ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Bapak M”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS “CKD STADIUM V”

DI RUANG CEMARA RSU MEDIKA
TANGGAL 8-10 APRIL 2019

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Bapak M
Umur : 50 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Tonja, Denpasar
Tanggal Masuk : 6 April 2019
Tanggal Pengkajian : 8 April 2019 Jam : 10.00 wita
No. Register : 353501
Diagnosa Medis : CKD Stadium V

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ibu G
Umur : 48 Tahun
Hub. Dengan pasien : Istri pasien
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Br. Tonja, Denpasar
2. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
a) Saat MRS
Pasien mengeluh napasnya terasa sesak.
b) Saat Pengkajian
Pasien masih mengeluh sesak (RR: 26x/menit).

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Sebelumnya ± 4 hari sebelum MRS pasien mengeluh sesak nafas yang tidak
kunjung membaik disertai dengan kaki yang membengkak. Pasien sempat
dibawa ke klinik dekat rumah tanggal 4 April 2019 dan diberikan obat (nama
lupa), namun kondisi pasien tidak kunjung membaik. Pada tanggal 6 April
2019 pasien dibawa ke IGD Rs. Medika. Dokter mendiagnosa pasien
mengalami CKD Stadium V dan harus mendapat perawatan inap di rumah
sakit. Pasien direncanakan menjalankan terapi hemodialisa. Pada saat
pengkajian klien berkata-kata dengan suara yang lirih seperti kelelahan dan
mengeluhkan badan terasa lemah.

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasca sesak nafas pasien sempat dibawa ke klinik dekat rumah tanggal 4 April
2019 dan sempat diberikan obat (nama lupa). Karena kondisi pasien tidak ada
perubahan, keluarga pasien langsung membawa pasien ke Rs.Medika.

b. Status kesehatan masa lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi serta anemia dan sudah sempat
melakukan pengobatan namun tidak rutin.

2) Pernah dirawat
 Keluarga pasien mengatakan pasien sempat dirawat 7 bulan yang lalu karena
anemia.
3) Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi seperti
alergi obat maupun makanan.
4) Kebiasan (merokok/kopi/alkohol, dll)
Keluarga pasien mengatakan, pasien mempunyai kebiasasan minum 2 gelas
kopi dalam sehari, klien tidak merokok dan minum alkohol.

c. Riwayat penyakit keluarga

Dari riwayat penyakit keluarga, tidak didapatkan anggota keluarga yang mengalami
kelainan, penyakit kronis, ataupun penyakit yang sama dengan pasien.
d. Diagnosa medis dan therapy
Diagnosa medis : CKD Stadium V
Therapy :
No Nama obat Dosis Rute Indikasi Efek samping
1 Ringer lactate 20 tpm Infus Untuk Iritasi kulit.
pemenuhan
cairan tubuh
2 Eritropoietin 1-3/minggu Injeksi Obat Sakit kepala, mual
penambah dan nyeri sendi
darah
5 Terapi 2 ltr/menit Inhalasi Untuk Ketidakseimbangan
oksigen nasal mengurangi ventilasi dan
kanul hipoksia/ sirkulasi oksigen
dispneu

3. Pola kebutuhan dasar (data bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
 Pasien mengatakan tidak mengetahui yang dideritanya. Pasien merasa pesimis
dengan kesembuhannya. Kesehatan tersebut sangat penting bagi pasien dan biasanya
pasien dan keluarganya apabila mengalami sakit langsung dibawa ke klinik atau
rumah sakit dekat rumah.
b. Pola nutrisi metabolik
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum MRS pasien makan 3 x sehari dengan porsi cukup
dan minum biasa 7-8 gelas/hari (1500cc).
 Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit pasien sering mengeluh mual, pasien mengonsumsi
makanan sesuai dengan waktu makan di RS dan makanan yang dimakan adalah
makanan yang disediakan pihak RS (Ahli gizi). Pasien minum 6-7 gelas/hari
(1500cc)
TB = 155 cm
BB = 50 kg (sebelum sakit), 52,5 kg (saat sakit)
c. Pola eliminasi
1) BAB
 Sebelum MRS
Pasien mengatakan biasa BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek, tidak
bercampur darah, warna kuning kecoklatan dan berbau kas feses.
 Saat MRS
Pasien mengatakan biasa BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek, tidak
bercampur darah, warna kuning kecoklatan, berbau kas feses dan saat BAB
pasien di bantu.

2) BAK
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa pasien BAK 5-6x/hari dengan warna urin kuning
sebanyak 500 cc, bau kas urine dan tidak ada nyeri saat BAK.

