REFERAT

Fraktur Clavicula

Disusun oleh:

dr. Mazirul Agung Santara

Pembimbing :

dr. Agus Dwi Sasongko,SpOT

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

RSUD DR. MOEWARDI

2020
 HALAMAN PENGESAHAN
Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan program pendidikan
Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD dr
Moewardi SURAKARTA. Presentasi Tinjauan Pustaka dengan judul:

Fraktur Clavicula

Hari, Tanggal : Selasa, 27 Oktober 2020

Oleh:
dr Mazirul Agung Santara

Mengetahui dan menyetujui

dr. Agus Dwi Sasongko Sp.OT.

 BAB I
PENDAHULUAN

Fraktur pada clavicula merupakan fraktur yang biasa terjadi, insidensinya

10% dari semua angka kejadian fraktur. Angka kejadian paling banyak terjadi
pada anak-anak. Pada 87% kasus yang dilaporkan, biasanya pasien terjatuh
dengan mengenai sisi lateral shoulder dan hanya sedikit yang sebabkan karena
trauma langsung pada clavicula
Berdasarkan data epidemiologi, pada orang dewasa insidensi fraktur
clavicula sekitar 40 dari 100.000 orang, dengan perbandingan laki-laki dan
perempuan adalah 2:1
Pada Pemeriksaan radiologi dapat digunakan dalam mendiagnosa dan
menentukan tindakan yang akan dilakukan selanjutnya. Beberapa kasus fraktur
clavicula ditangani secara konservatif dan pada pergeseran fragmen fraktur yang
berat dilakukan tindakan operasi
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Fraktur klavikula merupakan fraktur yang umum terjadi baik pada
populasi dewasa dan anak-anak (20-55 / 100.000 / tahun) dan telah secara
resmi diakui dan didokumentasikan selama ribuan tahun. Dokumen tertua
yang melaporkan tentang perawatan fraktur klavikula dapat ditelusuri
kembali pada tahun 1600–1700 SM. Fraktur klavikula umumnya
diklasifikasikan berdasarkan lokasi fraktur (sepertiga tengah, medial, atau
lateral). Penanganannya diperlakukan berbeda tergantung pada lokasi dan
sifat fraktur. Presentasi klinis bisa dramatis dan pengenalan segera atas
gejala dan tanda diikuti oleh perawatan yang tepat adalah penting.1

B. Epidemiologi
Fraktur klavikula lebih sering terjadi pada anak-anak daripada
orang dewasa. Sekitar 10-15% dari semua fraktur pada anak-anak
merupakan fraktur klavikula. Strauss et al. melaporkan dalam studi
retrospektif besar bahwa terdapat dua puncak usia insidensi, satu pada usia
3 tahun dan yang kedua antara 13 dan 15 tahun.2
Fraktur klavikula mid-shaft berkontribusi hampir 90% dari fraktur
klavikula. Sebagian fraktur klavikula yang terjadi pada pria muda dan
anak-anak terletak di sepertiga tengah klavikula karena daerah ini adalah
bagian paling tipis dan terlemah dari tulang itu. Fraktur klavikula distal
diketahui cukup jarang, dimana kasus ini menyumbang 10-20% dari
semua kasus fraktur klavikula anak.. Sebagian besar fraktur klavikula pada
anak-anak adalah fraktur tidak lengkap karena kekuatan periosteum
(lapisan luar tulang) pada anak-anak yang masih imatur kerangkanya.3
 Klavikula adalah tulang yang paling sering cedera selama
persalinan dan merupakan sekitar 90% dari semua fraktur obstetri. Moir
dan Myerscough menemukan insiden fraktur klavikula 5 per 1000
kelahiran verteks, yang meningkat menjadi 160 per 1000 dengan
presentasi bokong. Insiden keseluruhan fraktur klavikula selama kelahiran
adalah sekitar 0,5 hingga 7,2 per 1.000 kelahiran.4

