DC Ny Asiang 26 TH

LAPORAN KASUS KEMATIAN
Nama : Ny. A RS : Wahidin Sudirohusodo

Umur : 26 Tahun Ruangan : Lontara 1 AD kamar
1/II/3
Alamat : Desa Tosora No.Register : 77.02.21
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tgl MRS :21/05/2021
Agama : Islam Tgl Meninggal :26/05/2021 (20.40)
Suku : Bugis Dokter Ruangan : dr.Arief Kamil
Status Pernikahan : Menikah Chief Ruangan : dr. Achmad Fikry
Divisi Rheuma : dr. Vindy Nugraha S.
Divisi HOM : dr. Samsul Bahri
Divisi GH : dr. Wulansari Mangampa
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak napas
Anamnesis Terpimpin :
 Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas dirasakan sejak kurang lebih satu minggu
yang lalu namun memberat sejak satu hari terakhir, sesak dirasakan hilang timbul, terutama saat
beraktifitas. Pasien bertambah sesak ketika berbaring terlentang dan sering terbangun ketika malam
hari akibat sesak napas. Saat ini pasien hanya dapat duduk dan tetap sesak, Riwayat sesak
sebelumnya ada terutama saat aktivitas berat, nyeri dada ada, di seluruh lapang dada, dirasakan terus
menerus dan memberat ketika pasien menarik. Batuk tidak ada. Demam tidak ada. Riwayat demam
sebelumnya tidak ada. Hidung tersumbat tidak ada. Hilang indra pengecap atau penghidu tidak ada.
Nyeri tenggorokan tidak ada. Riwayat kontak dengan pasien COVID-19 tidaka ada.
 Pasien juga mengeluhkan kedua kaki bengkak sejak 1 minggu yang lalu, terutama saat beraktifitas
dan menurun ketika pasien berbaring, nyeri pada tungkai tidak ada, Riwayat bengkak pada tungai
ada terutama saat berdiri lama.
 Lemas ada sejak satu bulan yang lalu, lemas dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi aktivitas.
Perdarahan spontan tidak ada, Riwayat perdarahan spontan tidak ada.
 Pasien juga mengeluhkan luka-luka pada gusi dan mulut, kulit wajah kemerahan ada, terutama ketika
terkena cahaya matahari, nyeri kepala tidak ada, rambut rontok tidak ada. Nyeri pada persendian
1
tidak ada. Mual tidak ada. Muntah tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada. Nafsu makan baik. Penurunan
berat badan tidak ada.
 Buang air kecil lancar, volume kesan kurang. kira-kira sebanyak 200-300 cc per hari, warna kuning.
tampak berbuih. Nyeri saat Buang air kecil tidak ada, riwayat Buang air kecil berpasir tidak ada.
Buang air kecil campur darah tidak ada
 Buang air besar biasa, terakhir satu hari yang lalu, konsistensi lunak warna kuning, buang air besar
bercampur darah tidak ada, Riwayat buang air besar hitam encer tidak ada,
 Riwayat di diagnosis dengan myelodispasia sejak tahun 2018. Pasien rutin konsumsi siklosporin
(sandimun) 100mg/12jam/oral tetapi 2 bulan yang lalu di stop dan diganti dengan
methylprednisolone 8mg/12jam/oral.
Riwayat Penyakit
- Riwayat penyakit jantung sebelumnya tidak diketahui
- Riwayat Diabetes melitus tidak ada
- Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada
- Riwayat penyakit asma dan penyakit paru menahun di sangkal
- Riwayat penyakit ginjal sebelumnya tidak ada
- Riwayat keganasan tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat TB paru atau infeksi paru sebelumnya tidak ada
- Riwayat Penyakit kuning tidak ada
Riwayat Keluarga
- Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
- Riwayat penyakit infeksi pernafasan di keluarga tidak ada.
- Riwayat hipertensi dan diabetes melitus dikeluarga di sangkal.
- Riwayat penyakit keganasan dalam keluarga disangkal.
Riwayat Psikososial
- Status : Pasien telah menikah dan memiliki 3 orang
- Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Olahraga : tidak ada yang khusus
2
- Kebiasaan makanan : Biasa
- Kebiasan tertentu :
 Riwayat merokok tidak ada
 Riwayat mengkonsumsi minuman beralkohol sebelumnya tidak ada
 Riwayat konsumsi jamu-jamuan dan obat herbal tidak ada
Deskripsi Umum
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Status Gizi : lebih ( BB = 60 kg, TB = 160 cm, IMT = 25.4 kg/m2 )
Tanda Vital
TekananDarah : 110/70 mmHg, posisi duduk pada lengan kanan
Nadi : 105 kali/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 26 kali/menit, reguler, thorakoabdominal
Suhu : 36,6 ˚C, aksiler
SpO2 : 97 %, naik menjadi 98% dengan modalitas nasal kanul 3 liter per menit
Kepala : Normocephal, rambut tampak kemerahan, lurus, mudah tercabut.

Mata : Pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya ada dan simetris, konjungtiva pucat
ada, sklera tidak ikterus
Mulut : Bibir tampak kering disertai luka dan crusta. Atrofi papil tidak ada. Tonsil dan faring tidak
hiperemis. Stomatitis ada.
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening regio cervical tidak ada, DVS R+4 cmH2 O (posisi 45
derajat), deviasi trakea tidak ada
Pulmo :
Inspeksi : Simetris paru kanan dan kiri, retraksi tidak ada, barrel chest tidak ada
Palpasi :Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus menurun pada hemithoraks dextra setinggi ICS
VIII, krepitasi tidak ada
Perkusi : Redup pada mediobasal hemithoraks dextra, setinggi ICS VIII
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, menurun pada hemithoraks dextra setinggi ICS VIII,
ronkhi ada medial bilateral, wheezing tidak ada.
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
3
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V di linea midclavicularis dextra
Perkusi : Pekak, batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dextra; batas jantung kiri di
ICS V linea medioclavicularis sinistra
Pekak batas jantung kiri bawah setinggi ICS IV linea anterior axillaris sinistra,
Batas jantung kiri atas setinggi ICS III linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I/II kesan menjauh. reguler, murmur sistolik ada di ICS V linea
sinistra (3-4/6), fiction rub ada.
Abdomen:
Inspeksi : Datar,mengikuti gerakan napas
Auskultasi : Peristaltik usus ada kesan normal.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri ketok CVA tidak
ada. Massa tidak teraba
Perkusi : Timpani, acites ada, shifting dulness
Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada, eckimosis ada, teraba hangat, CRT < 2 detik, eritema palmaris
tidak ada.
Bawah : Edema pretibial dan dorsum pedis bilateral ada, ekimosis ada, nyeri tekan tidak ada,
CRT < 2 detik,
Rectal Touche :
 Spinther ani mencekik, ampulla kosong, mukosa licin, massa tidak ada
 Handshoen : sisa feses ada warna kuning, lendir dan darah tidak ada.
4
Pemeriksaan Penunjang
Tabel 1. Laboratorium 21/05/2021 (RS WAHIDIN SUDIROHUSODO)
PARAMETER HASIL Nilai rujukan

Leukosit 3.100 4.000-11.000/µL
RET 2.23 0.00-0.10 103 uL
Eritrosit 1.78 x 106 4.5-5.5 x 106 / µL
Hemoglobin 5.3 13.0 – 16.0 g/dL
Hematokrit 16.2 40-50 %
Trombosit 4.000 150.000-450.000 /
µL
MCV 91 80-100 fL
MCH 30.0 27-34 pg
MCHC 32.8 31-36 pg
Neutrofil 82.8 50-70%
Limfosit 13.3 20-40%
Monosit 2.5 2.00-8.00
Eosinofil 1.1 1.00-3.00
Basofil 0.4 0.00-1.00
Natrium 130 136-145 mmol/l
Kalium 5.8 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 108 97-111 mmol/l
SGOT < 38
56
SGPT 11 < 41
Albumin 1.3 3,5 -5,0 gr/dl
Ureum 102 10-50
Kreatinin 1.40 L < 1,3`
eGFR 51.7 mL/min/1.73m2
GDS 90 140 mg/dl
Swab PRC Negatif Negatif
Nasofaring
Coomb test Positif (+2) Negatif