 Saat sakit
 Pasien mengatakan bahwa pasien BAK 4-5x/hari dengan warna urin kuning
sebanyak 400 cc, bau kas urine dan tidak ada nyeri saat BAK.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemammapuan 0 1 2 3 4 Ket :
Perawatan diri 0 : mandiri
Makan dan minum 
1 : Alat bantu
Mandi 
2 : Dibantu orang lain
Toileting 
3 : Dibantu orang lain
Berpakaian 
dan alat
Berpindah 
4 : tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan pasien kesehariannya sebagai pedagang sembako, dan
pasien dapat melakukan aktivitas ringan sehari-hari secara mandiri
(mengingat pernah dirawat karena anemia)
 Saat sakit
Pasien mengatakan cemas karena tidak mampu bekerja dan melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri, seperti makan-minum, toileting, mandi
dan berpindah karena penyakitnya.

e. Pola kognitif dan persepsi

Pasien mengatakan dapat mendengar (tidak tuli), penciuman, perabaan, merasakan
sesuatu tidak ada masalah, penglihatan sedikit rabun.

f. Pola persepsi-konsep diri

 Pasien tidak memiliki gangguan bentuk tubuh (cacat). Pasien mengatakan tidak
merasa malu atau kurang percaya diri dengan bentuk tubuhnya.
Peran diri : Pasien merupakan kepala keluarga.
Ideal Diri : Pasien berharap yang terbaik untuk kondisinya
Identitas : Pasien merupakan seorang suami, ayah dan kakek.
Harga diri : Pasien merasa dihargai, hanya saja pasien selalu merasa tidak
berdaya dan cemas karena memikirkan sakit dan merasa sangat merepotkan
keluarganya.
.

g. Pola tidur dan istirahat

 Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur (insomia), tidurnya nyenyak
dan pasien biasa tidur 5-6 jam/hari.
 Saat sakit
Pasien mengatakan bisa tidur 5-6 jam/hari, namun pasien sering terbangun
karena sesak nafas yang dirasakan.
h. Pola peran – hubungan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga maupun masyarakat sekitar
rumahnya terjalin dengan baik.
 Saat sakit
Pasien mengatakan dapat berhubungan baik dengan siapapun yang menjenguk
dan bisa berkomunikasi dengan keluarga pasien lain di ruangannya.

i. Pola seksual-reproduksi
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa beliau sudah menikah dan memiliki 2 orang anak
dan 1 orang cucu.
  Saat sakit
Pasien mengatakan bahwa beliau sudah menikah dan memiliki 2 orang anak
dan 1 orang cucu.

j. Pola toleransi stres-koping

Pasien mengatakan setiap ada masalah beliau akan menceritakan masalahnya
kepada keluarganya. Namun saat sakit pasien lebih banyak termenung serta
cemas memikirkan sakitnya, dan saat ditanya pasien hanya diam.

k. Pola nilai-kepercayaan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa beliau beragama hindu, saat berada dirumah
pasien rajin beribadah.
 Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit hanya bisa beribadah di tempat tidur saja.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum
Pasien terlihat lemah dan pucat.
Tingkat kesadaran : komposmentis / apatis / delirium / somnolon / sopor / koma
GCS : verbal : 5 psikomotor : 6 mata : 4
b. Tanda-tanda vital
Nadi : 100x/menit, suhu : 36°C, TD : 160/90 mmHg, RR : 26x/menit
c. Keadaan fisik
a) Kepala dan leher
I : Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, distribusi rambut
merata, tidak terlihat bayangan pembuluh darah, tidak terdapat lesi
tidak ada ketombe, dan tidak bau pada rambut.
P : Tidak ada hematoma, edema, dan tidak ada nyeri tekan.
 Mata
I : Bentuk mata terlihat simetris, konjungtiva anemis, dan menggunakan alat
 bantu pengelihatan.
P : Tdak ada nyeri tekan pada bola mata.
 Hidung
I : Ada sekret, tidak ada lesi, dyspneu dan terdapat pernafasan cuping
hidung serta adanya pemasangan selang oksigen (nasal kanul).
P : Tidak ada nyeri tekan
 Telinga
I : Bentuk telinga simetris, terdapat serumen
P : Tidak ada nyeri tekan pada telinga
 Mulut
I : Bentuk mulut simetris, mukosa bibir kering, dan tidak ada stomatitis.
P : Tidak ada nyeri tekan pada bagian sekitar mulut.
 Leher
I : Leher antara leher kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada
hematoma, adanya peningkatan JVP ≥ 4 cm.
P : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tiroid dan tidak ada nyeri tekan.
b) Dada
 Paru
I : Bentuk dan gerakan dada simetris, terdapat retraksi dinding otot nafas
P : Tidak ada nyeri tekan pada dada, taktil vocal premitus normal.
P : Tidak ada suara tambahan, getaran suara yang dihasilkan oleh perkusi
adalah sonor.
A : Suara paru didapat wheezing
 Jantung
I : Dada simetris, ictus cordis terlihat pada ICS V medline clavicula
P : Iktus cordis teraba pada medline clavicula ICS V seperti hentakan kuat,
dirasakan dalam dimameter 2 cm
P : Batas jantung normal midline clavicula ICS 3-5 (dulness)
A : Suara jantung S1, S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan.
c) Payudara dan ketiak
I : Payudara (dada) simetris, tidak ada lesi, persebaran bulu ketiak merata
 P : Tidak ada nyeri tekan pada payudara dan ketiak.
d) Abdomen
I : Tidak ada lesi, tidak ada edema, adanya ascites.
A : Bising usus terdengar 15x/menit
P : Tidak nyeri tekan pada perut
P : Suara ketukan terdengar timpani
e) Genetalia
T idak ada pembengkakan pada genetalia, tidak menggunakan kateter, tidak ada
nyeri tekan, tidak terdapat pengeluaran cairan pada genetalia.
f) Integumen
I : Terdapat bintik-bintik kemerahan, kulit gatal, dan adanya kerusakan
jaringan kulit.
P : Tidak ada nyeri tekan.
g) Ekstremitas
Atas :
I : Bentuk simetris dan tangan kanan terpasang
infus.
P : Akral teraba dingin, CRT > 3 detik.
Bawah :
I : Bentuk simtris kiri dan kanan, terdapat edema derajat 3
P : Akral teraba dingin, CRT > 3 detik.