C. Kondisi Normal Klavikula

Klavikula adalah tulang pertama yang mengalami osifikasi—
sekitar minggu kelima hingga ketujuh pada uterus dan merupakan satu-
satunya tulang panjang yang mengalami osifikasi dengan osifikasi
intramembran tanpa melalui tahap kartilaginosa. Klavikula juga
merupakan tulang terakhir yang bersatu penuh — sekitar 22 hingga 25
tahun. Delapan puluh persen dari pertumbuhan longitudinal klavikula
terjadi dari fisis medial.. Klavikula berbentuk ganda melengkung, atau
berbentuk S: cembung medial dan cekung lateral. Namanya berasal dari
kata Latin clavis (kunci), yang merupakan referensi atas simbol musik
dengan bentuk yang sama dengan klavikula. Klavikula menghubungkan
ekstremitas atas ke batang tubuh dan berartikulasi dengan akromion
skapula secara lateral untuk membentuk sendi acromioclavicular (AC),
sedangkan klavikula berartikulasi dengan sternum secara medial pada
sternoklavikula (SC).3
Stabilisator dinamis klavikula termasuk otot-otot yang berasal dari
dan berinsersi pada tulang ini. Ada lima otot yang membuat berorigo atau
berinsersi pada klavikula: otot pectoralis mayor dan sternokleidomastoid
secara medial, otot subklavius di tengah, dan otot deltoid secara sentral.
Stabilisator statis klavikula diantaranya adalah ligamen sternoklavikula
anterior dan posterior, ligamentum costoclavicular, dan ligamentum
interklavikularis.1
 Struktur neurovaskular yang penting (arteri dan vena subklavia,
brakialis pleksus, dan cabang saraf supraklavikula) terletak di sekitar
klavikula, dan pengenalan struktur tersebut penting untuk menghindari
kemungkinan komplikasi besar pada tindakan bedah fraktur klavikula.5
Klavikula normal mengalami gerakan tiga dimensi yang kompleks.
Gerakan klavikula terkait langsung dengan gerakan skapula di sekitarnya
melalui perlekatan pada sendi akromioklavikula dan dengan gerakan
sternum di sekitarnya melalui perlekatan pada sendi sternoklavikularis.
Selama elevasi lengan dan berpatokan pada toraks, klavikula umumnya
mengalami elevasi 11 ° hingga 15 °, retraksi 15 ° hingga 29 °, dan rotasi
sumbu panjang posterior 15 ° hingga 31 °. Besarnya gerakan bervariasi
berdasarkan subjek dan bidang gerak.6
Klavikula juga memiliki fungsi dalam pernapasan. Elevasi bagian
lateral dari klavikula menghasilkan peningkatan tarikan pada ligamentum
costoclavicular dan otot subclavius. Karena hubungan antara klavikula dan
tulang rusuk pertama dan antara tulang rusuk pertama dan sternum, elevasi
sabuk bahu membawa gerakan cephalad dari thorax yang sesuai dengan
inspirasi. Hubungan ini digunakan dalam beberapa latihan pernapasan dan
dalam beberapa bentuk pernapasan buatan.7
Klavikula yang memberikan kurva yang terlihat baik ke pangkal
leher, memiliki fungsi kosmetik. Setelah operasi pembedahan klavikula,
ekstremitas atas pada beberapa pasien jatuh ke bawah dan ke depan, dan
memberikan penampilan yang lebih rendah bila dibandingkan dengan
yang sehat. Pasien wanita mengeluh kesulitan menjaga tali bra mereka di
bahu mereka yang terkena karena penurunan ini. Fungsi kosmetik
klavikula dicatat oleh banyak pasien yang prihatin dengan pembentukan
kalus yang berlebihan setelah fraktur klavikula atau oleh kelainan bentuk
setelah malunion klavikula.7
 Gambar 1. anatomi tulang ekstremitas atas