09/03/2021
Sel LE Positif Negatif
Urinalisa (21/05/2021)
pH 6.0 4.5-8.0
5
Bj >= 1.0.30 1.005-1.035
Protein +++ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubine Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Normal
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Blood +++ Negatif
Leukosit ++ Negatif
Vit C 0
Apusan Darah Tepi (21/05/2021)

Eritrosit : Normositik Normokrom, anisopoikilositosis, ovalosit (+), burr cell (+), helmet cell (+), benda
inklusi (-), normoblast (+)
Leukosit : Jumlah kesan cukup, PMN > limfosit, granulasi toksik(+), Pseudopelger (+), Sel muda (-)
Trombosit : Jumlah sangat menurun, morfologi normal
Kesan : Pansitopenia suspek Kausa Myelodysplastic Syndrome (MDS)
BMP (15/01/18)
Kesan : Myelodisplasia syndrome refractory anemia
Gambar 1. Hasil EKG (21/05/2021):

Irama : Sinus P – R Interval : 0,16
Heart rate : 107 kali per menit QRS kompleks: 0,06
Axis : Normoaxis ST Segmen : tidak ada elevasi
Gelombang p : 0,06 Gelombang T : normal
Kesan : sinus Rythm, heart rate 100 kali per menit, Normoaxis
6
Gambar 5. Hasil Foto thoraks (21/5/2021)
- Corokan bronkovaskuler kedua paru dalam batas

normal
- Tidak tampak bercak Infiltrat dan konsolidasi pada
kedua paru
- Cor membesar kiri dan kanan, memberikan
gambaran water botol sign, aorta normal
- Sinus dan diafragma kanan berselubung, sinus dan
diafgrama kiri baik.
- Tulang-tuilang intak
- Jaringan lunak sekitar baik
Kesan :
- Cardiomegaly DD efusi pericard
- Efusi pleura dextra
7
Echocardiografi Bedside 21/05/2021
- Fungsi sistolik ventrikel kiri turun EF 30-35%
- Fungsi sistolik ventrikel kanan kesan baik, TAPSE 2.2 cm
- Dilatasi LA dan LV
- Global hypokinetic
- Calcified of AML, Restrictive of PML kesan moderate to severe MR
- ERAP 8
- Efusi Pericard dianterior RA 1.4 CM, anterior RV 1.4 cm, lateral LV 0.6 cm, kesan Mild to moderate
pericardial effusion tanpa tanda impending tamponade
Daftar Masalah
1. Acute Decompensated Heart Failure ec Suspek Libman-Sack endocarditis
2. Efusi perikard causa Perikarditis
3. Efusi pleura dextra causa Pleuritis
4. Sistemik lupus erimatosus ACR 5/11 SLEDAI 15
5. Suspek Nefritis Lupus
6. Acute on chronic kidney disease G3A3 dd/ AKI AKIN I
7. Infeksi saluran kemih komplikata
8. Hipoalbuminemia
9. Hiperkalemia
10. Myelodysplasia Syndrome
8
DAFTAR MASALAH DAN PENGKAJIAN
1. Acute Decompensated Heart Failure ec Suspek Libman Sack Endocarditis

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan sesak napas sejak satu minggu yang lalu yang memberat sejak
1 hari terakhir, Dyspnea On Effort (DOE) ada Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) ada. Pada
tanda vital didapatkan pernafasan 26x/menit, nadi 105 x/menit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
DVS R+4cmH2O (posisi 45 derajat). Ronki pada hemithorax bilateral. Pelebaran batas jantung ada,
murmur sistolik di ICS V sinistra. Edema pada dorsum pedis dan pretibial bilateral Pada foto thorak
didapatkan kesan kardiomegali, efusi pleura dextra, dan gambaran bat wing appearance. Pada
echocardiography didapatkan fungsi LV kesan menurun dengan EF 30-35%, global hypokinetic,
kalsifikasi pada valvula dan Regurgitasi Mitral berat. Dari kriteria Framingham pasien memenuhi
tiga kriteria mayor yaitu PND, peningkatan JVP dan ronkhi, serta dua kriteria minor yaitu DOE dan
edema tungkai. Dibuktikan dengan adanya hasil pemeriksaan Echocardiography dengan EF 30-35%
dan global hypokinetik. Kami mencurigai penyebabnya ialah Libman-Scak Endocarditis karena
pasien kami curigai menderita SLE dan terdapat kerusakan katup mitral.
Plan diagnostic : BNP / NT-pro BNP
Plan terapi :
- O2 3 liter per menit via nasal kanul
- Furosemid 5mg/jam/syrimgepump
Plan monitoring :
- Analisa Gas Darah dan Echocardiography
Plan edukasi :
- Edukasi mengenai kondisi penyakit yang diderita, pemeriksaan yang akan dilakukan dan rencana
penatalaksanaan.
2. Efusi pericard causa Perikarditis

Dipikirkan atas dasar keluhan dyspnue dan atypical chest pain. Pada fisis ditemukan respiratory rate
26x/menit. Pelebaran batas jantung, bunyi jantung kesan menjauh, friction rub ada. Foto thoraks
tampak Cardiomegaly DD efusi pericard. Pada hasil echocardiography Fungsi sistolik ventrikel kiri
turun EF 30-35%, Efusi Pericard dianterior RA 1.4 CM, anterior RV 1.4 cm, lateral LV 0.6 cm, kesan
Mild to moderate pericardial effusion tanpa tanda impending tamponade.
Plan diagnostik : -
Plan Terapi :
- Metilprednisolon 500mg/24jam/intravena
Plan monitoring :
9
- Echocardiography
Plan Edukasi :
- Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan
3. Efusi pleura dextra causa Pleuritis

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan dyspnue dan atypical chest pain. Pada pemeriksaan fisis
didapatkan takipneu. Pada thorax didapatkan suara napas menurun setinggi ICS VIII posterior
hemithorax dextra. Peda pemeriksaan penunjang Foto thoraks tampak efusi pleura dextra
Plan diagnostik : Analisa cairan pleura
Plan Terapi :
- Evakuasi cairan pleura
Plan monitoring :
- Metilprednisolon 500mg/24jam/intravena
- Monitoring keluhan
Plan Edukasi :
4. Systemic lupus Erythematosus ACR 5/11 MEX SLEDAI 15 (aktivitas Penyakit berat)
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan sesak napas, kemerahan diwajah dan sariawan, Pada fisis
ditemukan konjungtiva pucat, malar rash, mouth ulcer, pericarditis dan pleuritis. Pada pemeriksaan
penunjang ditemukan anemia (5.3 mg/dl), leukopenia (3.100), trombositopenia (4.000). Coomb test
+2, sel LE positif. Pada pemeriksaan urinalisa di dapatkan protein +3, blood +3, dan leukosit +2. Pada
pemeriksaan foto thorax didapatkan Cardiomegaly DD efusi pericard, Efusi pleura dextra. Berdasarkan
kriteria ACR di dapatkan ACR 5/11 : Malar rash, oral Ulcers, pleuritis/pericarditis, gangguan ginjal
dan gangguan hematologic.
Berdasarkan penilaian aktivitas penyakit didapatkan MEX SLEDAI 15 (aktivitas berat) meliputi :
i. Gangguan neuroligis :0
ii. Gangguan ginjal : 6 proteinuria (+3), hematuria (+3)
iii. Vasculitis 0
iv. Hemolitik/trombositopenia : 3 (Hb : 5.3, comb test +2, trombosit 4.000)
v. Miositis 0
vi. Artritis :0
vii. Serositis : 2 (Efusi Pericard dan efusi pleura)
viii. Gangguan mukokutaneus : 2
10
ix. Demam/fatique 1
x. Leukopenia/limfopenia :1
Plan Diagnostik:
- Cek ANA profile
- C3 dan C4
Plan Terapi :
- Metilprednisolon 500mg dalam natrium clorida 0.9% 100 cc/24jam/intravena (hari 1)
- Hidroxycloroquin 200 mg/12jam/oral
- Cavit D3 tab/24jam/oral
Plan Monitoring :
- Monitoring Skor MEX SLEDAI
Plan Edukasi
- Menjelaskan penyakit, rencana pemeriksaan, penatalaksanaan, komplikasi, dan
prognosis dari penyakit yang diderita pasien
5. Suspek Nefritis lupus

