TINJAUAN PUSTAKA

Sindrom Mirizzi

Oleh :

dr. Handito Sarwwotatwadhiko

Pembimbing :

dr. Agus Rahardjo,Sp.B(K)BD

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNOVERSITAS SEBELAS MARET

RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

2021

1
 BAB I

PENDAHULUAN

Komplikasi kronis dari gejala penyakit batu empedu, seperti sindrom Mirizzi,
jarang terjadi di negara berkembang Barat dengan insiden kurang dari 1% per tahun.
Komplikasi ini, ditemukan pada 1% hingga 2% pasien dengan kolelitiasis simtomatik.
Namun, di negara-negara terbelakang; khususnya di Amerika Latin, sindrom Mirizzi
adalah kondisi yang lebih umum dengan insiden yang dilaporkan berkisar antara 4,7%
hingga 5,7%. Pentingnya dan implikasi dari kondisi ini terkait dengan komplikasi bedah
yang terkait, dan berpotensi serius, seperti cedera saluran empedu, dan manajemen
modernnya saat ditemui selama laparoskopi kolesistektomi. Proses patofisiologi yang
mengarah ke subtipe atau tahapan sindrom Mirizzi, telah dijelaskan sebagai fenomena
inflamasi sekunder dari ulkus dekubitus yang disebabkan oleh batu empedu yang
terimpaksi pada infundibulum kandung empedu. Batu empedu yang terkena bersama-sama
dengan respon inflamasi, menyebabkan obstruksi eksternal pertama dari saluran empedu,
dan akhirnya mengikis ke dalam saluran empedu berkembang menjadi fistula
cholecystocholedochal atau cholecystohepatik dengan derajat yang berbeda dari
komunikasi antara kandung empedu dan saluran empedu.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Sindrom Mirrizi

1.1.1 Definisi
Pada tahun 1948, ahli bedah Argentina Pablo Mirizzi, menggambarkan
seorang pasien dengan obstruksi parsial dari saluran hepatik umum sekunder
batu empedu di duktus sistikus atau di infundibulum kandung empedu, terkait
dengan respon inflamasi yang melibatkan duktus sistikus dan saluran hepatik
umum. Presentasi ini kemudian dikenal sebagai Sindrom Mirizzi (SM). SM
adalah komplikasi yang jarang dari kolelitiasis berkepanjangan, dengan
prevalensi 0,05% sampai 2,7% di antara pasien dengan batu kandung empedu
(Tataria RD dkk, 2018).

Gambar 2 Albert Behrend menggambarkan kasus ini berhubungan dengan tipe

sindrom Mirizzi menurut klasifikasi Csendes. Batu empedu yang dikelilingi
oleh proses inflamasi jelas melebarkan duktus sistikus (gambar asli dari Annals
of Surgery 1950; 132, halaman 300).

3
 Gambar 3 Kasus lain yang dijelaskan oleh Behrend. Duktus sistikus telah
mengalami obliterasi karena proses inflamasi kronis dan batu empedu telah
mengikis dinding kandung empedu dan membentuk fistula kolesistobiliaris
yang sesuai dengan tipe sindrom Mirizzi menurut klasifikasi Csendes (gambar
asli dari Annals of Surgery 1950; 132, halaman 300)

Gambar 4 Ilustrasi oleh Behrend ini dengan jelas menggambarkan tipe sindrom
Mirizzi menurut Csendes. Proses inflamasi terus menerus yang mempengaruhi
kandung empedu telah melenyapkan duktus sistikus, dan batu empedu yang
terkompresi di dalam kandung empedu, telah menghasilkan ulkus tekan di atas
dinding kandung empedu yang mengikis ke dalam saluran empedu dan
duodenum (gambar asli dari Annals of Surgery 1950; 132, halaman 300 )

1.1.2 Epidemiologi

4
 Sindrom Mirizzi jarang ditemukan di negara maju, dengan insiden kurang
dari 1% per tahun, dan ditemukan sebagai komplikasi pada 1-2% pasien
kolelitiasis simtomatik. Angka kejadian di Indonesia tidak diketahui karena
kasusnya yang jarang dan publikasi yang terbatas. Sebagian besar batu empedu
tidak menunjukkan gejala dan tidak menimbulkan komplikasi, sehingga tidak
memerlukan pengobatan apapun. Sedangkan di negara berkembang seperti
Amerika Selatan, sindrom Mirizzi ditemukan lebih tinggi, mencapai 4,7-5,7%.
Semakin sering sindrom Mirizzi terdeteksi, semakin banyak frekuensi
perawatan bedahnya. Sindrom Mirizzi paling banyak terjadi pada pasien berusia
53-70 tahun, sebagian besar adalah perempuan (70%), meskipun masih
mungkin terjadi pada pasien lain. kelompok usia sejak batu empedu hadir.
Sindrom ini terjadi pada proses akut, namun kebanyakan pasien mengeluhkan
gejalanya saat memasuki fase kronis (Fachrull dkk, 2015).

