Asuhan

Keperawatan
Gawat Darurat
Nama Mahasiswa

Kasus Ke :
Jenis Kasus : Non Trauma
Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………..………...………) (……………………..…………...………………………...)
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (NON-TRAUMA)

Nama : Ny. R No Medrec : …… ……………………….

Umur : 67 tahun Tanggal Masuk : 27 September 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Jam : 04.00 WIB
Kasus : ARDS
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
 Alert □ Verbal □ Pain □ Unresponse

Airway : □ Suctioning
□ Bersih □ OPA
□ NPA
□ Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF) □ ETT

Pada auskultasi didapatkan bronkovesikuler di □ ………………………………………………

kedua lapangan paru disertai ronki di 2/3 bawah □ ...………….…………………………………

lapang paru

 Data lain yang mendudukung

Pada palpasi didapatkan fremitus raba sedikit

meningkat di kedua lapang paru. Pada perkusi
didapatkan sonor di kedua lapangan paru
Breathing: □ Oksigen 8 L/menit
 Pergerakan dada : ………………………………….….. □ Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 32 x/menit □ Rebreathing Mask
 Suara nafas : ronchi □ Non Rebreathing Mask
 Perkusi dada : sonor □ BVM
 Data lain yang mendukung :
□ ……………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………

Circulation: □ Jumlah IV Line: ………………………………..

 Nadi : 106 x/menit
 Akral : hangat
□ Jenis Cairan : ………………………………..
□ Kateter urin /diure sis : …………………
 Kesadaran : composmentis
 Data lain yang mendukung: □ Monitor EKG / EKG : ……………………….

……………………………………….…………………….. □ ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
 Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : …………………………………………. Waktu selesai: ……………………………….......…..

Peanggunaan Monitor EKG: ………..………………. Penggunaan defibrillator : ………………………….
Volume cairan masuk: ………………………………. Penggunaan Obat obatan: …………………....……
Evaluasi:
 Kesadaran/GCS Composmentis  Nadi 106 x/menit  Respirasi 32 x/menit  Urin output…..........

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : 106 x/menit  Tekanan Darah : 110/70 mmHg

 Respirasi : 32 x/menit  Suhu : 37,9

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama : sesak

Riwayat Kesehatan:
Sesak napas sejak 1 minggu SMRS yang memberat 1 hari SMRS. Sesak napas terasa lebih berat saat
aktivitas dan membaik dengan istirahat. Terdapat batuk tanpa dahak sejak 1 minggu SMRS.
Penderita mengatakan terdapat penurunan napsu makan. Adanya penurunan berat badan disangkal.
Riwayat penyakit hipertensi dan DM lebih dari 10 tahun yang lalu.

Pemeriksaan Fisik:

Pada pemeriksaan kepala dan leher penderita tampak anemis dan dispnea, tidak didapatkan tanda-tanda
ikterus maupun sianosis, tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening leher serta tidak didapatkan
adanya peningkatan tekanan vena jugularis
Pada inspeksi toraks didapatkan simetris baik pada konsisi statis dan dinamis, tidak tampak adanya abnormalitas
bentuk dada. Pada palpasi didapatkan fremitus raba sedikit meningkat di kedua lapang paru. Pada perkusi
didapatkan sonor di kedua lapangan paru. Pada auskultasi didapatkan bronkovesikuler di kedua lapangan paru
disertai ronki di 2/3 bawah lapang paru dan tidak terdengar adanya wheezing.
Pada pemeriksaan jantung, abdomen, didapatkan dalam batas normal.
Pemeriksaan anggota gerak didapatkan hangat dan kering. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening di
ketiak maupun pelipatan paha
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO : foto toraks ditemukan adanya gambaran retikulogranuler pattern pada kedua lapang paru yang dapat merupakan
gambaran suatu interstitial pneumonia ec Covid-19

CT SCAN : ……………………………………………………………………………………………………………………

USG : ………………………………………………………………………………………………………………..…

LAB : Pemeriksaan darah lengkap dengan hasil leukosit 10,5 x 103/uL; Hb 10,5 g/dL;; BUN 9,1mg/dL; Serum
Creatinine 0,51 mg/dL; Glukosa 97 mg/dL; SGOT 33 U/L; SGPT 19 U/L; Albumin 2,95 mg/dL; Natrium 135 mmol/L; Kalium 3,0
mmol/L; Klorida 91 mmol/L. Analisis gas darah memberikan hasil pH 7,51; pCO2 43 mmHg; pO2 160 mmHg; HCO3 34,3
mmol/L; BE 11,3 mmol/L; SO2 100%

LAINNYA : ……………………………………………………………………………………………………………………

Terapi yang diberikan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat2020-2021