D. Etiopatomekanisme
Klavikula, yang terbentuk oleh osifikasi intramembran, yang
dilekati oleh periosteum tebal pada anak-anak yang dapat membatasi
pergerakan fraktur. Meskipun physis medial klavikula adalah yang
terakhir untuk menutup dalam tubuh pada sekitar 25 tahun, McGraw et al
telah menunjukkan bahwa 80% dari pertumbuhan klavikula selesai pada
usia 9 pada anak perempuan dan usia 12 pada anak laki-laki, hal ini
memiliki implikasi dalam hal potensi remodeling pada remaja dengan
fraktur klavikula.8
Mekanisme cedera yang menyebabkan fraktur klavikula pada anak
biasanya adalah jatuh pada bahu yang terentang saat olahraga atau
kompresi lateral yang berlebihan pada bahu seperti saat kecelakaan
kendaraan bermotor. Klavikula juga merupakan tempat yang paling umum
dari semua fraktur obstetri yang terjadi pada sekitar 1% -7% dari semua
kelahiran. Mekanisme yang cukup jarang antara lain, kekerasan pada anak
(2-7% dari semua fraktur karena kekerasan anak) dan fraktur lahir (0,5-
0,75% dari kasus).9
 Selain itu berdasarkan studi dari Stanley dan rekannya, mekanisme
fraktur klavikula anak yang paling umum adalah jatuh yang mengenai
pada bahu. Mekanisme ini menyumbang 87% dari 150 kasus yang
dipelajari secara prospektif yang didokumentasikan dengan cermat dalam
laporan oleh. Lebih jarang, tulang patah oleh gaya langsung pada
klavikula; mekanisme ini menyumbang 7% dari total kasus. 6% pasien
yang tersisa mengalami patah tulang sekunder karena jatuh pada tangan
yang terulur.10
Selain karena mekanisme trauma, telah diketahui pula dengan baik
bahwa klavikula dapat menjadi tempat destruksi tulang oleh faktor
neoplastik atau infeksius, dan fraktur dapat terjadi setelah trauma yang
relatif kecil. Tentu saja kurangnya episode traumatis harus membuat
dokter fokus pada kemungkinan bahwa telah terjadi fraktur patologis.
Selain lesi ganas dan jinak yang menghasilkan fraktur patologis klavikula,
fraktur patologis juga telah dijelaskan dalam hubungan dengan malformasi
arteriovenosa, suatu kelainan yang dapat meniru fitur dari neoplasma.7
Faktor risiko untuk fraktur klavikula neonatal / obstetrik meliputi
makrosomia janin (berat lahir> 4.500 g), distosia bahu, dan / atau
persalinan sulit yang membutuhkan penggunaan instrumen atau manuver
obstetrik khusus. Fraktur klavikula tampaknya tidak terkait dengan jenis
anestesi, lama persalinan aktif, lama persalinan tahap kedua, skor Apgar,
atau paritas ibu. Mekanisme cedera pada bayi baru lahir cukup bulan yang
dilahirkan melalui vagina, diketahui ketika bayi yang berada dalam
presentasi kepala mendapatkan kompresi pada klavikula dari simfisis
pubis ibu. Dalam kondisi sungsang, traksi langsung dapat terjadi dan
menghasilkan cedera tulang yang sama ketika penolong mencoba untuk
menekan bahu dan membebaskan lengan selama pelahiran kepala.7
E. Pemeriksaan Klinis dan Penunjang
Diagnosis sering dibuat ketika orang tua bayi baru lahir melihat
adanya kondisi seperti "pseudoparalisis" atau kurangnya gerakan spontan
aktif dari ekstremitas atas yang terkena. Selain itu, bayi baru lahir dengan
fraktur klavikular akut sering memiliki refleks Moro asimetris dan
mungkin juga mengalami edema dan krepitus lokal. Oleh karena fraktur
klavikula pada bayi baru lahir dapat menjadi indikasi trauma kelahiran,
pemeriksaan neurovaskular yang cermat harus dilakukan untuk
menyingkirkan kemungkinan palsi pleksus brakialis.11
Pemeriksaan fisik anak-anak dan remaja biasanya ditemukan titik
nyeri langsung di atas lokasi fraktur. Anak itu biasanya memegangi lengan
yang sakit ke arah tubuh dan menyangganya dengan tangan yang
berlawanan. Ketegangan pada otot sternokleidomastoid memiringkan
kepala ke sisi yang sakit dan memutar dagu ke sisi yang berlawanan.12
Pada palpasi klavikula yang terkena dapat teramati adanya tenting
kulit karena fragmen tulang atau fragmen tulang yang tumpang tindih,
krepitus . Melalui Inspeksi dapat dilihat adanya memar, edema dan posisi
bahu yang terkena merosot dikarenakan tarikan dari berat bahu itu sendiri.
Dokter yang menangani juga harus mengevaluasi sisi klavikula
kontralateral untuk menilai rentang gerakan, kekuatan, dan rasa sakit yang
terkait. Ekstremitas distal harus dievaluasi, termasuk denyut nadi, sensoris,
fungsi motorik, dan refleks tendon dalam. Penting juga untuk menilai
adanya gangguan pernapasan, suara serak, atau kesulitan menelan karena
paru-paru dan toraks dapat terluka atau tertusuk dengan fraktur klavikula
posteromedial yang bergeser secara signifikan.7
Pemeriksaan penunjang pertama adalah dengan foto polos standar
klavikula dengan pandangan anteroposterior klavikula dan dapat ditambah
dengan pandangan miring arah kranial dan arah kaudal. Penting pula bagi
pemeriksa untuk mendapatkan radiografi dalam posisi berdiri karena pada
radiografi supinasi dapat mengurangi efek gravitasi pada perpindahan
fragmen lateral. Seluruh klavikula harus divisualisasikan untuk
menyingkirkan fraktur segmental dan cedera terkait dengan sendi AC dan
SC. Perlu juga dilakukan pencitraan kedua klavikula untuk tujuan
perbandingan. Kadang-kadang, radiograf tidak dapat disimpulkan untuk
fraktur klavikula minimal dan mungkin perlu diulang dalam 7-10 hari
ketika reaksi periosteal atau kalus penyembuhan dapat dilihat.7
Dalam sebuah studi oleh Katz et al., mereka mencatat tidak ada
perbedaan dalam akurasi diagnostik antara ultrasonografi dan radiografi
polos. Selain itu, fraktur klavikula medial tidak terlihat pada film biasa
dapat diperiksa dengan ultrasonografi.7USG saat ini sudah digunakan rutin
untuk mendiagnosis fraktur klavikula neonatal karena trauma kelahiran.
Hal ini dimungkinkan karena USG dapat menunjukkan osifikasi tulang
neonatal dengan lebih baik daripada radiografi, dan karena tidak memiliki
radiasi pengion, ia cocok untuk aplikasi ini. Terdapat pula seri kasus yang
diterbitkan dengan tingkat keberhasilan diagnostik yang tinggi (100%) dari
USG untuk fraktur klavikula neonatal. Seri kasus lain menggambarkan
USG dalam mendiagnosis fraktur klavikula pada anak yang lebih tua di
klinik ortopedi dengan akurasi diagnostik yang tinggi: 96% untuk USG
versus 91% untuk radiografi polos standar.13
Computed Tomography (CT-Scan) juga dapat membantu untuk
fraktur klavikula kominutif yang kompleks dan cedera SC dikarenakan
pentingnya membedakan fraktur klavikula medial dari dislokasi SC. CT,
yang lebih jarang digunakan daripada radiografi polos, memungkinkan
rekonstruksi tiga dimensi dari klavikula. Hal ini penting dalam mengukur
panjang total sebenarnya dari klavikula terlepas dari sudutnya sehubungan
dengan bidang frontal dan sagital dan karena variabilitas antarindividu
dalam total panjang klavikula. CT dilakukan dengan pasien dalam posisi
terlentang; secara teoritis, dengan otot-otot bahu dirilekskan dan gravitasi
bertindak sebagai mekanisme ketegangan, fraktur dapat menjadi
berkurang.1
F. Diagmosis
Fraktur klavikula pada bayi baru lahir seringkali sulit didiagnosis
karena sering asimptomatik dan juga dapat rancu dengan diagnosis umum
lainnya seperti brakial plexus palsy, pseudoarthrosis bawaan, dan tortikolis
otot bawaan.7
Fraktur klavikula dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi
anatominya. Fraktur Grup 1 terjadi di sepertiga tengah lateral dari
sternokleidomastoid dan medial dari ligamen coracoclaviclular. Grup 2
fraktur adalah fraktur klavikula distal lateral dari ligamen coracoclavicular.
Fraktur Grup 3 adalah fraktur medial klavikula medial dari otot
sternokleidomastoid. Fraktur Grup 2 dibagi lagi menjadi tiga jenis. Tipe 1
tergeser minimal. Tipe 2 terjadi pergeseran fraktur medial dari ligamen
coracoclavicular. Fraktur tipe 3 melibatkan permukaan artikular sendi
AC.15

