanggal :
Kami yang menikah

Pihak Laki – laki Pihak Perempuan Ustad/Yang Menikahkan

Saksi – saksi :

1. ( )
2. ( )