1.1.3 Faktor Risiko

Sindrom Mirrizi biasanya terjadi pada pasien dengan usia 53-70 tahun, lebih
sering terjadi pada perempuan kurang lebih sebanyak 70% kasus. Namun
demikian, sindrom ini dapat terjadi pada usia berapapun dan pada pasien
dengan batu empedu (Perbowo A dan Makmun D, 2014).

1.1.4 Klasifikasi
Selama dekade 1980, sebelum berkembangnya pengenalan kompresi
eksternal saluran empedu dan fistula kolesistobilier sebagai tahapan proses
berbeda pada penyakit yang sama; pada tahun 1975, Corlette dkk.
mengklasifikasikan fistula kolesistokoledokus dalam dua jenis. Tipe I
didefinisikan ketika fistula melibatkan Hartmann’s Pouch dan saluran empedu.
Tipe II didefinisikan ketika batu empedu melebarkan dan mengikis duktus
sistikus ke dalam saluran empedu. McSherry dkk. pada tahun 1982,
mengklasifikasikan Sindrom Mirizzi menjadi dua jenis berdasarkan temuan
ERCP. Tipe I melibatkan kompresi eksternal dari saluran empedu oleh batu
besar atau batu yang impaksi pada duktus sistikus atau dalam Hartmann’s

5
Pouch. Tipe II melibatkan fistula kolesistobilier yang disebabkan oleh batu
empedu, atau batu empedu yang telah mengikis masuk ke dalam saluran
empedu. Pada tahun 1989 Csendes dkk., memodifikasi klasifikasi McSherry
dengan membagi Sindrom Mirizzi menjadi empat jenis (Putra AP dkk, 2015).
Klasifikasi Csendes mengkategorikan fistula kolesistobilier sesuai dengan
tingkat penekanan & kerusakan saluran empedu. Csendes Tipe I sesuai dengan
McSherry Tipe I, kompresi eksternal saluran empedu oleh batu empedu yang
menempel pada infundibulum kandung empedu atau duktus sistikus. Sindrom
Mirizzi Tipe II adalah fistula kolesistobilier yang terbentuk akibat erosi dinding
saluran empedu oleh batu empedu, fistula harus melibatkan kurang dari
sepertiga dari diameter saluran empedu. Sindrom Mirizzi Tipe III adalah fistula
kolesistobilier melibatkan hingga duapertiga dari diameter saluran empedu.
Sindrom Mirizzi Tipe IV adalah fistula kolesistobilier dengan kehancuran total
dinding duktus empedu dengan kandung empedu benar-benar menyatu dengan
saluran empedu membentuk struktur tunggal. Pada tahun 2007, Csendes
menambahkan satu jenis lagi untuk klasifikasinya yang kemudian divalidasi
oleh Beltran pada tahun 2008, Sindrom Mirizzi Tipe V, yaitu adanya fistula
kolesistoenterik yang terjadi bersama-sama dengan Mirizzi tipe lainnya.
Selanjutnya, Sindrom Mirizzi Tipe Va adalah fistula kolesistoenterik tanpa ileus
batu empedu, dan Sindrom Mirizzi Tipe Vb adalah fistula kolesistoenterik yang
diperberat oleh ileus batu empedu (Putra AP dkk, 2015)