Gambar 2. Klasifikasi Robinson untuk fraktur klavikula pada

midshaft. Tipe 2A sejajar kortikal, baik undisplaced (2A1) atau
angulated (2A2). Tipe 2B bergeser, baik sederhana (2B1) atau
segmental / comminuted (2B2).
 Gambar 3. Klasifikasi Rockwood dari cedera klavikula distal pada
anak-anak7

G. Penanganan
Tujuan pengobatan untuk fraktur klavikula midshaft adalah
penyembuhan total dengan menghasilkan rasa sakit minimal dengan
aktivitas dan gerakan penuh, kekuatan, dan daya tahan ekstremitas atas.8
Penanganan fraktur klavikula pada rentang usia anak, memiliki
beragam opsi. Secara tradisional dan telah terbukti luas, pemilihan metode
non bedah merupakan pilihan utama pada penanganan fraktur klavikula
anak. Namun beberapa penelitian terakhir membuat pilihan bedah perlu
dipertimbangkan pada beberapa indikasi tertentu. Penting pula bagi dokter
yang merawat untuk mempertimbangkan dan membandingkan keuntungan
dan kerugian tiap opsi metode penanganan yang tersedia. Seperti dalam
sebuah studi multisenter, Canadian Trauma Orthopaedic Kanada yang
secara prospektif membandingkan manajemen non-bedah dengan fiksasi
plat untuk mengelola fraktur klavikula midshaft yang terlantar pada orang
dewasa. Fraktur yang dikelola secara bedah telah meningkatkan skor
Konstan dan Ketidakmampuan Lengan, Bahu, dan Tangan (DASH) secara
signifikan (masing-masing P = 0,001 dan P <0,01), waktu yang lebih cepat
untuk union berdasarkan pemeriksaan radiografi (16,4 minggu dengan
operasi versus 28,4 minggu tanpa; P = 0,001 ), penurunan tingkat
nonunion dan malunion (P = 0,042 dan P = 0,001, masing-masing), dan
meningkatkan kepuasan pasien (penampilan bahu [P = 0,001]; bahu secara
umum [P = 0,002])
Gambar 3. Alur manajemen fraktur klavikula anak16
1. Penanganan Awal
Penanganan awal yang langsung dapat diberikan
fraktur klavikula pediatrik adalah pertama memposisikan
pasien untuk duduk dengan nyaman, menenangkan pasien,
menjaga lengan yang terkena dekat dengan tubuh atau dada
yang idealnya dapat menggunakan arm slingd atau bahan lain
seperti kain atau kemeja yang dapat memfiksasi lengan. Untuk
fraktur klavikula bayi, imobilisasi sederhana dapat dilakukan
dengan cara menjepitkan lengan panjang pada baju dengan
lengan diposisikan ditarik di dada. Ini dapat dilakukan hanya
 selama 2 minggu di mana selanjutnya bayi harus dapat
menggerakkan lengan tanpa rasa tidak nyaman.15
Dokter yang menangani juga harus menilai untuk
setiap gangguan pernapasan atau peningkatan kerja
pernapasan yang mungkin mengindikasikan perlunya
perawatan yang lebih lanjut. Setelah dilakukan prosedur
pemeriksaan klinis dan penungjang, pasien dapat diberikan
analgesik yang sesuai. Seorang anak dengan fraktur klavikula
sederhana dan status pernapasan, kardiovaskular, dan
neuralgik yang stabil umumnya harus dirujuk ke ahli bedah
ortopedi pediatrik dalam 1-2 minggu untuk evaluasi ulang dan
perawatan definitive.7
Rehabilitasi setelah fraktur klavikula dapat dimulai
segera, terlepas dari modalitas pengobatan yang digunakan.
Dengan asumsi bahwa tidak ada cedera terkait yang terjadi,
pasien diizinkan untuk melanjutkan latihan penguatan tubuh
bagian bawah seperti sebelum cedera. Pemeliharaan aerobik
seperti melalui sepeda olahraga atau peralatan stasioner
lainnya dapat dianjurkan. Pasien diperbolehkan untuk
melakukan latihan rentang gerak dan pergelangan tangan serta
latihan pemeliharaan kekuatan-cengkeram dengan segera.
Berlari tidak dianjurkan sampai rasa sakit akut telah sembuh.
Segera setelah nyeri akut sembuh, latihan pendulum yang
lembut dan penguatan isometrik rotator cuff, deltoid, biceps,
dan triceps dapat dimulai. Penggunaan normal tangan
ipsilateral untuk kegiatan kehidupan sehari-hari juga
dianjurkan.7
2. Penanganan Non Bedah
Sebagian besar fraktur batang tulang klavikula pada
anak-anak adalah tidak berpindah posisi, pemendekan minimal
atau angulasi minimal, dan dirawat dengan baik dengan
manajemen nonoperatif. Oleh karenanya penelitian mengenai
metode nonoperatif lebih banyak ditemui. Lebih dari 200
metode manajemen nonoperatif fraktur klavikular telah diteliti
manfaatnya. Paling umum, fraktur ini dikelola dengan
peralatan yang secara mekanis menarik bahu ke belakang (mis.,
plester figur-of-8 atau perban atau tali figur-of-8) atau arm