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan bengkak pada kedua tungkai bawah dan pada pemeriksaan
fisik didapatkan edema pretibial bilateral dan pitting edema. Pada pemeriksaan laboratorium
ureum (104), creatinin (1,40) , hipoalbumin (2,3), dan urinalisa protein +3, blood 3+. Pada pasien
ini dicuriga nefritis lupus karena adanya edema pretibial dan memenuhi kriteria ACR. Namun
untuk membantu menegakkan diagnosa dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut.
 Plan diagnostik :
- Biopsi ginjal, Urin esbach
 Plan terapi :
- Metilprednisolon 500mg dalam natrium clorida 0.9% 100 cc/24jam/intravena (hari 1)

- Hidroxycloroquin 200 mg/12jam/oral
 Plan monitoring :
- Monitoring urine output per 24 jam, kontrol ureum dan kretainin 48 jam kemudian.
 Plan edukasi :
- Menjelaskan penyakit, rencana pemeriksaan, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis dari
penyakit yang diderita pasien
11
6. Acute on chronic kidney disease G3A3 dd/ AKI AKIN I
Dipikirkan atas atas adanya keluhan lemas, sesak napas, disertai bengkak seluruh tubuh dan oligouria.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan konjuntiva anemis. hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan
hasil peningkatan ureum kretinin (ureum/kretinin : 102/1.40) dengan eGFR 51.2 hipoalbuminemia
dengan nilai albumin :2.3. dari hasil urinalisa didapatkan hasil : proteinuria (+++). Hematuria (+++),
leukosituria (++). Namun untuk memastikan diagnosis pasti pada pasien ini masih diperlukan
pemeriksaan penunjang lainnya.
Plan Diagnostik:
- USG abdomen
Plan Terapi :
- Diet protein 0.6-0.8 mg/kgbb/hari
- Diet purin dan fosfat
- Asam amino essensial 250cc/24jam/intravena
- Konsul Ts Ginjal Hipertensi
- Atasi penyakit dasar
Plan Monitoring :
- Kontrol ureum dan kreatinin 48 jam kemudian
- Monitroing urin output
Plan Edukasi
- Menjelaskan penyakit, rencana pemeriksaan, penatalaksanaan, komplikasi, dan
prognosis dari penyakit yang diderita pasien
7. Infeksi saluran kemih komplikata

Dipikirkan atas dasar pada pemeriksaan urinalisa didapatkan leukosit +3 dengan sedimen leukosit
penuh, bakteri positif..
Plan diagnostik :
- kultur urine dan sensitifitas antibiotic, USG abdomen
Plan Terapi :
- Ceftriaxone 2 gram/24 jam/intravena
Plan monitoring :
- Monitoring klinis
- Kontrol darah rutin dan urinalisa setelah 5 hari pemberian antibiotik
Plan Edukasi :
12
8. Hipoalbuminemia (1.3)
Dipikirkan atas dasar keluhan bengkak pada seluruh tubuh terutama kedua tungkai. dari
pemeriksaan fisis ditemukan edema tungkai bilateral. pada hasil pemeriksaan laboratorium
didapatkan hasil hipoalbumin (1.3), Adapun hipoalbumin pada pasien ini dapat dikaitkan
dengan tingkat aktivitas dan kerusakan parenkim ginjal pada pasien dengan Nefritis lupus.
maupun intake oral yang menurun.
Plan Diagnostik:-
Plan Terapi :
Koreksi albumin : (3.5 -1.3) x 60 x 0.8 = 4 botol
25
: Human albumin 25% 100cc/24jam/intravena
Plan Monitoring :
- Monitoring Klinis dan tanda vital
- Monitoring albumin post koreksi
Plan Edukasi
- Menjelaskan penyakit, rencana pemeriksaan, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis dari
penyakit yang diderita pasien.
9. Hiperkalemia
Dipikirkan atas dasar adanya nilai kalium 5.8 mmol/l. Hiperkalemia dapat diakibatkan karena gangguan
eksresi di ginjal.
Plan diagnostik : elektrolit urin, Analisa Gas Darah
Plan Terapi :
- Diet rendah kalium
- Calcium Polyesterene Sulfonate (Kalitake) 1 sachet/8 jam/oral
Plan monitoring :
- Tanda vital dan EKG
Plan Edukasi :
10. Myelodisplasia sydnrome

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas sejak 1 bulan yang lalu, lemas dirasakan terus menerus dan
dirasakan sedikit berkurang jika pasien beristirahat dan adanya Riwayat didiagnosa MDS sejak tahun
2018. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis dan pada pemeriksaan laboratorium
13
didapatkan WBC 3.100, HGB 5,3, PLT 4000, Pada hasil ADT didapatkan Pansitopenia suspek Kausa
Myelodysplastic Syndrome (MDS) dan hasil BMP didapatkan kesan myelodysplasia syndrome
refractory anemia.
Plan Diagnostic : -
Plan Terapi :
 Tranfusi PRC 3 bag (1bag/hari)
 Tranfusi TC 8 bag
Plan Monitoring :
 Awasi keadaan umum dan tanda-tanda perdarahan
 Cek DR post tranfusi
Plan Edukasi :
 Edukasi mengenai kondisi penyakit yang diderita, pemeriksaan yang akan dilakukan dan rencana
penatalaksanaan
14
FOLLOW UP
Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
INTERNA S :sesak napas ada, berkurang. Batuk ada, Terapi :