h) Neurologis
 Status mental dan emosi
Status mental dan emosi stabil tidak ada masalah.
 Pengkajian saraf kranial
Hasil pemeriksaan penunjang :
Lesi pada nerve VII  meringis : sudut bibir kiri tertinggal
XII  disartri
Menjulur : deviasi ke kiri
 Pemeriksaan refleks
 Kemampuan pergerakan sendi
- Terbatas pada bagian tangan kiri

Kekuatan otot 555 444

555 444
tonus N 
N 

5. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HB 9 g/Dl 13,8 – 17,2
HT 40 % 38,8 – 50

2. Pemeriksaan Radiologi
-
3. Hasil konsultasi

6. Data fokus pengkajian keperawatan paliatif

Domain 1 : Kondisi Kesehatan Fisik
Pasien terlihat lemah, pucat, dan adanya dispneu dengan RR = 26x/menit. Pada sistem
pencernaan pasien tidak mengalami masalah, hanya saja berat badan pasien naik dari
50kg (sebelum sakit) menjadi 52,2 (setelah sakit) yang disebabkan oleh adanya ascites
pada pasien. CRT >3 detik, ekstremitas bawah pasien tampak edema, adanya bengkak
pada bagian kaki dan akral teraba dingin.

Domain 2 : Kondisi Sosial

Pasien tinggal bersama keluarganya. Pasien merasa merepotkan keluarganya karena
tidak dapat bekerja seperti biasanya. Pasien selalu mendaptkan dukungan dari
keluarganya. Saat melakukan aktivitas pasien selalu di bantu oleh keluarga dan perawat.
Keluarga pasien berharap pasien bisa kuat dalam melewati sakitnya.

Domain 3 : Kondisi Psikologis

Pasien sudah mengetahui penyakitnya, pasien merasa cemas dan mekanisme stres pasien
belum menerima sepenuhnya akan kondisinya saat ini. Pasien merasa tidak berdaya akan
keadaan sakitnya tersebut.
Domain 4 : Kondisi Spiritual
H : Pasien memiliki harapan untuk sembuh, pasien menyerahkan kondisinya kepada tim
medis dan Tuhan.
O : Pasien beragama hindu, pasien memiliki kepercayaan bahwa dengan sering
mendengar, membaca dan melantunkan bait-bait doa (weda) akan membuatnya
tenang dan mampu memberikan kesehatan batin kepadanya.
P : Pada waktu sehat pasien selalu melakukan ibadah dan juga meditasi, saat sakit pun
pasien tetap beribadah namun hanya bisa melakukan diatas kasur.
E : Pasien selalu dibantu dan mendapatkan fasilitas untuk melakukan ibadahnya.
7. ANALISA DATA
TABEL ANALISA DATA
MASALAH
DATA INTERPRETASI
KEPERAWATAN
DS: Suplai O2 dan nutrisi ke Pola napas tidak efektif
- Pasien mengatakan jaringan
napasnya sesak
DO: Mekanisme kompensasi
- Pola napas tampak tubuh merangsang pusat
abnormal pernapasan
- Terlihat adanya retraksi
otot dinding Peningkatan RR
- RR: 26x/menit.
Hiperventilasi