sling / sling lengan sederhana. Secara umum, total waktu
imobilisasi adalah sekitar 3 hingga 4 minggu, dan peningkatan
bertahap dalam aktivitas diperbolehkan ketika perasaan
ketidaknyamanan berkurang. Olahraga kontak fisik tidak
dianjurkan selama sekitar 6 hingga 8 minggu.10
Mengenai pemilihan tipe imobilisasi yang ideal saat
ini masih menjadi perdebatan. Dalam ulasan Cochrane, Lenza
et al mengevaluasi bukti yang tersedia dari dua percobaan
membandingkan perban figure-of-8 dengan sling lengan. Satu-
satunya perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hasil
klinis antara kedua kelompok adalah bahwa pasien yang diobati
dengan figure-of-8 memiliki skor rasa sakit yang secara
signifikan lebih tinggi pada 15 hari follow-up dalam satu
percobaan. Dalam penelitian lain, baik penyembuhan maupun
reduksi tidak dipengaruhi oleh metode imobilisasi. Namun, 9
dari 34 pasien yang ditangani dengan figure-of-8 menyatakan
ketidakpuasan (26%), sedangkan hanya 2 dari 27 pasien yang
diobati dengan sling yang menyatakan tidak puas
(7%).Perbedaan tersebut tampaknya terkait dengan
ketidaknyamanan yang dapat disebabkan oleh figure-of-8,
termasuk gangguan ketangkasan dan perawatan pribadi,
gangguan tidur, edema lengan, dan paresthesia.6
3. Penanganan Bedah
Indikasi utama untuk intervensi operatif pada anak-
anak adalah fraktur terbuka, fraktur di mana kulit tenting dan
terbuka, fraktur kominutif yang rumit, atau fraktur dengan
cedera neurovaskular yang terkait. Lebih lanjut, fraktur
midshaft klavikula dengan perpindahan fragmen lebih dari 2
cm, fraktur dengan pemendekan klavikula lebih dari 1,5 cm,
atau cedera distal yang sangat tidak stabil mungkin perlu
reduksi tertutup atau terbuka dengan fiksasi.17
Tren terbaru dalam literatur menyarankan untuk
mengobati fraktur klavikula dengan reduksi terbuka dan fiksasi
internal pada populasi remaja, terutama pada remaja yang
sangat aktif.18Vander Have dkk membandingkan operasi
dengan metode nonoperatif pada fraktur midshaft clavicle pada
pasien remaja. Fraktur yang dirawat secara bedah rata-rata
adalah fraktur yang terjadi pergeseran 27,5 mm versus 12,5
mm pada kelompok nonoperatif. Waktu untuk penyatuan
adalah 2,5 minggu lebih singkat, dan kembali ke aktivitas
adalah 4 minggu lebih cepat pada kelompok operasi. Lima
pasien (20%) dalam kelompok nonoperatif mengalami
malunion simptomatik. Hal ini menandakan pada populasi
remaja, pemilihan tindakan operatif lebih menguntungkan.19
Ketika perawatan operatif dipilih untuk manajemen
fraktur klavikula, beberapa opsi tersedia untuk tindakan fiksasi
dan termasuk fiksasi dengan plate dan fiksasi Intermedullary
(IM). Pemasangan plate dapat dilakukan dengan plat superior
atau anteroinferior. Pelat superior lebih baik dalam menahan
kekuatan biomekanik yang membebani fraktur tetapi
membutuhkan pengeboran menuju struktur neurovaskular
utama dan seringkali terlihat menonjol secara subkutan yang
 membutuhkan pengangkatan. Keuntungan dari plate
anteroinferior adalah bahwa pengeboran tidak diarahkan ke
struktur neurovaskular, sekrup yang lebih panjang dapat
digunakan, dan pelat tidak terlalu menonjol. Namun, plat
anteroinferior tidak kuat menahan kekuatan deformasi fraktur.8
Fiksasi IM dapat dilakukan dengan berbagai opsi
pilihan alat seperti pin, kabel, sekrup, dan paku elastis. Pilihan
metode ini dapat menciptakan lebih sedikit gangguan di lokasi
fraktur, tidak menambah tegangan di sepanjang batang tulang,
secara kosmetik lebih baik dan membutuhkan sayatan yang
lebih kecil. Namun, fiksasi IM tidak dapat memberikan kontrol
rotasi dan memiliki risiko erosi pin atau migrasi pin yang
berpotensi merusak. Kerusakan pleksus brakhialis juga telah
dilaporkan bersamaan dengan penggunaan metode IM.8
Pelepasan implan kembali setelah penyembuhan
menjadi tantangan tersendiri. Salah satu pendekatan untuk
menghilangkan perlunya pengangkatan implan setelah fiksasi
fraktur adalah pemanfaatan implan bioabsorbable. Implan yang
dibuat dengan bahan yang dapat diserap secara biologis telah
menjadi lebih populer dalam bedah ortopedi dan memiliki
keuntungan mengurangi stres (memungkinkan transfer beban
bertahap) dan insiden komplikasi setelah pengangkatan implan
dapat dicegah.20