22 mei 2021 lendir ada, warna putih. Demam tidak ada. - Oksigen 3 liter/menit via
Sakit kepala tidak ada. mual ada, muntah tidak nasal kanul
(06.00) ada, sariawan ada. bengkak pada seluruh tubuh - Diet rendah protein 0.6-
ada. 0.8 gram/kgbb/hari
Buang air kecil warna kuning volume kurang - Diet rendah kalium, purin dan
LIAD kamar fosfat
(600 cc/24jam)
1/II/3 - Connecta
Buang air besar terakhir 1 hari yang lalu
- Asam amino essensial 250 cc
warna kuning, padat.
/ 24 jam/intravena
O : keadaan umum : Sakit Berat / komposmentis - Pulse Methylprednisolone
/ Gizi cukup 500 mg dalam Nacl 0.9%
TD : 100/ 60 100 cc / 24 jam /intravena
mmHg N : 101 x/ (hari 2)
menit - Ceftriaxone 2 gram / 24 jam /
S : 37\6.1oC intravena (H+2)
RR : 22 x/m - Omeprazole 40 mg / 24 jam /
SpO2 : 97% dengan O2 2 lpm Nasal intravena
Pemeriksaan Fisik - Human albumin 25% 100 cc /
Mata : Konjungtiva pucat ada, sklera ikterus 24 jam /intravena
tidak ada, edema palpebra tidak ada - Hidroxycloroquin 200 mg / 12
Mulut : bibir kering, oral ulcer ada. jam/oral
Leher: DVS R+3 cmH2O, pembesaran KGB - Cavit D3 tab/24jam/oral
tidak ada - Calcium Polyesterene
Thoraks : Redup pada basal hemithorax Sulfonate 5g/8jam/oral
bilateral setinggi ICS VIII posterior Bunyi - Transfusi PRC 3 bag, 1 bag /
pernapasan vesikuler, menurun pada basal hari dengan premedikasi
hemithorax bilateral setinggi ICS VIII dexamethasone
posterior, ronki ada pada hemithorax 1amp/intravena dan lasix
bilateral, wheezing tidak ada 1amp/intravena
Cor : bunyi jantung I- II murni reguler kesan
15
menjauh - Tranfusi TC 8 bag
Abdomen : Cembung, ikut gerak napas,
peristaltik ada kesan normal. Ascites ada. Plan :
- Monitoring keadaaan
Shifting dullnes
umum, dan tanda vital
- kontrol albumin post koreksi
Status Rheumatologi :
- kontrol DR post tranfusi
GAIT : Sulit dinilai
ARM : fenomena Raynaud tidak ada, - USG abdomen
LEG : Edema pretibial dan dorsum pedis - Cek ana profil
bilateral ada, nyeri tekan tidak ada
SPINE : Sulit dinilai
Hasil laboratorium : 21/05/2021

WBC : 3.100 uL
HGB : 5.3 g/dl
PLT : 4.000 uL
Neut : 82.8 %
Lymph : 13.3 %
NLR : 6.2
Na/K : 130/5.8
Ur/Kr : 102/1.40 mg/dl
Albumin : 1.3 gr/dl
Coomb test : + 2
Urinalisa 21/05/2021
Blood : +3
Leukosit : +2
Protein : + 3
ADT (21/05/2021)
Kesan : Pansitopenia suspek Kausa
Myelodysplastic Syndrome (MDS)
16
BMP (15/01/18)
Kesan : Myelodisplasia syndrome refractory
anemia
Foto thorax (21/05/2021)

Kesan :
A:
- Acute Decompensated Heart Failure
- Efusi perikard causa Perikarditis
- Efusi pleura dextra causa Pleuritis
- Sistemik lupus erimatosus ACR 5/11
SLEDAI 17
- Suspek Nefritis Lupus
- Acute on chronic kidney disease G3A3
dd/ AKI AKIN I
- Infeksi saluran kemih komplikata
- Hipoalbuminemia
- Hiperkalemia
- Myelodysplasia Syndrome
HOM A: Terapi :
- Transfusi PRC 3 bag, 1 bag /
22 mei 2021 - Sistemik lupus erimatosus ACR 5/11
hari dengan premedikasi
SLEDAI 17
dexamethasone
(06.00) - Suspek Nefritis Lupus
1amp/intravena dan lasix
1amp/intravena
dd/ AKI AKIN I
LIAD kamar - Transfusi Trombocyte
1/II/3
Concentrate 8 unit
Plan :
- Awasi tanda perdarahan
spontan
- Cek darah rutin post transfusi
17
Rheuma A:
- connecta
22 mei 2021 - Sistemik lupus erimatosus ACR 5/11 - Pulse
SLEDAI 17 methylprednisolon
(06.00) - Myelodysplasia Syndrome 500mg/24jam/intravena
- CHF NYHA III (H+2)
- AKI dd/ Acute on chronic G3A3 dd/ - Omeprazole 40 mg / 24
LIAD kamar
1/II/3 Nefritis Lupus jam / intravena
- Hidroxycloroquin 200 mg
/ 12 jam/oral
- Cavid D3 tab/24jam /oral
Plan :
- Cek ANA propfile
18
Ginjal Hipertensi A/ Terapi :
- AKI dd/ Acute on chronic G3A3 dd/ -
22 mei 2021 Connecta
Nefritis Lupus - Diet protein 0.6-0.8 gram /
- Sistemik lupus erimatosus ACR 5/11 kgBB
(06.00)
SLEDAI 17 / hari
- Hiperkalemia - Diet rendah fosfat dan purin
LIAD kamar 1/II/3 - Asam amino essensial 250 cc
/ 24 jam/ intravena
- Calcium Polyesterene
Sulfonate 5g/8jam/oral
Plan :
- Balance cairan/ 24 jam
Cek elektrolit, ureum/kretinin/
48 jam
Cardio A: Terapi :
- Congestive Heart Failure NYHA III - Furosemid 5mg/jam/syringe
22 mei 2021 pump.
- Moderate to Severe MR
- Mild to Moderate pericard effusion
(06.00) Plan :
- Echocardiography
LIAD kamar
1/II/3
19
INTERNA S : Sesak napas ada. Batuk ada, lendir ada, Terapi :
23 mei 2021 warna putih. Demam tidak ada. Sakit kepala - Oksigen 3 liter/menit via
tidak ada. mual ada, muntah tidak ada, nasal kanul
(06.00) sariawan ada. bengkak pada seluruh tubuh ada. - Diet rendah protein 0.6-
Buang air kecil warna kuning volume kurang 0.8 gram/kgbb/hari
(500 cc/24jam) - Diet rendah, purin dan fosfat
LIAD kamar
1/II/3 Buang air besar terakhir 1 hari yang lalu - Connecta
warna kuning, padat. - Asam amino essensial 250 cc
/ 24 jam/intravena
O : keadaan umum : Sakit Berat / komposmentis - Pulse Methylprednisolone
/ Gizi cukup 500 mg dalam Nacl 0.9%
TD : 90/ 60 100 cc / 24 jam /intravena
mmHg N : 102 x/ (hari 3)
menit - Ceftriaxone 2 gram / 24 jam /
S : 36.4oC intravena (H+3)
RR : 24 x/m - Omeprazole 40 mg / 24 jam /
SpO2 : 97% dengan O2 2 lpm Nasal intravena
Pemeriksaan Fisik - Human albumin 25% 100 cc /
Mata : Konjungtiva pucat ada, sklera ikterus
24 jam /intravena
tidak ada, edema palpebra tidak ada
- Hidroxycloroquin 200 mg / 12
Mulut : bibir kering, oral ulcer ada.
jam/oral
Leher: DVS R+3 cmH2O, pembesaran KGB
tidak ada
Thoraks : Redup pada basal hemithorax
bilateral setinggi ICS VIII posterior Bunyi
pernapasan vesikuler, menurun pada basal
hemithorax bilateral setinggi ICS VIII
dexamethasone
posterior, ronki ada pada hemithorax
bilateral, wheezing tidak ada
1amp/intravena (sudah
menjauh masuk 2 bag PRC)
Abdomen : Cembung, ikut gerak napas, - Tranfusi TC 8 bag -> belum
peristaltik ada kesan normal. Ascites ada. dapat
Shifting dullnes
Plan :
20
Status Rheumatologi : umum, dan tanda vital
GAIT : Sulit dinilai - kontrol albumin post koreksi
ARM : fenomena Raynaud tidak ada,
LEG : Edema pretibial dan dorsum pedis
- USG abdomen (Pasien belum
dapat baring)
- Cek ana profil (tunggu hasil)
Hasil laboratorium : 21/05/2021 -> 22/05/2021
WBC : 3.100 -> 3.100 uL
HGB : 5.3 -> 6.5g/dl
PLT : 4.000 -> 2000 uL
Neut : 82.8 -> 91.8 %
Limph : 13.3 -> 5.7%
NLR : 6.2 -> 16.10
Na/K : 130/5.8 - > 129/5.3