Pola napas tidak efektif

DS: -
DO:
- CRT >3 detik
- Pasien tampak pucat
- Ekstremitas bawah
pasien tampak edema
- Akral teraba dingin.
Suplai O2 dan nutrisi ke Perfusi perifer tidak efektif
jaringan
Penurunan suplai O2 ke
perifer
Sianosis perifer, perubahan
karakteristik kulit

Perfusi perifer tidak efektif

DS: CKD Ansietas

- Pasien mengatakan
merasa cemas dengan Prognosis penyakit
kondisinya selama sakit
DO: Pasien gelisah
- Pasien tampak gelisah
dan pucat Ansietas
- Frekuensi nadi
meningkat
(100x/menit)
- Tekanan darah
meningkat (160/90
mmHg).
DS:
- Pasien mengatakan
kulit terasa gatal
DO:
- Terlihat adanya
kerusakan lapisan kulit
- Terlihat adanya bintik-
bintik kemerahan pada
kulit
- Kaki terlihat bengkak.
Uremia Gangguan integritas kulit
Mempengaruhi semua
organ dan jaringan
Pada kulit
Pruritus
Gangguan integritas kulit

DS: Sesak nafas Intoleransi aktivitas

- Pasien mengeluh lelah
DO: Penurunan keseimbangan
- Pasien tampak lemah oksigen
dan dyspnea
- Pasien tampak tidak Kelemahan, lemas,
mampu dyspnea, lelah
mempertahankan
aktivitas rutin Intoleransi aktivitas
- TD: 160/90 mmHg
- Nadi: 100x/menit
 DS: CKD Hipervolemia
- Pasien mengeluh sesak
Retensi cairan dan natrium
DO:
- Tampak ada edema Edema
pada ekstremitas bawah
- JVP meninngkat > 4 Hipervolemia
- Hb : 9 g/dL,
- BB meningkat dari 50
kg sampai 52,5 kg

II. TABEL DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

TANGGAL /
TANGGAL
JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
TERATASI
DITEMUKAN
Senin, 8 April Hipervolemia berhubungan dengan
2019 pukul gangguan mekanisme regulasi ditandai
10.30 WITA dengan pasien mengeluh sesak, terdapat Anggi
edema pada ekstremitas bawah, terlihat
adanya peningkatan JVP, Hb= 9g/dL, BB
meningkat (50kg menjadi 52,5kg).
2 Pola napas tidak efektif berhubungan
dengan hambatan upaya napas ditandai
dengan pasien mengeluh sesak napas, pola
napas abnormal, adanya retraksi dinding Aris
dada, RR: 26x/menit.

3 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan

dengan penurunan konsentrasi haemoglobin
ditandai dengan CRT > 3 detik, terdapat Cindy
edema pada ekstremitas bawah, pasien
tampak pucat.

4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

kelemahan ditandai dengan pasien
mengeluh lelah, pasien tampak lemah dan Nopita
dyspnea, pasien tampak tidak mampu
mempertahankan aktivitas rutin, TD: 160/90
mmHg, dan Nadi: 100x/menit.