6
 Klasifikasi Sindrom Mirizzi Menurut Csendes

1.1.5 Patofisiologi
Konsep sindrom Mirizzi saat ini, termasuk kompresi eksternal dari saluran
empedu dan perkembangan selanjutnya dari fistula kolesistobiliaris dan
kolesistoenterika sebagai tahap yang berbeda dari proses penyakit yang sama.
Sindrom Mirizzi dapat disebabkan oleh kondisi inflamasi akut atau kronis
sekunder dari satu batu empedu besar atau beberapa batu empedu kecil yang
terimpaksi di kantong Hartmann atau di infundibulum kandung empedu dan
duktus sistikus. Saluran kistik yang panjang; sejajar dengan saluran empedu,
dan insersi yang rendah dari duktus sistikus ke dalam saluran empedu, telah
dianggap sebagai faktor predisposisi untuk pengembangan sindrom Mirizzi.
Impaksi berulang dari batu empedu akan menyebabkan episode kolesistitis akut
berulang dan akan membuat kandung empedu pada awalnya distensi dengan
dinding inflamasi yang tebal. Akhirnya kantong empedu akan berkontraksi dan
atrofi, memiliki dinding fibrotik yang lebih tebal jika berkontraksi. Ketika
kantong empedu menjadi atrofi, ia akan berkembang menjadi dinding atrofi
yang tebal atau tipis; dan dalam beberapa kasus dinding akan melekat erat pada

7
 batu empedu yang terkandung. Kedekatan kandung empedu yang meradang
akut atau kronis dengan saluran empedu pada akhirnya dapat menyebabkan fusi
dindingnya oleh jaringan inflamasi edematous yang pada waktunya akan
menjadi fibrotik yang berkontribusi pada kompresi eksternal saluran empedu
dan menyebabkan ikterus obstruktif yang khas. dilihat dengan kondisi ini,
proses yang terlambat ini bisa bersifat akut atau kronis (Beltran MA, 2012).
Fistula cholecystobiliary telah dijelaskan oleh dua mekanisme. Mekanisme
pertama, menyatakan bahwa batu empedu yang terkena dampak dan proses
inflamasi sekundernya akan menyebabkan obliterasi lengkap dari duktus
sistikus, batu empedu yang impaksi yang berusaha masuk ke dalam saluran
empedu akan mengembangkan ulkus tekan yang pada akhirnya akan mengikis
dinding kandung empedu dan saluran empedu. dinding membentuk komunikasi
antara kedua lumen. Mekanisme kedua menyatakan bahwa batu empedu yang
terimpaksi di kandung empedu infundibulum semakin melebarkan duktus
sistikus, menyebabkan pemendekan, kontraksi dan fibrosis duktus ini dan
akhirnya membentuk komunikasi besar antara kandung empedu dan saluran
emped; dan bahkan menggabungkan kandung empedu ke saluran empedu yang
berdekatan. Jika proses inflamasi berlanjut atau jika terjadi proses inflamasi
kronis, batu empedu akan menyebabkan ulkus dekubitus dan nekrosis, mengikis
ke dalam saluran empedu dan menghasilkan fistula kolesistobiliaris . Dalam
beberapa kasus, batu empedu juga akan menyebabkan ulkus dekubitus lainnya
dan bersamaan dengan fistula kolesistobiliaris akan terbentuk fistula
kolesistoenterik (Beltran MA, 2012).

1.1.6 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis sindrom Mirizzi adalah nyeri kuadran kanan atas (50-
100%), dan demam. Sindrom Mirizzi kadang-kadang terjadi bersamaan dengan
kolesistitis akut, kolangitis akut, pankreatitis akut, dan ileus kandung empedu
yang jarang. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hiperbilirubinemia,

8
 peningkatan aminotransaminase, dan leukositosis, bersamaan dengan
kolesistitis akut, kolangitis akut, dan pankreatitis akut. Penanda tumor juga
dapat ditemukan meningkat, seperti CA19-9 terutama pada sindrom Mirizzi tipe
II. Secara umum CA19-9 merupakan penanda keganasan sehingga diagnosis
sindroma Mirizzi harus dibuktikan, jika tidak maka merupakan keganasan.
Pengobatan dilakukan dengan pembedahan setelah terdiagnosis preoperatif.
Diagnosis yang tidak akurat mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang
lebih tinggi, sekitar 17%. Untuk memastikan diagnosis, pencitraan dan
pemeriksaan endoskopi dapat dilakukan (Fachrull dkk, 2015).

