SURAT 

PERNYATAAN
 
Pada hari ini, Rabu tanggal 22 bulan Januari tahun 2020. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASY’ARY IBRAHIM HASAN

Nomor NIK : 5202021008980004
Tempat Tgl Lahir : Bererong, 10 Agustus 1998
Alamat : Dusun Bererong Desa Nyerot
Kecamatan : Jonggat
Kabupaten : Lombok Tengah
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta

Menyatakan dengan yang sebenar-benarnya bahwa saya akan menikahi dan bertanggung jawab
kepada Saudari:

Nama : SUCI KASMA DEWI

Nomor NIK : 5202025001000001
Tempat Tgl Lahir : Gontoran, 10 Januari 2000
Alamat : Dusun Gontoran Desa Batutulis
Kecamatan : Jonggat
Kabupaten : Lombok Tengah
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta

Demikian suratpernyataan ini saya buat atas dasar kesadaran pribadi tanpa ada paksaan dari
siapapun, dan apabila di kemudian hari saya tidak menikahi dan bertanggung jawab, maka saya
sanggup untuk di tuntut secara hukum.

Gontoran, Januari 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 600

(ASY’ARY IBRAHIM HASAN)

Saksi-Saksi
1. SALAMUDIN : ………………………… (Kadus Dusun Gontoran)
2. SAHRONI : ………………………… (Kadus Dusun Bererong)
3. NANANG KASIM : ………………………… (Ayah Pihak Perempuan)
4 SAHRUN (Keluarga Pihak Laki-Laki)
5. : ………………………… (Keluarga Pihak Laki-Laki)
 SURAT PERNYATAAN
 
Pada hari ini, Rabu tanggal 22 bulan Januari tahun 2020. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASY’ARY IBRAHIM HASAN

Nomor NIK : 5202021008980004
Tempat Tgl Lahir : Bererong, 10 Agustus 1998
Alamat : Dusun Bererong Desa Nyerot
Kecamatan : Jonggat
Kabupaten : Lombok Tengah
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta

Menyatakan dengan yang sebenar-benarnya bahwa saya akan menikahi dan bertanggung jawab
kepada Saudari:

Nama : SUCI KASMA DEWI

Nomor NIK : 5202025001000001
Tempat Tgl Lahir : Gontoran, 10 Januari 2000
Alamat : Dusun Gontoran Desa Batutulis
Kecamatan : Jonggat
Kabupaten : Lombok Tengah
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta

Demikian suratpernyataan ini saya buat atas dasar kesadaran pribadi tanpa ada paksaan dari
siapapun, dan apabila di kemudian hari saya tidak menikahi dan bertanggung jawab, maka saya
sanggup untuk di tuntut secara hukum.

Bererong, Januari 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 600

(ASY’ARY IBRAHIM HASAN)

Saksi-Saksi
1. SALAMUDIN : ………………………… (Kadus Dusun Gontoran)
2. SAHRONI : ………………………… (Kadus Dusun Bererong)
3. NANANG KASIM : ………………………… (Ayah Pihak Perempuan)
4 SAHRUN (Keluarga Pihak Laki-Laki)
5. : ………………………… (Keluarga Pihak Laki-Laki)