5 Ansietas berhubungan dengan ancaman 11 April 2019

trhadap kematian ditandai dengan pasien
mengatakan cemas dengan kondisi sakitnya,
pasien terlihat lemah dan gelisah, frekuensi Sri
nadi meningkat 100x/menit, dan tekanan
darah meningkat : 160/90 mmHg.
 6 Gangguan Integritas Kulit berhubungan
dengan uremia ditandai dengan adanya
kerusakan pada jaringan kulit, kulit pasien
kemerahan dan pasien merasa kulitnya Pae
gatal, kaki terlihat bengkak.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Perawatan
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria TTD
tanggal Dx Intervensi Rasional
Hasil
1 Setelah diberikan - Monitor inetgritas - Pasien dengan
asuhan keperawatan kulit pada pasien masalah
yang mengalami hypervolemia
selama 3x24 jam
imobilisasi perlu
diharapkan dengan edema dilakukannya
hipervolemia pada dependen (O) monitor
pasien dapat teratasi intergritas kulit
dengan KH : - Reposisi pasien
dengan edema - Dengan masalah
- Tidak ada edema
dependen secara hypervolemia
perifer teratur sesuai perlu
- Tidak ada distensi kebutuhan (N) dilakukannya
vena leher tindakan reposisi
- Timbang BB tiap pasien dengan
- Berat badan pasien
hari dengan edema secara
stabil waktu yang teratur
- Hb normal (13,8- tetap/sama dan
17,2 g/dL). monitor - Batasi intake
kecenderengunan cairan mencegah
nya (N) terjadinya
masalah
- Batasi intake hypervolemia
cairan bebas pada
pasien (N)
- Keluarga dan
 - Intruksikan pasien perlu
pasien dan mengetahui
keluarga mengenai
mengenai intervensi yang
intervensi yang direncanakan
direncanakan untuk menangani
untuk menangani hipervolemia
hipervolemia (E)
- Kolaborasi
pemberian infus
- Kolaborasikan IV secara
pemberan infus perlahan
IV secara membantu
perlahan untuk mengurangi
mencegah masalah
peningkatan hipervolemia
preload yang pada pasien
cepat (C)
2 Setelah diberikan - Monitor keluhan - Dengan mengkaji
asuhan keperawatan sesak pasien, kulatias frekuensi
termasuk kegiatan dan kedalaman
selama 3x24 jam
yang pernafasan, kita
diharapkan pasien meningkatkan dapat mengetahui
dengan Gangguan pola atau sejauh mana
nafas tidak efektif dapat memperburuk perubahan kondisi
teratasi dengan KH sesak nafas pasien
tersebut (O)
- Frekuensi napas
- Penurunan
pasien dalam rentang - Berikan pasein diafragma
normal 12-20 x/menit dalam posisi memperluas daerah
- Tidak ada retraksi nyaman, dalam dada sehingga
posisi duduk ekspansi paru bisa
dinding dada
dengan kepala maksimal
- Pola napas pasien
tempat tidur
normal ditinggikan 60- - Peningkatan RR
- Tidak terdapat bunyi 900 (N) dan tachcardi
nafas wheezing merupakan
- Ajarkan pasien indikasi adanya
untuk penurunan fungsi
mengidentifikasi paru
dan menghindari
 - Dengan
mengidentifikasi
dan menghindari
pemicu sebisa pemicu dapat
mungkin (E ) meminimalisir
terjadinya sesak
- Kolaborasikan nafas
dengan dokter
teakit pemberian - Pemberian
obat (C ) pengobatan dapat
menurunkan beban
pernafasan dan
mencegah
terjadinya sianosis
3 Setelah dilakukan O:  Pasien dengan
asuhan keperawatan  Monitor kulit perfusi jaringan
selama 3x24 jam, dan selaput perifer tidak efektif
diharapkan perfusi lendir terhadap pelu dialkukan
jaringan perifer tidak area perubahan monitor terkait
efektif warna, memar dengan perubahan
pada pasien dapat dan pecah warna kulit dan
teratasi dengan kriteri selaput lendir
hasil: N:
 Tanda tanda vital  Lakukan  Pasien dengan
dalam batas langkah-langkah perfusi jaringan
normal untuk mencegah perifer tidak efektif
 CRT <3 detik kerusakan lebih perlu dilakuakn
 Akral teraba lanjut penecgahan
hangat tentang kerusakan
 Tidak terjadi E: kulit atau selaput
edema pada perifer  Ajarkan anggota lendir untuk
keluarga atau meinimalisir
pemberi asuhan terjadinya
mengenai tanda- perubahan warna
 tanda keruskan kulit
kulit
 Pasien dengan
C: perfusi jaringan
 Konsultasikan perifer tidak efektif
dengan dokter perlu diajarkan
kulit pengetahuan
tentang tanda-
tanda keruskan
kulit