1.1.7 Parameter penegakan diagnosis

SM adalah bagian dari diagnosis banding dari semua pasien dengan ikterus
obstruktif. SM adalah penyebab ikterus obstruktif yang jarang terlihat pada 0,7-
1,4% pasien dengan penyakit batu empedu. Karena tidak ada standar emas atau
tanda klinis atau laboratorium spesifik untuk mengkonfirmasi SM, sangat sulit
untuk memastikannya. mendiagnosisnya sebelum operasi. SM didiagnosis
sebelum operasi hanya pada 8-62,5% pasien (Tataria RD dkk, 2018).
Nyeri adalah gambaran yang paling umum dilaporkan pada 54-100% pasien
diikuti oleh ikterus pada 24-100% pasien dan kolangitis pada 6-35% pasien.
Parameter biokimia fungsi hati menunjukkan pola kolestatik. Bilirubin serum
berkisar antara 30 mg/dl dengan rata-rata 7-10 mg/dl. Kadar alkali fosfatase
serum berkisar dari normal hingga sekitar 3-10 kali lipat (Tataria RD dkk,
2018).
1.1.7.1 Parameter Klinis
Presentasi klinis MSMS tidak spesifik, tetapi presentasi yang paling umum
pada tinjauan literatur adalah ikterus obstruktif yang terlihat pada 60-100%
pasien. Hal ini diikuti oleh episode nyeri perut di kuadran kanan atas karena
kolik bilier terlihat pada 50-100% pasien. Oleh karena itu, riwayat ikterus dan
lebih dari satu episode nyeri perut dimasukkan dalam sistem penilaian. Beltran
dkk. berkomentar bahwa pasien dengan SM memiliki penyakit batu empedu
yang sudah berlangsung lama dengan rata-rata 29,6 tahun. Demikian pula,

9
 Theegala dkk saat mempelajari hubungan SM dan kanker kandung empedu,
didokumentasikan bahwa pasien dengan SM saja memiliki durasi rata-rata
gejala 24 bulan dibandingkan 59 bulan pada mereka yang memiliki SM dengan
kanker kandung empedu. Berdasarkan hal ini, durasi gejala lebih dari 24 bulan
dimasukkan sebagai parameter klinis ketiga (Tataria RD dkk, 2018).

1.1.7.2 Parameter Biokimia

Sesuai dengan ikterus obstruktif, hiperbilirubinemia adalah temuan
laboratorium yang paling umum. Kemudian diikuti oleh leukositosis dan
peningkatan kadar alkaline phosphatase. Banyak pasien juga datang dengan
peningkatan kadar aminotransaminase (Tataria RD dkk, 2018).
1.1.7.3 Parameter Radiologi
1.1.7.4
Pencitraan tetap menjadi andalan dalam diagnosis SM. Modalitas seperti
ultrasound, computed tomography, magnetic resonance cholangio
pancreatography, endoskopiretrograde cholangiopancreatography (ERCP) serta
cholangiogram intraoperatif semuanya telah digunakan untuk mengkonfirmasi
diagnosis SM dengan berbagai sensitivitas dan spesifisitas, yang tertinggi untuk
ERCP dalam pengaturan pra operasi berkisar antara 55% dan 90%. Sebagian
besar modalitas ini mendokumentasikan adanya batu empedu, dilatasi duktus
proksimal, penyempitan, atau kompresi ekstrinsik lengkung dari saluran
empedu atau saluran hati. Impaksi kalkulus terkadang memberikan gambaran
tanda meniskus klasik. Adanya peradangan periductal kadang-kadang
memberikan kesan massa pada pertemuan yang meningkatkan kecurigaan
kanker kandung empedu. Oleh karena itu, lebih menekankan pada tanda-tanda
radiologis, empat parameter, yaitu, adanya saluran empedu atau batu saluran
hati, dilatasi bilier proksimal terlihat sebagai dilatasi radikal bilier intrahepatik
(IHBRD), tanda meniskus, dan massa pada pertemuan dimasukkan dalam
sistem penilaian (Tataria RD dkk, 2018; Clemente G dkk, 2018).

10
 Gambar 1. ERCP pada pasien menunjukkan batu besar pada duktus sistikus
(Fachrull dkk, 2015).

Gambar 2. ERCP pasien menunjukkan temuan radioopak pada duktus sistikus

(Fachrull dkk, 2015).

Gambar 3. MRCP pada pasien menunjukkan batu empedu pada distal duktus
sistikus (Fachrull dkk, 2015).

11
1.1.7.5 Ultrasonografi
Kandung empedu yang berkontraksi dengan dinding yang tebal atau sangat tipis
dengan satu batu empedu yang besar atau beberapa batu empedu yang lebih
kecil yang terimpaksi di infundibulum dapat dinilai. Duktus hepatik akan
berdilatasi pada bagian ekstra dan intrahepatiknya di atas tingkat tempat
obstruksi, dan duktus biliaris komunis akan berada dalam ukuran normal di
bawah tingkat obstruksi. Akurasi diagnostik yang dilaporkan untuk
ultrasonografi pada sindrom Mirizzi adalah 29%, dengan sensitivitas yang
dilaporkan bervariasi dari 8,3% hingga 27% (Beltran MA, 2012).