Ur/Kr : 102/1.40 -> 211/5.32 mg/dl
Albumin : 1.3 -> 2.2 gr/dl
Coomb test : + 2
Blood : +3
Leukosit : +2
Protein : + 3
ADT (21/05/2021)
BMP (15/01/18)
anemia
21
Kesan :
A:
SLEDAI 15
dd/ AKI AKIN I
- Hipoalbuminemia
- Hiperkalemia
HOM A: Terapi :
23 mei 2021 - Myelodysplasia Syndrome
dexamethasone
(06.00) SLEDAI 15
- CHF NYHA III
1amp/intravena
- AKI dd/ Acute on chronic G5A3 dd/
LIAD kamar - Transfusi Trombocyte
1/II/3 Nefritis Lupus
Concentrate 8 unit
Plan :
- Awasi tanda
perdarahan spontan
- Cek darah rutin post
transfuse
22
Rheuma A/:
- connecta
23 mei 2021 - Sistemik lupus erimatosus ACR 5/11 - Pulse
SLEDAI 15 methylprednisolon
(06.00) - Myelodysplasia Syndrome 500mg/24jam/intravena
- AKI dd/ Acute on chronic G5A3 dd/ (H+3)
Nefritis Lupus - Omeprazole 40 mg / 24
LIAD kamar
1/II/3 - CHF NYHA III jam / intravena
- Hidroxycloroquin 200 mg
/ 12 jam/oral
Plan :
- Cek ANA propfile (tunggu
hasil)
23 mei 2021 - Connecta
(06.00)
SLEDAI 17 / hari
LIAD kamar - Asam amino essensial 250 cc
1/II/3 / 24 jam/ intravena
- Kalitake 5gr/8jam/oral
- Edukasi hemodialisa
(keluarga berunding)
Plan :
- Cek elektrolit, ureum/kretinin/
48 jam
23
Cardio A: Terapi :
23 mei 2021
- Moderate to Severe MR pump.
(06.00)
Plan :
Echocardiography (Bila KU
memungkinkan)
LIAD kamar
1/II/3
INTERNA S : Sesak napas ada, berkurang. Batuk ada, Terapi :

24 mei 2021 lendir ada, warna putih. Demam tidak ada. - Oksigen 3 liter/menit via
Sakit kepala tidak ada. mual ada, muntah tidak nasal kanul
(06.00) ada, sariawan ada. bengkak pada seluruh tubuh - Diet rendah protein 0.6-
ada. Perdarahan tidak ada. 0.8 gram/kgbb/hari
Buang air kecil warna kuning volume kurang - Diet rendah, purin dan fosfat
LIAD kamar
1/II/3 (450 cc/24jam) - Connecta
Buang air besar terakhir 2 hari yang lalu - Asam amino essensial 250 cc
warna kuning, padat. / 24 jam/intravena
- Ceftriaxone 2 gram / 24 jam /
O : keadaan umum : Sakit Berat / komposmentis intravena (H+4)
/ Gizi cukup - Omeprazole 40 mg / 24 jam /
TD : 110/ 60 intravena
mmHg N : 103 x/ - Post Human albumin 25%
menit 100 cc / 24 jam /intravena
S : 36.5oC
RR : 22 x/m - Methylprednisolone 16 mg –
SpO2 : 98% dengan O2 2 lpm Nasal 0 - 16 mg / oral
Pemeriksaan Fisik - Hidroxycloroquin 200 mg / 12
Mata : Konjungtiva pucat ada, sklera ikterus jam/oral
tidak ada, edema palpebra tidak ada - Cavit D3 tab/24jam/oral
Mulut : bibir kering, oral ulcer ada. - Calcium Polyesterene
Leher: DVS R+3 cmH2O, pembesaran KGB Sulfonate 5g/8jam/oral
tidak ada - Post Transfusi PRC 3 bag, 1
Thoraks : Redup pada basal hemithorax bag / hari dengan
bilateral setinggi ICS VIII posterior Bunyi premedikasi dexamethasone
24
pernapasan vesikuler, menurun pada basal 1amp/intravena dan lasix
hemithorax bilateral setinggi ICS VIII 1amp/intravena
posterior, ronki ada pada hemithorax - Post Tranfusi TC 5 bag
Cor : bunyi jantung I- II murni reguler kesan Plan :
menjauh - Monitoring keadaaan
Abdomen : Cembung, ikut gerak napas, umum, dan tanda vital
peristaltik ada kesan normal. Ascites ada.
- Kontrol Ureum dan kreatinin
Shifting dullnes
- USG abdomen (Pasien belum
dapat baring)
- Cek ana profil (tunggu hasil)
Hasil laboratorium : 21/05/2021 -> 22/05/2021

WBC : 3.100 -> 3.100 uL
HGB : 5.3 -> 6.5g/dl
PLT : 4.000 -> 2000 uL
Neut : 82.8 -> 91.8 %
Limph : 13.3 -> 5.7%
NLR : 6.2 -> 16.10
Na/K : 130/5.8 - > 129/5.3

Ur/Kr : 102/1.40 -> 211/5.32 mg/dl
Coomb test : + 2
Blood : +3
Leukosit : +2
Protein : + 3
25
ADT (21/05/2021)
BMP (15/01/18)
anemia

Kesan :
A:
SLEDAI 15
dd/ AKI AKIN I
- Hipoalbuminemia
- Hiperkalemia
26
HOM A: Terapi :
- Post Transfusi PRC 3 bag, 1
bag / hari dengan
premedikasi dexamethasone
(06.00) SLEDAI 15
- CHF NYHA III
1amp/intravena
LIAD kamar - Post Transfusi Trombocyte
Concentrate 5 unit
Plan :
- Awasi tanda
perdarahan spontan
- Cek darah rutin post
transfusi
Rheuma - Sistemik lupus erimatosus ACR 5/11
- connecta
24 mei 2021 SLEDAI 17
- Methylprednisolone 16 mg
– 0 - 16 mg / oral
(06.00) - AKI dd/ Acute on chronic G5A3 dd/
- Omeprazole 40 mg / 24
Nefritis Lupus
jam / intravena
- CHF NYHA III
LIAD kamar - Hidroxycloroquin 200 mg
1/II/3
/ 12 jam/oral
Plan :
- Cek ANA propfile (tunggu
hasil)
24 mei 2021 - Connecta
(06.00)
SLEDAI 15 / hari
1/II/3
/ 24 jam/ intravena
27
(keluarga belum bersedia)
Plan :
48 jam
Cardio A: Terapi :
24 mei 2021 - Moderate to Severe MR pump.
(06.00) Plan :
- Echocardiography (Bila KU
memungkinkan)
LIAD kamar
1/II/3
INTERNA S : Sesak napas ada, . Batuk ada, lendir ada, Terapi :