H. Prognosis dan Komplikasi

Pada jurnal yang dipulkiasikan diketahui bahwa, lokasi fraktur
klavikular tidak berpengaruh pada tingkat komplikasi pada anak. Usia
ditemukan dapat menjadi prediktor komplikasi. Ditemukan bahwa terjadi
peningkatan 18,1% dalam risiko komplikasi untuk setiap tahun usia
melewati nol. Sebuah penelitian lain mengkaji komplikasi pada anak
remaja yang lebih tua, didapatkan pengobatan nonoperatif menghasilkan
22% hingga 33% kejadian nonunion dan 45% hingga 67% membutuhkan
waktu lebih dari 3 bulan untuk sembuh. Sebaliknya, perawatan operatif
menghasilkan 100% penyembuhan patah tulang dalam waktu 6 hingga 10
minggu setelah operasi.2
Gangguan pertumbuhan, nonunion, malunion, dan cedera
neurovaskular adalah komplikasi yang jarang terjadi (3,7%) dengan
pengobatan konservatif fraktur klavikula pada anak yang lebih muda.
Komplikasi yang terkait dengan tindakan operasi termasuk infeksi, migrasi
atau kegagalan device, perdarahan, cedera saraf / pembuluh darah,
kerusakan pada struktur toraks, nyeri, nonunion, malunion, dan kebutuhan
untuk pelepasan device.21
Seperti yang dijelaskan sebelumnyha, infeksi dan dehisensi luka
dilaporkan sebagai komplikasi dari tindakan ORIF klavikula. Karena
klavikula bersifat subkutan, lapisan jaringan lunak yang tersedia untuk
ditutup pada perangkat implan relatif tipis, kemungkinan berkontribusi
pada tingkat komplikasi luka. Dalam uji coba acak baru-baru ini, ada
tingkat komplikasi luka sekitar 5% (27); Namun, semua pasien berhasil
dikelola dengan perawatan luka lokal, antibiotik, dan pengangkatan
perangkat keras setelah penyatuan fraktur. Berdasarkan catatan medis yang
diteliti, infeksi oleh propionibacterium acnes umum mengenai bahu,
dibandingkan dengan tempat bedah lainnya, dan organisme ini harus
ditangani secara empiris selama perawatan, terutama karena
pertumbuhannya lambat, dan kultur standar mungkin menghasilkan hasil
yang tetap negatif untuk beberapa waktu.22
Strauss et al. melaporkan tidak ada komplikasi di bawah usia 7
tahun, hal ini dimungkinkan karena aktivitas perombokan tulang yang
tinggi pada anak kecil. Perpindahan total (tidak ada kontak antara
fragmen) fraktur mungkin dapat meningkatkan 3,2 kali risiko komplikasi.
Anak-anak yang lebih besar memiliki risiko komplikasi yang lebih tinggi,
mungkin karena meningkatnya jumlah fraktur klavikula dengan segmen
yang bergeser seiring dengan bertambahnya usia anak dan perubahan
progresif pada kekakuan tulang dan periosteum.2
Ledger et al mengevaluasi dampak malunion klavikula pada hasil
anatomi dan fungsional pada 10 pasien anak. Mereka mencatat
pengurangan kekuatan otot untuk adduksi, ekstensi, dan rotasi internal
humerus serta mengurangi kecepatan puncak abduksi pada bahu yang
terkena.23
Sisa fisik yang mungkin dapat ditemukan dari cedera adalah
adanya bentukan simpul atau benjolan di lokasi fraktur karena kalus
penyembuhan yang menonjol. Anak dan orang tua harus diberi tahu
tentang kemungkinan komplikasi kosmetik ini pada kunjungan awal.
Secara khas, simpul atau tonjolan ini menjadi kurang teramati ketika
tulang mengalami remodelasi selama 6 hingga 9 bulan ke depan.10
1. K-WireQ
Konsep fiksasi IM pada klavikula bukanlah sebuah
gagasan yang baru saja muncul. Salah satu metode paling awal
pengunaan konsep IM, sudah dijelaskan pada tahun 1930 oleh
Brockway dengan menggunakan tulang sapi yang dimasukkan
ke dalam kanal IM untuk fiksasi fraktur klavikula yang
bergeser. Selain itu, Kuntscher dan Maatz yang telah
menggambarkan anatomi klavikula juga menyarankan bahwa
fiksasi IM harus digunakan dalam fiksasi fraktur klavikula.24
Terdapat beberapa keunggulan fiksasi dengan
penggunaan IM yang dapat dipertimbangkan oleh klinisi.
Pertama, fiksasi IM dapat dilakukan melalui sayatan kulit kecil
di garis Langer. juga Kedua, waktu untuk pembedahan
biasanya lebih cepat dengan kehilangan darah yang lebih
rendah dan penggunaan obat nyeri pasca operasi yang lebih
sedikit. Ketiga, penggunaan IM tidak mengganggu pasokan
darah periosteal klavikula sebanyak fiksasi dengan plate.
Keempat, penggunaaan IM hanya membutuhkan pengupasan
jaringan lunak minimal. Fiksasi IM dapat diambil lagi cukup
dengan anestesi lokal. Lebih lanjut, dalam pengaturan
kominusi, efek penopang untuk pin meluas ke bagian medial
sebagian besar pin, dengan demikian memberikan fiksasi yang