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS :
 Klien mengeluh sesak Virus Covid -19
 Sesak napas sejak 1 minggu ↓ Gangguan pertukaran gas
SMRS yang memberat 1 hari Sel epitel saluran napas
SMRS. ↓
 Sesak napas terasa lebih berat Virus replikasi ( virulensi sangat tinggi)
saat aktivitas dan membaik ↓
dengan istirahat Menekan replikasi virus
DO : ↓
 pH 7,51 Kerusakan jaringan paru luas dan berat serta
 pO2 160 mmHg virus terus bereplikasi
 HCO3 34,3 mmol/L; ↓
Pneumonia intertisial
 BE 11,3 mmol/L
↓
Edema dan eksudasi intra alveolar, mobilisasi
sel radang dan eritrosit dari kapiler,
pembentukan membrane hialin dan fibroblast
↓
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrom)
↓
Difusi oksigen terganggu : sesak nafas
↓
Hipoksia/anoksia
↓
Gangguan pertukaran gas

DS : Virus Covid -19

- Klien mengeluh batuk tanpa ↓ Bersihan jalan nafas tidak
dahak sejak 1 minggu SMRS Sel epitel saluran napas efektif
- Klien mengeluh sesak ↓
DO : Virus replikasi ( virulensi sangat tinggi)
- Bunyi nafas tambahan ronchi ↓
- Frekuensi nafas 32 x/menit Vasodilatasi, edema dan proses peradangan
- Pola nafas berubah sekresi mucus
↓
Batuk
↓
Bersihan jalan nafas tidak efektif

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d Klien mengeluh sesak, Sesak
napas sejak 1 minggu SMRS yang memberat 1 hari SMRS, Sesak napas terasa lebih berat saat
aktivitas dan membaik dengan istirahat serta hasil pemeriksaan AGD pH 7,51, pO2 160 mmHg,
HCO3 34,3 mmol/L dan BE 11,3 mmol/L
2. Bersihan jalan nafas b.d proses infeksi d.d Klien mengeluh batuk tanpa dahak sejak 1 minggu
SMRS, Klien mengeluh sesak serta hasil pemeriksaan Bunyi nafas tambahan ronchi, Frekuensi nafas
32 x/menit, Pola nafas berubah
Format Asuhan Keperawatan
NURSING CARE PLAN

Nama Pasien : Ny. R Umur : 67 tahun No Medrek:…………………………….. Diagnosa Medis : ARDS

NO TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI
DX (NOC)
1 Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
intervensi selama 8 jam
maka diharapkan Observasi
pertukaran gas meningkat - monitor frekuensi irama,
dengan kriteria hasil : kedalaman, dan upaya nafas
- Dispnea menurun - monitor pola nafas
- Bunyi nafas - monitor kemampuan batuk
tambahan menurun efektif
- Pco2 membaik - monitor adanya produksi
- Po2 membaik sputum
- Takikardi membaik - monitor adanya sumbatan jalan
- pH arteri membaik nafas
- pola nafas membaik - palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- auskultasi bunyi nafas
- monitor saturasi oksigen
- monitor nilai AGD
- monitor hasil x-ray thorax
terapeutik
- atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
2 Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
intervensi selama 8 jam
maka diharapkan bersihan Observasi
jalan nafas meningkat - monitor pola nafas
dengan kriteria hasil : - monitor bunyi nafas
- ronchi menurun - posisikan semi fowler/fowler
- dispnea menurun - berikan minum hangat
- frekuensi nafas - berikan oksigen
membaik
- pola nafas membaik
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Observasi
- memonitor frekuensi irama,
kedalaman, dan upaya nafas
- memonitor pola nafas
- memonitor kemampuan batuk
efektif
- memonitor adanya produksi
sputum
- memonitor adanya sumbatan
jalan nafas
- mempalpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- mengauskultasi bunyi nafas
- memonitor saturasi oksigen
- memonitor nilai AGD
- memonitor hasil x-ray thorax
terapeutik
- mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
Observasi
- memonitor pola nafas
- memonitor bunyi nafas
- memposisikan semi
fowler/fowler
- memberikan minum hangat
- memberikan oksigen
Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:

Kesadaran: …………………, GCS : ………. E :…………… M :………….. V :………………

Tanda Vital: TD: ………………….. N: ……………….. R: …………………….. S: ………………… SO2: ….………..

Diagnosa Medis:
………………………….………………………………………………………………………..…………………………………

Terpasang alat:

Tindakan yang telah dilakukan :

Obat obatan yang telah diberikan :

Pasien Keluar:

□ Rawat inap di ……………….…….…….

□ Menolak Rawat………………….… ......

□ Di rujuk Ke RS lain: ………………….………………………….

Alasan di rujuk: ………………………………………………………..…

□ Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam.....................................WIB