25 mei 2021 warna putih. Demam tidak ada. Sakit kepala - Oksigen 3 liter/menit via
tidak ada. mual ada, muntah tidak ada, nasal kanul
(06.00) sariawan ada. bengkak pada seluruh tubuh ada. - Diet rendah protein 0.6-
Perdarahan tidak ada. 0.8 gram/kgbb/hari
Buang air kecil warna kuning volume kurang - Diet rendah, purin dan fosfat
LIAD kamar
1/II/3 (270 cc/24jam) - Connecta
Buang air biasa, warna kuning, padat. - Asam amino essensial 250 cc
/ 24 jam/intravena
O : keadaan umum : Sakit Berat / komposmentis - Ceftriaxone 2 gram / 24 jam /
/ Gizi cukup intravena (H+5)
TD : 90/ 60 - Omeprazole 40 mg / 24 jam /
mmHg N : 110 x/ intravena
menit - Post Human albumin 25%
S : 36.4oC 100 cc / 24 jam /intravena
RR : 22 x/m
SpO2 : 98% dengan O2 3 lpm Nasal - Methylprednisolone 16 mg –
Pemeriksaan Fisik 0 - 16 mg / oral
Mata : Konjungtiva pucat ada, sklera ikterus - Hidroxycloroquin 200 mg / 12
tidak ada, edema palpebra tidak ada jam/oral
Mulut : bibir kering, oral ulcer ada. - Cavit D3 tab/24jam/oral
28
tidak ada
bilateral setinggi ICS VIII posterior Bunyi Plan :
umum, dan tanda vital
- Analisa Gas Darah
posterior, ronki ada pada basal bilateral,
wheezing tidak ada
menjauh - USG abdomen (Pasien belum
Abdomen : Cembung, ikut gerak napas, dapat baring)
peristaltik ada kesan normal. Ascites ada. - Edukasi Hemodialisa
Shifting dullnes
Hasil laboratorium : 21/05 -> 22/05->24/05

WBC : 3.100 -> 3.100 -> 5.900CuL
HGB : 5.3 -> 6.5 -> 8.9 g/dl
PLT : 4.000 -> 2000 -> 18.000uL
Neut : 82.8 -> 91.8 -> 87.8%
Limph : 13.3 -> 5.7 -> 6.7%
NLR : 6.2 -> 16.10 -> 13.10
Na/K : 130/5.8 - > 129/5.3

Ur/Kr : 102/1.40 -> 211/5.32 mg/dl
Coomb test : + 2
29
24/05/2021
PT 11.6
APTT 35.9
INR 1.13
D Dimer 5.00
Fibrinogen 107.6
Blood : +3
Leukosit : +2
Protein : + 3
ADT (21/05/2021)
BMP (15/01/18)
anemia

Kesan :
Ana Profile :
dsDNA ++
Nucleosomes (NUC) +
Histones (HI) +
DFS70 ++
A:
- Uremic Lung
- Congestive Heart Failure NYHA III
(pebaikan)
30
- Sistemik lupus erimatosus SLEDAI 15
dd/ AKI AKIN III
- Hipoalbuminemia
- Hiperkalemia
HOM A: Terapi :
bag / hari dengan
(06.00) SLEDAI 17
- CHF NYHA III
1amp/intravena
Concentrate 5 unit
Plan :
- Awasi tanda
perdarahan spontan
Rheuma - Sistemik lupus erimatosus SLEDAI 15

- connecta
– 0 16 mg / oral
(06.00) Nefritis Lupus
- Omeprazole 40 mg / 24
- CHF NYHA III
jam / intravena
1/II/3
/ 12 jam/oral
Plan :
- Cek ANA profile (tunggu
hasil)
31
- Sistemik lupus erimatosus SLEDAI 17 kgBB
(06.00)
- Hiperkalemia / hari
- Diet rendah fosfat dan purin
1/II/3 / 24 jam/ intravena
Plan :
48 jam
Cardio A: Terapi :
25 mei 2021 - Moderate to Severe MR pump.
(06.00) Plan :
Echocardiography (Bila KU
memungkinkan)
LIAD kamar
1/II/3
INTERNA S : Sesak napas memberat. Batuk tidak ada, Terapi :

26 mei 2021 Demam tidak ada. Sakit kepala tidak ada. mual - Oksigen 5 liter/menit via
ada, muntah tidak ada, sariawan ada. bengkak nasal kanul
(08.00) pada seluruh tubuh ada. Perdarahan tidak ada. - Diet rendah protein 0.6-
Buang air kecil perpopok 0.8 gram/kgbb/hari
Buang air belum hari ini. - Diet rendah, purin dan fosfat
LIAD kamar
1/II/3 - Connecta
O : keadaan umum : Sakit Berat / komposmentis
/ Gizi cukup - Asam amino essensial 250 cc
TD : 90 / 60 / 24 jam/intravena
32
mmHg N : 115 x/ - Ceftriaxone 2 gram / 24 jam /
menit intravena (H+5)
S : 36.1oC - Omeprazole 40 mg / 24 jam /
RR : 28 x/m intravena
SpO2 : 88-91% dengan O2 3 lpm Nasal  93-
95% dengan O2 5 lpm Nasal - Post Human albumin 25%
Pemeriksaan Fisik 100 cc / 24 jam /intravena
Mata : Konjungtiva pucat ada, sklera ikterus
- Methylprednisolone 16 mg –
tidak ada, edema palpebra tidak ada
0 - 16 mg / oral
Mulut : bibir kering, oral ulcer ada.
- Hidroxycloroquin 200 mg / 12
jam/oral
tidak ada
bilateral setinggi ICS VIII posterior Bunyi
- Edukasi Hemodialias
posterior, ronki ada pada hemithorax
Plan :
- Cek AGD
menjauh
Abdomen : Cembung, ikut gerak napas, - Monitoring keadaaan
peristaltik ada kesan normal. Ascites ada. umum, dan tanda vital
Shifting dullnes - kontrol albumin post koreksi
Status Rheumatologi : - USG abdomen (Pasien belum

GAIT : Sulit dinilai dapat baring)
ARM : fenomena Raynaud tidak ada, -
Hasil laboratorium : 21/05 -> 22/05->24/05

WBC : 3.100 -> 3.100 -> 5.900CuL
HGB : 5.3 -> 6.5 -> 8.9 g/dl
PLT : 4.000 -> 2000 -> 18.000uL
33
Neut : 82.8 -> 91.8 -> 87.8%
Limph : 13.3 -> 5.7 -> 6.7%
NLR : 6.2 -> 16.10 -> 13.10
Na/K : 130/5.8 - > 129/5.3

Coomb test : + 2
Ur/Kr : 102/1.40 -> 211/5.32 -> 290/5.42

mg/dl
24/05/2021
PT 11.6
APTT 35.9
INR 1.13
D Dimer 5.00
Fibrinogen 107.6
Blood : +3
Leukosit : +2
Protein : + 3
ADT (21/05/2021)
BMP (15/01/18)
anemia

Kesan :
34
Ana Profile :
dsDNA ++
Nucleosomes (NUC) +
Histones (HI) +
DFS70 ++
A:
- Uremic Lung
- Congestive Heart Failure NYHA III
(pebaikan)
dd/ AKI AKIN II
- Hipoalbuminemia
- Hiperkalemia
HOM A: Terapi :
bag / hari dengan
(06.00) - CHF NYHA III
1amp/intravena
Nefritis Lupus
1/II/3
Concentrate 5 unit
Plan :
- Awasi tanda
perdarahan spontan
35
Rheuma - Sistemik lupus erimatosus SLEDAI 15
- connecta
26 mei 2021 - Myelodysplasia Syndrome - Omeprazole 40 mg / 24
- AKI dd/ Acute on chronic G5A3 dd/ jam / intravena
(06.00) Nefritis Lupus
- CHF NYHA III
– 0 - 16 mg / oral
1/II/3
/ 12 jam/oral

- Sistemik lupus erimatosus SLEDAI 17 kgBB
(06.00)
- Hiperkalemia / hari
- Diet rendah fosfat dan purin
1/II/3
/ 24 jam/ intravena
Plan :
- Cek elektrolit,
ureum/kretinin/ 48 jam
Cardio A: Terapi :
26 mei 2021
- Moderate to Severe MR pump.
(06.00)
Plan :
- Echocardiography (Bila KU
memungkinkan)
LIAD kamar
1/II/3
36
Interna S : pasien bertambah sesak, muntah frekuensi Terapi :
26 mei 2021 satu kali isi makanan, penurunan kesadaran. - 02 12 lpm via simple mask
(11.00) O : sakit berat Plan :

