SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...............................................................

TTL/Umur :...................................... .........................

Pekerjaan :............................... ................................

Agama :...................................... .........................

No HP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

Alamat :......................................................... .......

. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........

Bahwa selaku orang tua/wali sisswa :

Nama : . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . ..

Jenis Kelamin : .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . .

Kelas : . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . .

No HP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. .

Hubungan keluarga dengan Siswa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut diatas
siap untuk divaksin covid 19 dan akan menyerahkan bukti foto copy (kartu vaksin/ sertifikat
vaksin ) dikemudian hari

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.

Cilegon, 28 September 2021

Orang Tua/ Wali Siswa

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Keterangan
 Jika sudah melakukan vaksinasi silakan melampirkan bukti surat keterangan
vaksin/Sertifikat vaksin.

 Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang
berwenang: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................