1.1.7.6 Computed tomografi

Computed tomography (CT) abdomen dapat mengidentifikasi kandung empedu
dan mengukur ketebalan dindingnya serta dilatasi saluran empedu. Namun,
adanya peradangan periductal dapat disalahartikan sebagai kanker kandung
empedu Tanda-tanda radiologis yang ditimbulkan oleh CT tidak spesifik.
Kegunaan utama CT akan menyingkirkan keganasan di daerah porta hepatis
atau di hati (Beltran MA, 2012).

1.1.7.7 Magnetic resonance

Cholangioresonance atau magnetic resonance cholangio pancreatography
(MRCP) adalah alat yang berguna untuk menunjukkan kompresi ekstrinsik dari
saluran empedu dan untuk menentukan apakah ada fistula atau tidak. Selain itu,
berguna untuk menyingkirkan choledocholithiasis dan penyebab lain dari
obstruksi saluran empedu. Beberapa ciri khas dari sindrom mirizzi dapat
ditunjukkan oleh MRCP seperti penonjolan ekstrinsik duktus hepatik komunis,
batu empedu di duktus sistikus, dilatasi duktus intrahepatik dan duktus
hepatikus komunis, dan koledokus normal. Pencitraan resonansi magnetik juga
dapat menunjukkan luasnya proses inflamasi di sekitar kandung empedu dan
memiliki keuntungan untuk menghindari komplikasi yang terkait dengan

12
 kolangiografi endoskopik. Namun, akurasi diagnostik untuk MRCP adalah 50%
(Beltran MA, 2012).

1.1.7.8 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) adalah prosedur
invasif yang tidak hanya berguna untuk mengkonfirmasi keberadaan sindrom
Mirizzi dengan atau tanpa cholecys tobiliary atau cholecystoenteric fistula,
tetapi juga untuk sarana terapeutik yang memungkinkan pengambilan batu,
penempatan stent dan prosedur lainnya. Akurasi diagnostik sindrom Mirizzi
dengan metode ini mencapai sekitar 55% hingga 90% dengan tingkat kegagalan
berkisar antara 5% hingga 10%. Gambaran ERCP pada sindrom Mirizzi
termasuk penyempitan atau kompresi ekstrinsik lengkung pada bagian lateral
duktus hepatik komunis distal dengan dilatasi duktus proksimal dan kaliber
distal normal (Beltran MA, 2012).

1.1.7.9 ERCP
ERCP selain diagnostik memungkinkan kinerja sfingterotomi untuk ekstraksi
batu dan memfasilitasi intervensi lain seperti penempatan stent atau tabung
nasobiliary atau prosedur lainnya. Kandidat bedah yang buruk mungkin
memiliki pilihan yang menarik dengan penggunaan ERCP untuk meringankan
obstruksi saluran empedu yang disebabkan oleh sindrom Mirizzi. Pasien dengan
kolangitis terkait akan mendapat manfaat dari drainase bilier pra operasi
sebagai tindakan sementara sebelum operasi definitif. Secara umum,
manajemen endoskopi mencakup keduanya, drainase bilier dan pengangkatan
batu, dan akhirnya pemasangan stent. Teknik penghilangan batu standar
biasanya digunakan dan termasuk keranjang, balon, dan lithotripsy mekanik
dan elektro-hidraulik. Namun, ERCP telah mengetahui morbiditas dan
mortalitas terkait dan risikonya harus dipertimbangkan terhadap manfaatnya
pada pasien yang diduga menderita sindrom Mirizzi (Beltran MA, 2012).