 Pasien dengan
perfusi jaringan
perifer tidak efektif
perlu dilakuakn
kolaborasi
pengobatan dengan
dokter kulit
4 Setelah dilakukan O:  Posisi Menetapkan
asuhan keperawatan - Monitor respon kemampuan atau
selama 3x24 jam, emosi fisik, kebutuhan klien
diharapkan intoleransi social, dan dan memudahkan
aktivitas pada pasien spiritual terhadap pilihan intervensi
dapat teratasi dengan aktivitas  Meminimalkan
kriteria hasil: kelelahan dan
- Tanda-tanda vital N: membantu
dalam batas normal - Bantu aktivitas keseimbangan
N: 60-80x/menit perawatan diri supali dan
RR: 16-20 yang diperlukan. kebutuhan oksigen
x/menit - Berikan  Relaksasi dapat
TD: 120/80 kemajuan membantu
mmHg peningkatan mengatasi
- Klien dapat aktivitas selama gangguan aktivitas
beraktivitas sesuai fase  Meminimalkan
kemampuan penyembuhan. kelelahan dengan
- Kelelahan tidak - Bantu klien mengajarkan
terjadi untuk pasien mengenai
mengidentifikasi pengelolaan
aktivitas yang kegiatan dan
diinginkan teknik manajemen
- Bantu dengan waktu untuk
aktivitas fisik mencegah
secara teratur kelelahan
E: berlebihan.
- Ajarkan pasien  Berkolaborasi
mengenai dengan ahli terap
pengelolaan fisik dapat
kegiatan dan mencegah
teknik terjadinya ganguan
manajemen aktivitas.
waktu untuk
mencegah
kelelahan
C:
- Berkolaborasi
dengan ahli
terapi fisik,
okupasi dan
terapis
fekreasional
dalam
perencanaan dan
pemantauan
 program aktivitas
jika memang
diperlukan.
5 Setelah dilakukan - Kaji untuk tanda - Pasien dengan
asuhan keperawatan verbal dan non masalah
selama 3x24 jam, verbal dari kecemasan perlu
diharapkan Ansietas kecemasan (O) adanya
pasien dapat teratasi pengkajian
dengan KH: - Berada di sisi secara verbal dan
- Pasien dapat klien untuk non verbal
beristirahat meningkatkan rasa - Dengan
- Pasien mampu untuk aman dan melakukan
berkonsentrasi mengurangi pendekatan rasa
- Rasa cemas pasien ketakutan (N) aman terhadap
berkurang pasien mampu
- Tanda-tanda vital - Berikan informasi mengurangi rasa
dalam rentang factual terkait kecemasan bagi
normal diagnosis, pasien
perawatan dan - Informasi terkait
prognosis (E) diagnosis,
perawatan dan
- Atur penggunaan prognosi sangat
obat-obatan untuk membantu pasien
mengurangi dalam
kecemasan secara mengambil
tepat (C) sebuah keputusan
- Dengan
berkolaborasi
mampu
meminimalisir
sakit pasien.
6 Setelah diberikan - Monitor warna, - Pasien dengan
asuhan keperawatan suhu, udem, gangguan
selama 3x24 jam kelembaban, dan intergritas kulit
diharapkan Gangguan kondisi area cemderung
integritas kulit dapat sekitar kulit (O) kurang
teratasi dengan KH : memperhatikan
- Kerusakan pada
- Berikan pelembab masalah
lapisan kulit
yang hangat kelembaban kulit
berkurang
disekitar area kulit maka perlu
- Tidak ada kemerahan
untuk adanya monitor
pada kulit
meningkatkan warna,suhu dan
- Rasa gatal berkurang
- Mempertahankan perfusi darah dan kelembaban kulit

intergritas kulit suplai oksigen (N) - Dalam menagani

masalah
- Ajarkan pasien kerusakan
akan adanya tanda integitar kulit
kulit pecah-pecah perlu menjaga
(E) lastisitas kulit
dengan
- Kolaborasikan pemeberian
dengan dokter pelembab
terakit pemberian disekitar kulit
obat (C ) - Dengan
mengajarkan
akan adanya
tanda kulit
pecah-pecah
mampu
meminimalisir
adanya
keruskaan
integritas kulit
 - Dengan
berkolaborasi
mampu
meminimalisir
sakit pasien

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tangga
l No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses TTD
Jam
Senin, 8 April 1 Memberikan terapi O2 nasal DS: Pasien
2019 pukul kanul 2L mengatakan masih
10.45 WITA terasa sesak walau
Memberikan pasien dalam terasa lebih nyaman
posisi nyaman, dengan posisi fowler
(fowler/semifowler) DO: Masih terlihat
adanya retraksi
13.00 WITA 2 Melakukan langkah untuk dinding otot dada, RR
mencegah kerusakan lebih 26x/menit
lanjut

3 Membatasi intake cairan DS: pasien mengeluh

bebas pasien
4 Monitor respon emosi, fisik,
sosial dan spiritual terhadap
aktivitas
Memberikan kemampuan
peningkatan aktivitas selama
fase penyembuhan
masih lelah
DO: pasien tampak
lemah, tidak mampu
melakukan aktivitas
rutin, TD 150/80
mmhg, nadi 100
x/menit