lebih baik dalam beban lentur. Ini juga memungkinkan
kompresi aksial, yang seharusnya meningkatkan
penyembuhan.25
Pada dasarnya ada tiga jenis perangkat fiksasi IM:
- Halus
- Berulir
- Berulir sebagian
Pilihan ini dapat kaku atau fleksibel dan, dalam
kasus fiksasi hibrida, dapat memiliki komponen yang fleksibel
dan kaku sekaligus.
Satu abad yang lalu, pada tahun 1909, Martin
Kirschner (1879-1942) memperkenalkan pin halus, yang saat
ini dikenal sebagai kawat Kirschner (K-wire). K-wire awalnya
digunakan untuk traksi kerangka dan sekarang saat ini
digunakan untuk berbagai tujuan. Saat ini, fiksasi kawat K-
wire, yang merupakan salah satu dari fiksasi IM telah menjadi
teknik yang umum digunakan pada ortopedi umum dan
orthopedi pediatrik karena kesederhanaan penempatan,
kemudahan pengangkatan, dan risiko kecil untuk cedera
physeal.26
Namun, sebagai akibat dari penempatan perkutan K
wire ke dalam tulang dapat menjadi predisposisi dari kejadian
infeksi yang dapat berkisar dari selulitis kecil hingga
osteomielitis kronis dengan sequestra. Literatur saat ini
 memperkirakan tingkat semua infeksi K-wire dan pin antara
0,46% dan 21%, dengan sebagian besar studi ini melaporkan
pada orang dewasa. Hanya beberapa penelitian yang menilai
tingkat infeksi K-wire pada anak-anak.26
Migrasi K-wire adalah kerugian yang masih terjadi
sampai sekarang dan merupakan masalah serius karena dapat
mengakibatkan komplikasi fatal dan bahkan kematian. Dalam
sebagian besar kasus yang dilaporkan, kawat dapat bermigrasi
dari bahu hingga ke aorta, jantung, paru-paru, trakea,
mediastinum, leher, limpa, dan kanal tulang belakang.
Kebanyakan kasus migrasi dapat dicegah dengan menekuk
ujung distal K-wire.27Penyebab dan mekanisme migrasi dari K-
wire masih belum jelas jelas. Berbagai mekanisme penyebab
telah diperkirakan, termasuk aktivitas otot, pergerakan bahu,
tekanan intratoraks negatif selama proses pernapasan, resorpsi
tulang secara regional, gaya gravitasi, hingga aksi kapiler.28
2. Plate and Screw
Fiksasi dengan penggunaan plat dan sekrup pada
fraktur klavikula mungkin merupakan metode pengobatan yang
paling umum digunakan saat ini. Keuntungan utamanya adalah
fiksasi yang kuat dan stabil; dapat kembali dengan cepat pada
fungsi normal; dan teknik fiksasi internal umum dasar dan
perangkat fiksasi yang relatif mudah tersedia dan murah,
meskipun pelat yang lebih baru dan sudah disesuaikan
bentuknya bisa jauh lebih mahal daripada pelat tipe yang lebih
lama. Kerugian utama dari fiksasi plat dan sekrup adalah:
- Sayatan besar, tidak kosmetik
- Pengupasan jaringan lunak
- Pelindung tekanan
- Risiko infeksi
- Potensi cedera neurovaskular, termasuk resiko kecil akan
mati rasa di dinding anterior dada
- Refraktur setelah pelepasan pelat.29
Berdasarkan berbagai literatur dan pengalaman
klinis, terdapat beberapa pilihan pelat untuk fiksaasi. Pilihan
tradisional adalah pelat kompresi dinamis (DCP) 2,7 mm, plat
rekonstruksi 3,5 mm, dan DCP kontak rendah 3,5 mm (LC-
DCP). Sejumlah pelat khusus klavikula tersedia, seperti pelat
klavikula Acumed dan pelat Ekstremitas Atas Smith & Nephew
Peri-Loc, yang keduanya telah di-dibentuk / precontoured
untuk klavikula dan memiliki kemampuan sekrup yang
terkunci. Namun, pelat Smith & Nephew lebih dari pelat
rekonstruksi penguncian 3,5 mm yang telah dibentuk
sebelumnya. Salah satu keuntungan utama menggunakan pelat
precontoured dibandingkan pelat lurus tradisional adalah
bahwa ada risiko signifikan kehilangan kemampuan sekrup
pengunci pelat pengunci pada pelat lurus. Untuk lempeng
tubular sepertiga terlalu lemah untuk digunakan pada fiksasi
fraktur klavikula. 30
Paradoks dalam memilih fiksasi plat untuk fraktur
klavikula adalah bahwa semakin kaku plat, semakin baik
kemampuannya untuk melawan kekuatan yang dapat
memperparah fraktur, tetapi semakin besar kemungkinannya
untuk menghambat penyembuhan dan memungkinkan
melemahnya tulang yang mendasarinya karena perlindungan
akan stres yang berlebihan. Pengupasan jaringan lunak di
sekitar klavikula untuk memungkinkan penempatan plate juga
dapat berkontribusi terhadap osteopenia di bawah plate, yang
selanjutnya akan semakin melemahkan tulang.7
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lebel, M. (2015). Clavicle fractures. In Shoulder and elbow trauma and