1.1.8 Manajemen

13
 Secara tradisional, SM dikelola dengan pembedahan, yang melibatkan
kolesistektomi dan pengelolaan fistula. Strategi pembedahan harus didasarkan
pada prinsip-prinsip dasar pengangkatan kandung empedu dan batu yang
menghalangi pemulihan integritas saluran empedu dan dalam beberapa kasus
penutupan defek saluran pencernaan. Manajemen laparoskopi dapat dicoba
terutama pada SM tipe I. Pada beberapa kasus, pasien mungkin memerlukan
perbaikan fistulisasi saluran empedu dari saluran empedu (Tataria RD dkk,
2018; Perbowo A dan Makmun D, 2014).
Pasien dengan sindrom Mirizzi merupakan tantangan berat dan perawatan
bedah mereka menguji kemampuan dan ketangkasan ahli bedah manapun.
Pengobatan sindrom Mirizzi adalah pembedahan. Sindrom Mirizzi penting
untuk ahli bedah karena diagnosis pra operasi tidak selalu memungkinkan dan
karena perawatan bedah dari kondisi ini dikaitkan dengan peningkatan risiko
cedera saluran empedu yang signifikan. Selain itu, proses inflamasi yang parah
dengan perlengketan keras yang tebal dan jaringan edema yang terkait
mendistorsi anatomi. Selain itu, adanya fistula kolesistobiliaris lebih lanjut
meningkatkan risiko cedera saluran empedu. Selama operasi, diseksi segitiga
Calot dapat menyebabkan cedera saluran empedu atau perdarahan yang
berlebihan dan morbiditas lain seperti sepsis, striktur saluran empedu tertunda,
dan sirosis bilier sekunder. Perawatan bedah sindrom Mi rizzi menghindari
pendekatan yang benar-benar standar dan harus individual tergantung pada
stadium penyakit dan keahlian tim bedah. Namun, beberapa pedoman dapat
ditarik dan telah digunakan selama beberapa tahun terakhir (Beltran MA, 2012;
Perbowo A dan Makmun D, 2014).

1.1.8.1 Pembedahan Terbuka

Kolesistektomi subtotal mungkin merupakan pengobatan terbaik untuk tipe
Mirizzi Ⅰ dan sebagian besar kasus tipe Mirizzi dan. Kolesistektomi subtotal
dijelaskan pada tahun 1985 oleh Born man dkk untuk kolesistektomi terbuka
yang sulit pada pasien dengan kolesistitis berat yang terkait dengan sirosis hati
dan hipertensi portal. Sejak itu, teknik ini juga diterapkan pada kasus sindrom

14
Mirizzi. Baru-baru ini, kolesistektomi sub total telah dijelaskan dalam
kolesistektomi laparoskopi, mengikuti rincian teknis yang sama yang dijelaskan
untuk teknik terbuka. Setelah mengidentifikasi perbaikan anatomi dan telah
menentukan adanya sindrom Mirizzi, kantong empedu didekati dengan sayatan
berjalan dari fundus ke kantong Hartmann, atau jika mungkin dalam kasus
tertentu, langsung di atas kantong Hartmann untuk menghilangkan impaksi.
batu empedu. Refluks empedu menunjukkan adanya fistula antara kantong
empedu dan saluran empedu, karena saluran sistikus biasanya tersumbat. Jika
tidak ada fistula yang secara makroskopik terbukti atau didiagnosis dengan
kolangiografi intraoperatif, kolesistektomi parsial yang meninggalkan leher
kandung empedu atau infundibulum dilakukan dan kandung empedu ditutup
dengan jahitan monofilamen yang dapat diserap di atas saluran empedu. Baer
dkk telah menganjurkan anastomosis antara kantong empedu yang direseksi
sebagian dan duodenum yang mereka sebut "cholecysto-choledocho-
duodenostomy" untuk pasien dengan Mirizzi atau lebih tinggi, mengklaim hasil
yang memuaskan dan penurunan risiko cedera saluran empedu. Variasi dari
anastomosis Baer adalah "cholecysto-choledocho-jejunostomy" yang diusulkan
oleh Safioleas dkk, untuk pasien dengan Mirizzi atau lebih tinggi. Yang lain
telah mengusulkan pendekatan bedah standar berdasarkan tingkat Mirizzi yang
dihadapi, yang tampaknya merupakan manajemen yang logis dan tepat; namun,
tidak selalu masuk akal. Duktus biliaris harus dieksplorasi untuk keberadaan
batu melalui insisi yang berbeda di atas duktus hepatikus komunis atau ochus
koledokus, karena batu duktus biliaris komunis sering terjadi pada sindrom
Mirizzi dan telah ditemukan pada 25% sampai 40% kasus.. Jahitan duktus
biliaris komunis harus dilindungi dengan selang Kehr yang ditempatkan melalui
hepatiotomi yang berbeda atau koledokotomi proksimal atau lebih disukai distal
dari fistula (Beltran MA, 2012).