15.00 WITA 6 Memberikan pelembab yang DS: pasien mengeluh

 hangat disekitar area kulit
untuk meningkatkan perfusi
darah dan suplai oksigen
19.00 WITA 5 Memberikan informasi
faktual terkait diagnosis,
perawatan dan prognosis
6 Mengajarkan pasien akan
adanya tanda kulit pecah-
pecah
Selasa, 9 1 Mengelola sesak nafas
April 2019 dengan pengobatan aerosol
pukul 08.00
WITA Mengajarkan pasien untuk
mengidentifikasi dan
menghindari pemicu
bibirnya kering dan di
bagian tangan
DO: CRT >3 detik,
pasien tampak pucat,
ektermitas bawah
edema, akral masih
teraba dingin
DS: pasien
mengatakan masih
merasa cemas
DO: pasien tampak
gelisah, nadi
meningkat
100x/menit
DS: pasien
mengatakan kulitnya
mengelupas dan gatal
DO: terlihat adanya
kerusakan pada kulit,
terlihat adanya bintik
kemerahan
DS: Pasien
mengatakan masih
terasa sesak walau
terasa lebih nyaman
dengan posisi fowler
DO: Masih terlihat
 adanya retraksi
dinding otot dada, RR
26x/menit
2 Mengajarkan anggota
keluarga atau memberi DS: pasien mengeluh
asuhan mengenai tanda- gatal di kulit belum
tanda kerusakan kulit hilang
DO: terlihat adanya
Mengkonsultasikan dengan kerusakan pada kulit,
dokter kulit dan sudah
berkolaborasi dengan
dokter kulit
3 Memonitor integritas kulit
pada pasien yang mengalami DS: pasien masih
11.00 WITA imobilisasi dengan edema sedikit mengeluh
dependen sesak
DO: Terlihat
Memposisikan pasien ektermitas bawah
dengan edema dependen masih edema, JVP
secara teratur sesuai meningkat >4 cm, HB
kebutuhan 9g/dl

13.00 WITA 4 Membantu klien untuk DS: pasien mengeluh

mengidentifikasikan masih lelah
aktivitas yang diinginkan DO: pasien tampak
lemah, tidak mampu
 Membantu dengan aktivitas
fisik secara teratur
5 Berada di sisi pasien untuk
meningkatkan rasa aman dan mengatakan sedikit
mengurangi ketakutan
Mengukur penggunaan obat-
obatan untuk mengurangi
kecemasan secara tepat
17.00 WITA 6 Monitor warna, suhu, udem,
kelembaban dan kondisi area
sekitar kulit
19.00 WITA 6 Memberikan pelembab yang
hangat disekitar area kulit
untuk meningkatkan perfusi
darah & suplai oksigen
Rabu, 10 1 Mengelola sesak nafas
April 2019 dengan pengobatan aerosol
pukul 08.00
melakukan aktivitas
rutin, TD 140/80
mmhg, nadi 98
x/menit
DS: pasien
bisa menerima dan
tidak merasa cemas
berlebih, pasien lebih
rileks
DO: pasien tampak
lebih bersemangat
dan wajah tamapk
tidak lemah dan lesu,
kegelisahan pasien
terlihat sudah
membaik, nadi sudah
normal 86x/menit
DS: pasien
mengatakan kulitnya
mengelupas dan gatal
DO: terlihat adanya
kerusakan pada kulit,
terlihat adanya bintik
kemerahan
DS: pasien
mengatakan lebih
baik dengan posisi
 WITA Memberikan pasien dalam saat ini, merasa
posisi nyaman, terbantu
(fowler/semifowler) DO: pola nafas
tampak normal
dengan posisi fowler,
tidak adanya retraksi
otot dada yang
berlebih, RR
22x/menit
11.00 WITA 2 Mengajarkan anggota
keluarga atau memberi DS: pasien merasa
asuhan mengenai tanda- tidak enak di kulit
tanda kerusakan kulit DO: tampak CRT
normal <3 detik, akra;
Mengkonsultasikan dengan hangat, masih tampak
dokter kulit sedikit edema di kaki

11.00 WITA 3 Memonitor integritas kulit DS: Pasien

pada pasien yang mengalami mengatakan sesak
imobilisasi dengan edema sudah berkurang
dependen DO: tampak sedikit
edema pada kaki, JVP
3 Memposisikan pasien normal <4 cm
dengan edema dependen
secara teratur sesuai
kebutuhan

13.00 WITA 4 Mengajarkan pasien DS: pasien mengeluh

mengenai pengelolaan lelah berkurang
kegiatan dan teknik daripada kemarin
memenejemen waktu untuk DO: pasien tampak
 mencegah kelelahan lemah berkurang,
tampak sudah bisa
melakukan aktivitas
rutin ringan, TD
150/70 mmhg, nadi
90 x/menit

15.00 WITA 5 Berada di sisi pasien untuk DS: pasien

meningkatkan rasa aman dan mengatakan bisa
mengurangi ketakutan
5 Mengukur penggunaan obat-
obatan untuk mengurangi
kecemasan secara tepat
menerima dan tidak
merasa cemas
berlebih, pasien lebih
rileks, sudah bisa
beraktivitas sendiri
DO: pasien tampak
lebih bersemangat
dan wajah tamapk
tidak lemah dan lesu,
kegelisahan pasien
terlihat sudah
membaik, tampak
sudah mulai
berkonsentrasi,
tampak sudah dapat
beristirahat