GCS : E4V5M6 (15) - EKG Kontrol
TD : 90 / 60 mmhg - kontrol AGD (keluarga
LIAD kamar menolak)
1/II/3 N : 120 x/ menit
- konsul Ts Anastesi untuk
S : 36.2 penanganan Airway dan
RR : 32 x/m perawtan ICU
SpO2 : 60% dengan O2 5 liter per menit  88% - edukasi Hemodialisa
dengan O2 12 liter per menit (keluarga menolak)
Thorax :
Bunyi pernafasan vesikuler, ronkhi tidak ada
GDS : 110
mg/dl
EKG Kontrol:
Kesan : sinus takikardia, HR 125 kali/menit,

normoaxis, low voltage
AGD 26/05/2021
pH 7.409
SO2 99.7
PO2 195.4
PCO2 15.7
HCO3 10.0
BE -14.8
37
A:
- impending gagal napas
Interna S : pasien bertambah sesak, kesadaran menurun. Terapi :

26 mei 2021 - 02 12 lpm via simple mask
O : sakit berat
GCS : E1V3M1 (5)
(17.00) Plan :
TD : 90 / 60 -
mmhg N : 120 x/ - kontrol AGD (keluarga
LIAD kamar menit menolak)
1/II/3
S : 36.2 - konsul Ts Anastesi untuk
penanganan Airway dan
RR : 32 x/m perawatan ICU
SpO2 : 60% dengan O2 5 liter per menit  88%
- edukasi Hemodialisa
dengan O2 12 liter per menit (keluarga menolak)
Thorax :
Bunyi pernafasan vesikuler, ronkhi tidak ada
GDS : 110
mg/dl
A:
- gagal napas tipe 1
Interna jaga S: Pasien Keluar pasien setuju DNR, Pasien
26 mei 2021 apneu O: dinyatakan meninggal di hadapan
Tanda vital tidak keluarga pasien dan keluarga
(20.40) terukur A carotis tidak menerima.
teraba Pupil midriasis
total Refleks cahaya
LIAD kamar
1/II/3 negatif Reflex kornea
tidak ada
Monitor: asistol
38
Resume
Perempuan, 26 tahun, masuk Instalasi Gawat RS Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan utama
dipsneu yang dirasakan sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit, keluhan ini disertai atypical chest pain,
PND ada, DOE ada, malaise, edema, serta oligouria. Pasien memiliki Riwayat MDS sejak 2018 dan rutin
mengkonsumsi sandimun. Dari hasil pemeriksaan tanda vital didapatkan takipneu (Pernapasan 26 kali per
menit), saturasi oksigen 97% dengan nasal kanul 2 liter per menit. Dari hasil pemeriksaan fisik kepala :
didapatkan konjungtiva pucat, pada pemeriksaan thorax didapatkan penurunan bunyi pernapasan pada basal
hemithorax dextra disertai ronkhi pada hemithorax bilateral. Pelebaran batas jantung ada, suara jantung
kesan menjauh, murmur sistolik di ICS V sinistra ada, friction rub ada, pada pemeriksaan extremitas
didapatkan udem pada dorsum dan pretibial bilateral. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan gangguan
hematologi dengan hb 5.3, disertasi comb test +2, dan gambaran Pansitopenia suspek Kausa Myelodysplastic
Syndrome (MDS) pada pemeriksaan apusan darah tepi, selain itu didapatkan trombositopenia (plt : 4.000),
leukopenia (3.100), namun dipikirkan akibat pengaruh SLE karena anamnesis dan fisis pasien mengarahkan
kami ke SLE. Gangguan ginjal berupa peningkatan ureum kretinin (ureum/kretinin : 102/1.40),
hipoalbuminemia (albumin : 1.3) yang diikuti proteinuria (+++/300). Hematuria (+++/200), leukosituria
(+++/500), pada pemeriksaan urinalisa. Dari pemeriksaan Foto thorax didapatkan cardiomegaly dd/ efusi
pericard dan efusi pleura dextra.
Berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka pasien ini kami
diagnosis sebagai Acute Decompensated Heart Failure, Efusi perikard causa Perikarditis, Efusi pleura dextra
causa Pleuritis, Sistemik lupus erimatosus ACR 5/11 SLEDAI 17, Suspek Nefritis Lupus, Acute on chronic
kidney disease G3A3 dd/ AKI AKIN I, Infeksi saluran kemih komplikata, Hipoalbuminemia, Hiperkalemia,
Myelodysplasia Syndrome
Pada hari perawatan keenam kondisi pasien semakin memburuk, sesak napas bertambah berat hingga
pasien mengalami kondisi impending gagal napas dan apneu dan akhirnya dinyatakan meninggal pada pukul
20.40.
39
KERANGKA KONSEP
ARDS
Dyspneu
ADHF Pleural Efuion
Pericard Efuion
Uremic CHF
Lung
SLE
Hemolitik
anemia
Mitral
Regurgitasi
MDS RA
AKI dd/ Acute Nefritis

on CKD Lupus
MOF
DEATH
40
DISKUSI
Pasien masuk Instalasi Gawat Darurat dengan keluhan utama sesak napas yang memberat sejak
1 hari terakhir disertai riwayat PND dan DOE, disertai bengkak pada seluruh tubuh terutama edema
tungkai. Keluhan ini juga disertai malaise, malar rash dan mouth ulcer. Pasien diketahui memiliki
riwayat penyakit myelodysplasia syndrome sejak 2018 dan rutin kontrol. Sebelumnya pasien rutin
mengkonsumsi sandimun hingga 2 bulan yang lalu di hentikan karena penigkatan fungsi hati. Dan
dilanjutkan dengan methylprednisolone 8mg/12jam/oral. Sebelumnya juga pasien dicurigai
menderita Sistemik lupus eritomatosus dimana pada bulan maret didapatkan hasil pemeriksaan Sel
LE positif. Keluhan sesak napas pada pasien dipikirkan disebabkan acute dokompensata heart
failure. pasien ADHF cenderung datang dengan tanda dan gejala kongesti dan retensi cairan
(penambahan berat badan, dispnea saat beraktivitas, ortopnea, edema penyok) daripada dengan
edema paru atau syok kardio genik yang menjadi ciri disfungsi sistolik LV akut. ADHF adalah hasil
dari mekanisme kompensasi neuro humoral kronis, seringkali tidak teratur yang bertindak untuk
mempertahankan status quo hemodinamik meskipun fungsi LV memburuk. Dekompensasi terjadi
ketika ujung keseimbangan menuju kelebihan cairan karena mekanisme kompensasi terbukti tidak
memadai atau benar-benar gagal semuanya.1 Keterlibatan katup sering terjadi pada pasien SLE,
terutama pada pasien dengan antikoagulan lupus positif. Libman dan Sacks menggambarkan temuan
postmortem dari lesi katup verukosa, terutama pada volving katup mitral. Studi histopatologi telah
mengidentifikasi dua jenis lesi: lesi aktif, ditandai dengan akumulasi fibrin, nekrosis fokal dan
infiltrat mononuklear, dan lesi jaringan parut dengan jaringan fibrosa vaskularisasi dan
kalsifikasi. Vegetasi terletak di dasar katup, membuat sebagian besar kasus tidak bergejala dan
kadang-kadang menyebabkan murmur jantung. Dalam 3% sampai 4% kasus, terdapat gangguan
hemodinamik.
Perikarditis adalah salah satu temuan paling umum pada pasien SLE, dan termasuk di antara
kriteria klasifikasi American Rheumatism Association / American College of Rheu matology (ARA /
ACR). Kondisi ini dilaporkan pada 25% sampai 50% pasien, tergantung pada seri dan sebagian besar
asimtomatik. Tamponade jantung mungkin merupakan manifestasi awal dari penyakit ini.
Penyakit Sistemik Lupus Eritematosus Sistemik (LES) merupakan penyakit autoimun yang
kompleks ditandai oleh adanya autoantibodi terhadap inti sel dan banyak melibatkan banyak sistem
organ dalam tubuh. Peristiwa imunologi yang tepat yang memicu timbulnya manifestasi klinis LES
belum diketahui secara pasti. Berbagai sitokin pro inflamasi seperti TGF-β, IL-10, BAFF, IFN α , IFN
γ, IL 17 dan IL 23 memainkan peran patogenik yang penting. 2 Berbagai kriteria digunakan untuk
41
membantu dalam menegakkan diagnosis LES, mulai dari kriteria LES menurut ACR 1997, SLICC,
hingga yang terbaru EULAR/ACR 2019.3.4
Tabel 1 : EULAR/ACR 2019 2.3
Berdasarkan dari kriteria diatas, pada pasien ini didapatkan manifestasi klinis berupa,
gangguan hematologic berdasarkan comb test +2 (skor 4), oral ulcers (skor 2) efusi pleura dan efusi
pericard (skor 5), gangguan ginjal dengan adanya proteinuria (skor 4) dengan total skor 15
(memenuhi kriteria LES bila total skor > = 10). 3,4