15
Gambar 5 Tipe sindrom Mirizzi ke tipe . A: Mirizzi tipe Ⅰ adalah kompresi ekstrinsik dari
saluran empedu oleh batu empedu yang terkena dampak; B: Mirizzi tipe II terdiri dari
fistula kolesistobiliaris yang melibatkan sepertiga lingkar saluran empedu; C: Pada tipe
Mirizzi tipe III, fistula kolesistobiliaris berkompromi hingga dua pertiga dari lingkar
saluran empedu; D: Pada Mirizzi tipe IV , fistula kolesistobiliaris telah menghancurkan
dinding saluran empedu, dan meliputi seluruh keliling saluran empedu; E: Mirizzi tipe V
sesuai dengan semua jenis Mirizzi yang terkait dengan fistula bilioenterik dengan atau
tanpa ileus batu empedu (gambar asli dari World Journal of Surgery 2008; 32, halaman
2239 hingga 2241)

1.1.8.2 Pembedahan Laparoskopi

Kolesistektomi laparoskopi dapat berbahaya bagi saluran empedu. Beberapa
kondisi meningkatkan risiko cedera saluran empedu pada kolesistektomi
laparoskopi: patologi yang tidak umum seperti sindrom Mirizzi, anatomi yang
sulit atau terdistorsi, dan masalah teknis. Peradangan parah di daerah segitiga
Calot membuat diseksi duktus sistikus dan arteri sistikus berbahaya. Telah
disarankan bahwa diagnosis pra operasi sindrom Mirizzi menurunkan tingkat
konversi dan komplikasi, sehingga penekanan yang lebih kuat harus diberikan
pada diagnosis pra operasi sindrom ini. Saat ini, dan meskipun berbagai

16
penelitian melaporkan kelayakan operasi laparoskopi pada sindrom Mirizzi,
kolesistektomi laparoskopi untuk kondisi ini dianggap kontroversial dan
menantang secara teknis, menempatkan pasien pada peningkatan risiko cedera
saluran empedu yang mungkin tidak perlu; akibatnya, kolesistektomi
laparoskopi untuk sindrom Mirizzi saat ini tidak dapat direkomendasikan
sebagai prosedur standar. Selain itu, selain menuntut secara teknis, perawatan
laparoskopi bedah sindrom Mirizzi memerlukan beberapa teknologi yang masih
belum tersedia secara luas seperti ultrasonografi intraoperatif, koledokoskopi
laparoskopik atau penggunaan sta ples laparoskopi. Selanjutnya, analisis yang
cermat dari laporan operasi laparoskopi untuk sindrom Mirizzi telah
mengungkapkan peningkatan tingkat komplikasi dibandingkan dengan open
cholecytectomy. Kolesistektomi subtotal laparoskopi dan diseksi kandung
empedu dari fundus menuju infundibulum telah dijelaskan untuk mengurangi
risiko cedera saluran empedu dan konversi ke tingkat operasi terbuka. Mungkin
kolesistektomi laparoskopi dapat dilakukan dengan hati-hati pada pasien
tertentu dengan tipe sindrom MirizziⅠ. Namun, tidak direkomendasikan untuk
pasien dengan sindrom Mirizzi tipe atau er tinggi. Selain itu, kolesistektomi
laparoskopi yang berhasil pada pasien dengan tipe Mirizzi dapat diprediksi
berdasarkan visualisasi duktus sistikus selama diseksi awal pada segitiga Calot.
Serangkaian laporan kolesistektomi laparoskopi pada sindrom Mirizzi memiliki
tingkat konversi setinggi 31% hingga 100%, dengan tingkat komplikasi 0%
hingga 60%, cedera saluran empedu 0% hingga 22% dan mortalitas mulai dari
0% hingga 25. %. Pendekatan langkah-demi-langkah untuk manajemen
laparoskopi sindrom Mirizzi meringkas banyak pengetahuan saat ini telah
diusulkan oleh Rohatgi dkk, menyoroti bagian awal dari fundus kandung
empedu dan pengambilan batu empedu yang terkena dampak untuk
mengidentifikasi kantong empedu. infundibulum dan duktus sistikus dari dalam
kandung empedu dan memfasilitasi kolesistek subtotal; mereka juga
menekankan pentingnya kolangiografi operatif. Identifikasi beberapa langkah
dan penanda anatomi yang terkait akan membuat kolesistektomi laparoskopi

17
 pada pasien ini lebih aman, langkah-langkah ini dan penanda anatomi telah
diusulkan oleh Singh dkk (Beltran MA, 2012).