20.00 WITA 6 Monitor warna, suhu, udem, DS: pasien

kelembaban dan kondisi area mengatakan
sekitar kulit pengelupasan pada
kulit sedikit
6 Memberikan pelembab yang berkurang
 hangat disekitar area kulit
untuk meningkatkan perfusi
darah & suplai oksigen
DO: terlihat adanya
sedikit kerusakan
pada kulit, terlihat
bintik kemerahan
berkurang, gatal
berkurang, kaki
masih terlihat sedikit
bengkak

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tangga
l No Dx Evaluasi TTD
Jam
Kamis, 11 1 S: Pasien mengatakan sesak sudah berkurang
April 2019 O: tampak sedikit edema pada kaki, JVP normal <4
pukul 08.00 cm
wita A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Monitor inetgritas kulit pada pasien yang
mengalami imobilisasi dengan edema dependen
(O)
- Timbang BB tiap hari dengan waktu yang
tetap/sama dan monitor kecenderengunannya
(N)
- Batasi intake cairan bebas pada pasien (N)
- Intruksikan pasien dan keluarga mengenai
intervensi yang direncanakan untuk menangani
hipervolemia (E)
- Kolaborasikan pemberan infus IV secara
perlahan untuk mencegah peningkatan preload
yang cepat.
Kamis, 11 2 S: pasien mengatakan masih sedikit sesak nafas
April 2019 O: pola nafas tampak sedikit normal dengan posisi
pukul 08.00 fowler, tidak adanya retraksi otot dada yang
wita berlebih, RR 24x/menit
 A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Monitor keluhan sesak pasien, termasuk
kegiatan yang meningkatkan atau memperburuk
sesak nafas tersebut (O)
- Berikan pasein dalam posisi nyaman, dalam
posisi duduk dengan kepala tempat tidur
ditinggikan 60-900 (N)
- Ajarkan pasien untuk mengidentifikasi dan
menghindari pemicu sebisa mungkin (E )
- Kelola dengan dokter terkait tindak lanjut (C)
Kamis, 11 3 S: pasien merasakan tidak enak pada kulit yang
April 2019 pucat
pukul 08.00 O: tampak CRT normal <3 detik, akral hangat,
wita masih tampak sedikit edema di kaki
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Monitor kulit dan selaput lendir terhadap area
perubahan warna, memar dan pecah
N:
 Lakukan langkah-langkah untuk mencegah
kerusakan lebih lanjut
E:
 Ajarkan anggota keluarga atau pemberi asuhan
mengenai tanda-tanda keruskan kulit
C:
- Konsultasikan dengan dokter kulit
Kamis, 11 4 S: pasien mengeluh lelah berkurang daripada
April 2019 kemarin
pukul 08.00 O: pasien tampak lemah berkurang, tampak sudah
wita bisa melakukan aktivitas rutin ringan, TD 150/70
mmhg, nadi 90 x/menit
A: masalah teratasi sebagian
 P: lanjutkan intervensi
- Monitor respon emosi fisik, social, dan spiritual
terhadap aktivitas
- Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur
- Ajarkan pasien mengenai pengelolaan kegiatan
dan teknik manajemen waktu untuk mencegah
kelelahan
- Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik, okupasi
dan terapis fekreasional dalam perencanaan dan
pemantauan program aktivitas jika memang
diperlukan.
Kamis, 11 5 S: pasien mengatakan tidak cemas lagi dan sudah
April 2019 mulai menerima
pukul 08.00 O: tampak kegelisahan pasien terlihat sudah
wita membaik, tampak sudah mulai berkonsentrasi,
tampak sudah dapat beristirahat nadi sudah normal
80x/menit, RR 24x/menit TD: 150/80 mmhg S:
360C
A: masalah teratasi
P: pertahankan kondisi pasien
Kamis, 11 6 S: pasien mengatakan pengelupasan pada kulit
April 2019 sedikit berkurang
pukul 08.00 O: terlihat adanya sedikit kerusakan pada kulit,
wita terlihat bintik kemrahan berkurang, gatal berkurang,
kaki masih terlihat sedikit bengkak
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjut intervensi
- Monitor warna, suhu, udem, kelembaban, dan
kondisi area sekitar kulit (O)
- Berikan pelembab yang hangat disekitar area
kulit untuk meningkatkan perfusi darah dan
suplai oksigen (N)
- Ajarkan pasien akan adanya tanda kulit pecah-
pecah (E )
- Kolaborasikan dengan dokter terkait tindak lanjut
(C )