CONTOH

DOKUMENTASI ASKEB IBU HAMIL DENGAN METODE SOAP

SUBJEKTIF
 Ny. S Umur 23 tahun mengatakan hamil pertama kali, tidak pernah keguguran
 HPHT 10 September 2016
 Keluhan sering kencing tidur terganggu sampai pusing

OBJEKTIF
 k/u baik, kesadaran CM, TD 110/70 mmhg, S 36,4˚C, N 88 x/menit, P 20 x/menit
 Palpasi :
Leopold I : TFU 28 cm, teraba bokong
Leopold II : punggung kiri, (bagian kanan teraba bagian – bagian kecil dan bagian kiri teraba
datar memanjang)
Leopold III : presentasi kepala (bagian bawah teraba bulat, keras, dan melenting) dapat
digoyangkan
Leopold IV : bagian bawah belum masuk PAP
 TBBJ 2480 gr
 Auskultasi
DJJ positif 144 x/menit, teratur, terdengar keras di bawah pusat sebelah kiri
Pemeriksaan Penunjang (tanggal pemeriksaan):
 Hb 12 gr/dl
 USG terlampir

ASSESMENT
Diagnosa:
G1 P0 A0, usia kehamilan 28 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterine
Masalah:
Sering kencing, tidur malam terganggu, pusing
Kebutuhan:
- Informasi penyebab ketidaknyamanan
- Informasi cara mengatasi ketidaknyamanan

PLANNING
1. Melakukan komunikasi terapeutik. Ibu merespon dengan baik
2. Memberitahu hasil pemeriksaan, keadaan ibu dan janin baik ;Ibu menerima informasi dengan
baik.
3. Memberitahu penyebab sering kencing karena uterus/rahim yang semakin membesar sehingga
menekan kandung kemih dan gangguan fungsi kandung kemih akibat perubahan vasikuler yang
berhubungan dengan hormonal. Cara mengatasi perbanyak minum pada siang hari, batasi
minum diuretik alamiah (kopi, teh, cola dengan caffein) dan upayakan kencing teratur serta
latihan kegel. Sehingga tidur malam tidak terganggu ;Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
dan dapat menjelaskan kembali dengan baik.
4. Menganjurkan ibu untuk mengganti pakaian dalam bila terasa lembab, untuk mencegah infeksii
karena pada ibu hamil karena dipengaruhi oleh hormon ada peningkatan pengelauran cairan
(keputihan) sehingga perlu memperhatikan kebersihan daerah genetalia ; Ibu bersedia
mengikuti anjuran yang diberikan.
5. Menganjurkan ibu untuk lebih banyak mengkonsumsi sayur seperti bayam, katu, daun
singkong, dll. Serta mengkonsumsi ikan, telor, tahu, tempe. Kalau memungkinkan minum susu
 karena pada ibu hamil kebutuhan nutrisinya lebih banyak karen dibutuhkan untuk
perkembangan janin dan ibu (2 orang) selain itu untuk persiapan menghadapi persalinan ; Ibu
bersedia mengikuti anjuran yang diberikan.
6. Memberitahu tanda bahaya pada kehamilan pada trimester III, meliputi: Gerakan janin
berkurang, perdarahan, nyeri perut hebat, pusing hebat, penglihatan kabur ; Ibu mengerti
penjelasan yang diberikan dan dapat menjelaskan kembali dengan baik.
7. Memberitahu ibu umtuk mulai mempersiapkan persalinan, seperti: memilih tempat dan
penolong persalinan, dana/biaya persalinan, siapa pengambil keputusan, pakaian ibu dan anak,
transportasi, dll (sesuai kebutuhan ibu); Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan dapat
menjelaskan kembali dengan baik.
8. Menganjurkan ibu untuk datang periksa kembali 1 bulan lagi atau bila ada keluhan, ke bidan
atau ke tempat pelayanan kesehatan terdekat ;Ibu bersedia mengikuti anjuran yang diberikan.
 CONTOH
DOKUMENTASI ASKEB GADAR DENGAN METODE SOAP

Hari, Tanggal : Rabu, 10 Pebruari 2021

Waktu : 08.00 WIB

SUBJEKTIF
 Ibu berusia 40 tahun, tidak pernah keguguran, baru melahirkan anaknya yang ke-5 tadi pagi
sekitar pukul 07.00 WIB ditolong dukun kampung, tapi ari-arinya lengket/belum lahir
 HPHT 17 Mei 2020

OBJEKTIF
 TP 24 Pebruari 2021
 K/u lemah, kesadaran CM, TD 100/60 mmhg, N 100x/menit, S 36,5˚C, R 28x/menit
 Wajah dan konjungtiva pucat, akral dingin,
 Palpasi :
TFU pertengahan pusat – simfisis, uterus globuler, kontraksi (+)
 Genitalia :
Vulva vagina normal, perdarahan pervaginam (+), tali pusat menjulur
 Pemeriksaan Penunjang (tanggal pemeriksaan 05 Januari 2021):
Hb 11 gr/dl

ASSESMENT
Diagnosa:
P5 A0, inpartu Kala III dengan Retensio Plasenta
Masalah:
Plasenta belum lahir, perdarahan
Diagnosa Potensial:
Syok
Antisipasi Masalah Potensial dan Kebutuhan Tindakan Segera:
- Konsultasi dokter untuk penanganan awal
- Kolaborasi untuk penanganan Retensio Plasenta

PLANNING
1. Melakukan komunikasi terapeutik. Ibu merespon dengan baik
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan, bahwa kondisi ibu memerlukan tindakan khusus (manual
plasenta). Ibu menerima informasi dengan baik dan mengerti kondisinya.
3. Memberikan infomed consent dan informed choice. Ibu mengerti atas penjelasan yang diberikan
dan ibu bersedia dilakukan tindakan manual plasenta.
4. Berkonsultasi dengan dokter untuk tindakan penanganan awal pada pasien. Pasien telah
dipasangi infus NaCl 0,9% 30 tetes/permenit dan diberi analgesik suppositoria.
5. Melakukan persiapan untuk tindakan manual plasenta. Persiapan telah dilakukan.
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk tindakan manual plasenta. Manual plasenta telah
dilakukan dan plasenta lahir lengkap dengan selaputnya pukul 08.20 WIB.
7. Melakukan pemantauan Kala IV. Keadaan ibu stabil, hasil observasi pada halaman belakang
partograf.