1.1.8.3 ERCP
ERCP memungkinkan kinerja sfingterotomi untuk ekstraksi batu dan
memfasilitasi intervensi lain seperti penempatan stent atau tabung nasobiliary
atau prosedur lainnya. Kandidat bedah yang buruk mungkin memiliki pilihan
yang menarik dengan penggunaan ERCP untuk meringankan obstruksi saluran
empedu yang disebabkan oleh sindrom Mirizzi. Pasien dengan kolangitis terkait
akan mendapat manfaat dari drainase bilier pra operasi sebagai tindakan
sementara sebelum operasi definitif. Secara umum, manajemen endoskopi
mencakup keduanya, drainase bilier dan pengangkatan batu, dan akhirnya
pemasangan stent. Teknik penghilangan batu standar biasanya digunakan dan
termasuk keranjang, balon, dan lithotripsy mekanik dan elektro-hidraulik.
Namun, ERCP telah mengetahui morbiditas dan mortalitas terkait dan risikonya
harus dipertimbangkan terhadap manfaatnya pada pasien yang diduga
menderita sindrom Mirizzi (Beltran MA, 2012).

18
 BAB III
KESIMPULAN

Sindrom Mirrizi adalah komplikasi yang jarang dari kolelitiasis berkepanjangan,

dengan prevalensi 0,05% sampai 2,7% di antara pasien dengan batu kandung empedu.
Sindrom Mirizzi jarang ditemukan di negara maju, dengan insiden kurang dari 1% per
tahun, dan ditemukan sebagai komplikasi pada 1-2% pasien kolelitiasis simtomatik.
Sindrom Mirrizi biasanya terjadi pada pasien dengan usia 53-70 tahun, lebih sering terjadi
pada perempuan kurang lebih sebanyak 70% kasus. Corlette dkk. mengklasifikasikan
fistula kolesistokoledokus dalam dua jenis. Tipe I didefinisikan ketika fistula melibatkan
Hartmann’s Pouch dan saluran empedu. Tipe II didefinisikan ketika batu empedu
melebarkan dan mengikis duktus sistikus ke dalam saluran empedu. Sindrom Mirizzi dapat
disebabkan oleh kondisi inflamasi akut atau kronis sekunder dari satu batu empedu besar
atau beberapa batu empedu kecil yang terimpaksi di kantong Hartmann atau di
infundibulum kandung empedu dan duktus sistikus. Manifestasi klinis sindrom Mirizzi
adalah nyeri kuadran kanan atas (50-100%), dan demam. Sindrom Mirizzi kadang-kadang
terjadi bersamaan dengan kolesistitis akut, kolangitis akut, pankreatitis akut, dan ileus
kandung empedu yang jarang. Secara tradisional, SM dikelola dengan pembedahan, yang
melibatkan kolesistektomi dan pengelolaan fistula.

19
 DAFTAR PUSTAKA

1. Tataria RD, Salgaonkar HP, Maheshwari G dan Halder PJ. 2018. Mirizzi’s
syndrome: A scoring system for preoperative diagnosis. Saudi Journal of
Gastroenterology, 24(5):274-281.
2. Fachrull, Stephanie A dan Mudjaddid E. 2015. Mirizzi’s Syndrome. The
Indonesian Journal of Gastroenterology, Hepatology, and Digestive Endoscopy,
15(3):190-193.
3. Beltran MA. 2012. Mirizzi syndrome: History, current knowledge and proposal of a
simplified classification. World Journal of Gastreoenterolgy, 18(34): : 4639-4650
4. Clemente G, Tringali A, De Rose AM, Panettieri E, Murazio M dkk. 2018. Mirizzi
Syndrome: Diagnosis and Management of a Challenging Biliary Disease. Canadian
Journal of Gastroenterology and Hepatology.
5. Perbowo A dan Makmun D. 2014. Mirizzi Syndrome in Gallstone Complication.
The Indonesian Journal of Gastroenterology, Hepatology and Digestive Endoscop,
15(2): 125-130.
6. Putra AP, christine G, Amin Z dan Fauzi A. 2015. Pendekatan Diagnosis dan
Tatalaksana Sindrom Mirizzi. Jurnal Penyakit Dalam Indonesia, 2(3):183-189.

20