its complications.
2. Strauss, B. J., Carey, T. P., Seabrook, J. A., & Lim, R. (2012). Pediatric
clavicular fractures: Assessment of fracture patterns and predictors of
complicated outcome. Journal of Emergency Medicine, 43(1), 29–35.
3. Shannon, E. G., Hart, E. S., & Grottkau, B. E. (2009). Clavicle fractures in
children: The essentials. Orthopaedic Nursing, 28(5), 210–214.
4. José, P., Rodrigues, R., Vinícius, M., Franco, V., José, G., Esteves, R., …

Sergio, J. (2015). Original article Distal clavicle fractures in children ଝ.

Revista Brasileira de Ortopedia, 51(1), 24–28.

5. Hussey, M.M., Chen, Y., Fajardo, R.A., Dutta, A.K., (2013). Analysis of
neurovascular safety between superior and anterior plating techniques of
clavicle fractures. J. Orthop. Trauma 27, 627–632.
6. Pandya, N. (2012). Displaced Clavicle Fractures in Adolescents: Facts,
Controversies, and Current Trends. Journal of the American Academy of
Orthopaedic Surgeons, 20(1–2), 498–505.
7. Rockwood, C., & Matsen, F. (2017). The Shoulder Rockwood 5th Edition
(5th ed.; S. Antuna & A. Bois, eds.). Philadelphia: Elsevier.
8. Caird, M. S. (2012). Clavicle shaft fractures: Are children little adults?
Journal of Pediatric Orthopaedics, 32(SUPPL. 1), 1–4.
9. Ozdener, T., Engin-Ustun, Y., Aktulay, A., Turkcapar, F., Oguz, S., Yapar
Eyi, E.G., Mollamahmutoglu, L., 2013. Clavicular fracture: its incidence
and predisposing factors in term uncomplicated pregnancy. Eur. Rev.
Med. Pharmacol. Sci. 17, 1269–1272.
10. Mooney, J. F., & Webb, L. X. (2014). Fractures and Dislocations about the
Shoulder. In Green’s Skeletal Trauma in Children: Fifth Edition (Fifth
Edit).
11. Crawford, E. A., Franklin, C. C. D., Spiegel, D. A., & Baldwin, K. D.
(2014). Pediatric Orthopedics. In Orthopedic Secrets: Fourth Edition
(Fourth Edi).
12. Lenza M, Faloppa F. (2015). Surgical interventions for treating acute
fractures or non-union of the middle third of the clavicle. Cochrane
Database Syst Rev. ;(5):CD007428.
13. Cross, K. P., Warkentine, F. H., Kim, K., Gracely, E., & Paul, R. I. (2010).
Bedside ultrasound diagnosis of clavicle fractures in the pediatric
emergency department. Academic Emergency Medicine, 17(7), 687–693.
14. Smekal V, Deml C, Irenberger A, et al. (2008). Length determination in
midshaft clavicle fractures: Validation of measurement. J Orthop Trauma ;
22(7):458-462
15. Shah, R. R., Kinder, J., Peelman, J., Moen, T. C., & Sarwark, J. (2010).
Pediatric clavicle and acromioclavicular injuries. Journal of Pediatric
Orthopaedics, 30(SUPPL. 2), 69–72.
16. Adamich, J., Howard, A., & Camp, M. (2018). Do all clavicle fractures in
children need to be managed by orthopedic surgeons? Pediatric
Emergency Care, 34(10), 706–710.
17. Clingenpeel, J., Medl, M. S., & Herbert, K. (2016). Chapter 28 - Extremity
Trauma. In Urgent Care Medicine Secrets (pp. 168–177).
18. Yang, S., Werner, B.C., Gwathmey, Jr., F.W., (2015). Treatment trends in
adolescent clavicle fractures. J. Pediatr. Orthop. 35, 229–233.
19. Vander Have KL, Perdue AM, Caird MS, et al. (2010). Operative versus
nonoperative treatment of midshaft clavicle fractures in adolescents. J
Pediatr Orthop. ;30:307–312.
20. Osborn, E. J., Farnsworth, C. L., Doan, J. D., & Edmonds, E. W. (2018).
Bioabsorbable plating in the treatment of pediatric clavicle fractures: A
 biomechanical and clinical analysis. Clinical Biomechanics, 55(April), 94–
99.
21. Herring, J.A., Texas Scottish Rite Hospital for Children, 2013. Tachdjian's
Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for
Children. Elsevier Health Sciences, USA.
22. Liu, Y. bo. (2012). [Treatment of clavicular fractures]. Zhongguo Gu
Shang = China Journal of Orthopaedics and Traumatology, 25(4), 267–
270.
23. Ledger M, Leeks N, Ackland T, Wang A. (2005). Short malunions of the
clavicle: An anatomic and functional study. J Shoulder Elbow Surg ;
14(4):349- 354.
24. King PR, Ikram A, Lamberts RP. (2015). The treatment of clavicular shaft
fractures with an innovative locked intramedullary device. J Shoulder
Elbow Surg. ;24(1):e1-e6.
25. Sohn HS, Shon MS, Lee KH, Song SJ. (2015). Clinical comparison of two
different plating methods in minimally invasive plate osteosynthesis for
clavicular midshaft fractures: A randomized controlled trial. Injury.
;pii:S0020- 1383(15):00493-3
26. Tosti, R., Foroohar, A., Pizzutillo, P., & Herman, M. (2014). Kirschner
wire infections in pediatric orthopaedic surgery. Journal of Pediatric
Orthopaedics, 35(1), 69–73.
27. Franssen, B. B. G. M., Schuurman, A. H., Van der Molen, A. M., & Kon,
M. (2010). One century of Kirschner wires and Kirschner wire insertion
techniques: a historical review. Acta Orthopaedica Belgica, 76(1), 1–6.
28. Tan, L., Sun, D. H., Yu, T., Wang, L., Zhu, D., & Li, Y. H. (2016). Death
due to intra-aortic migration of kirschner wire from the clavicle. Medicine
(United States), 95(21), 1–5.
29. Li, Y., Helvie, P., Farley, F. A., Abbott, M. D., & Caird, M. S. (2018).
Complications after Plate Fixation of Displaced Pediatric Midshaft
Clavicle Fractures. Journal of Pediatric Orthopaedics, 38(7), 350–353.
30. Andrade-Silva FB, Kojima KE, Joeris A, Santos Silva J, Mattar R Jr.
Single. (2015). Superiorly placed reconstruction plate compared with
flexible intramedullary nailing for midshaft clavicular fractures: a
prospective, randomized con- trolled trial. J Bone Joint Surg Am. ;
97(8):620-626.