FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN SANTRI-SANTRIAH BARU DTA DARUL FALLAH

TAHUN AJARAN 2020/2021

A. IDENTITAS SANTRI

1). Nama Lengkap Santri : ………………………………………………

2). No NIK : ………………………………………………
3). No Kartu Keluarga : ………………………………………………
4). Jenis Kelamin : ………………………………………………
5). Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………
6). Alamat Lengkap : ………………………………………………

B. IDENTITAS ORANG TUA (AYAH)

1). Nama Lengkap : ………………………………………………

2). No NIK : ………………………………………………
3). No Kartu Keluarga : ………………………………………………
4). Jenis Kelamin : ………………………………………………
5). Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………
6). Alamat Lengkap : ………………………………………………

C. IDENTITAS ORANG TUA (IBU)

1). Nama Lengkap : ………………………………………………

2). No NIK : ………………………………………………
3). No Kartu Keluarga : ………………………………………………
4). Jenis Kelamin : ………………………………………………
5). Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………
6). Alamat Lengkap : ………………………………………………

D. IDENTITAS WALI

1). Nama Lengkap : ………………………………………………

2). No NIK : ………………………………………………
3). No Kartu Keluarga : ………………………………………………
4). Jenis Kelamin : ………………………………………………
5). Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………
6). Alamat Lengkap : ………………………………………………

Panitia PPDB Sumedang,……,….…2020

Orang Tua/Wali Santri

Andi Sunardi …………………….