Untuk menilai tingkat aktivitas LES digunakan kriteria Systemic Lupus Erhytematosus
Disease Activity Index (SLEDAI), dari skor SLEDAI didapatkan skor 17dengan interpretasi LES
Berat. Meliputi Gangguan ginjal, hemolitik/trombositopenia, Serositis, fatigue, rash, mucosal ulcers,
pleuritis, pericarditis trombositopenia dan leukopenia.4

Penyakit SLE dikatakan berat atau mengancam nyawa apabila ditemukan keadaan sebagaimana
tercantum di bawah ini, yaitu :
a) Jantung : endokarditis Libman-Sacks, vaskulitis arteri koronaria, miokarditis, tamponade
jantung, hipertensi maligna.
b) Paru-paru: hipertensi pulmonal, perdarahan paru, pneumonitis, emboli paru, infark paru, fibrosis
interstisial, shrinking lung.
c) Gastrointestinal: pankreatitis, vaskulitis mesenterika.
d) Ginjal : nefritis proliferatif dan atau membranous.
42
e) Kulit: vaskulitis berat, ruam difus disertai ulkus atau melepuh (blister).
f) Neurologi: kejang, acute confusional state, koma, stroke, mielopati transversa, mononeuritis,
polineuritis, neuritis optik, psikosis, sindroma demielinasi.
g) Hematologi: anemia hemolitik, neutropenia (leukosit < 20.000/mm3 , purpura trombotik
trombositopenia, trombosis vena atau arteri.
Tabel 2 : Penetapan derajat aktivitas LES 4
Pada pasien ini, kami juga memikirkan adanya manifestasi pada ginjal berupa nefritis lupus, hal ini
sesuai dengan hasil laboratorium dimana didapatkan proteinuria, adanya eritrosit pada pemeriksaan
sedimen urin serta terdapat penurunan fungsi ginjal dimana terjadi peningkatan nilai ureum dan
kretinin di atas batas normal.6 Nefritis lupus terjadi akibat ketidakseimbangan antara sitokin
homeostatis dan deposisi kompleks imun. Pada individu rentan SLE, kemampuan klirens badan
apoptosis menurun dan kapasitas fagositosis makrofag juga berkurang. 8 Kompleks imun yang
terbentuk di sirkulasi kemudian diendapkan dalam glomeruli. Selain itu, autoantibodi berkaitan
langsung dengan protein membran bassal glomerulus dan membentuk kompleks imun in situ.
Kompleks imun mencetuskan respons inflamasi dengan mengaktivasi komplemen dan menarik sel-
sel radang, termasuk limfosit, makrofag dan netrofil.8,9 pada pasien ini juga didapatkan
hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia dikaitkan dengan tingkat aktivitas dan kerusakan parenkim
ginjal pada pasien dengan NL. Gangguan fungsi ginjal pada pasien kami juga pikirkan
disebabkan oleh CRS, CRS secara umum dapat didefinisikan sebagai kelainan patofisiologis jantung
dan ginjal di mana disfungsi akut atau kronis dari 1 organ dapat menyebabkan disfungsi akut atau
kronis pada organ lainnya. CRS tipe 1 mencerminkan perburukan fungsi jantung yang tiba-tiba
(misalnya, syok kardiogenik akut atau gagal jantung kongestif dekompensasi) yang menyebabkan
cedera ginjal akut. ditandai dengan kerusakan akut pada fungsi jantung yang kemudian menyebabkan
43
penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dan AKI. Pencetus disfungsi jantung akut yang paling
umum yang menyebabkan AKI adalah syok kardiogenik, ADHF, infark miokard akut (MI),
regurgitasi mitral atau aorta akut, tamponade perikardial, perikarditis konstriktif, atau aritmia
berkepanjangan yang disertai hipotensi atau syok kardiogenik.7
Gangguan Hematologik juga kami dapatkan pada pasien ini berupa anemia (35.3 gr/dl),
trombositopenia (4.000/ul), dengan coombt test (+) dan hasil Apusan Darah Tepi menunjukkan pasien
mngalami Pansitopenia suspek Kausa Myelodysplastic Syndrome (MDS).4.9 Penyebab

trombositopenia pada pasien SLE terjadi akibat kegagalan produksi yang disebabkan oleh pengobatan
atau penyakitnya sendiri, distribusi abnormal ataupun destruksi besar-besaran seperti pada sindrom
antifosfolipid, anemia hemolitik mikroangiopati, atau trombositopenia yang diperantarai antibodi9

.Adanya trombositopenia dapat dijadikan indikator untuk memperkirakan prognosis pasien SLE,
sebuah studi kohort pada 408 pasien menyatakan bahwa adanya trombositopenia berhubungan
dengan peningkatan resiko mortalitas yang terkait SLE sebanyak 2.36 kali. 9 Limfosit dapat menurun
akibat beberapa sebab, dapat karena penyakit SLE sendiri ataupun karena pengobatan dengan
kortikosteroid. Limfopenia absolut berkolerasi dengan aktivitas penyakit. Pasien dengan hitung limfosit
absolut kurang dari 1500 sel/mm3 menunjukkan demam, poliartritis dan kerlibatan susunan saraf
pusat yang lebih tinggi.6 Hal ini sesuai dengan kondisi pasien dimana pasien mengeluh demam dan
nyeri sendi dalam 2 bulan terakhir.9
Berdasarkan dari skor MEX SLEDAI pada pasien ini didapatkan LES yang berat dengan
keterlibatan ginjal, paru dan hematologik yang mengancam nyawa, oleh karena itu sejak awal pasien
kami rencanakan pemberian pulse methylprednisolon 500mg/intravena selama 3 hari untuk
menginduksi efek anti inflamsi yang cepat. Selain itu pada pasien juga kami berikan
hidroxycloroquin 200mg/12jam/oral.6,9,10 Penggunaan obat antimalaria hidroxycloroquin dan

cloroquin memiliki efek positif bagi pasien LES, yaitu meningkatkan kesintasan dan remisi
menurunkan aktivitas penyakit dan infeksi, memberi dampak positif terhadap profil lipid, mencegah
thrombosis dan mencegah kegagalan organ.10

Pada hari ke-6 perawatan kondisi pasien tiba-tiba memburuk, sesak napas bertambah hebat
disertai kadar ureum yang semakin meningkat dan penurunan kesadaran hingga terjadi apneu.
44
DAFTAR PUSTAKA
1. Kurmani, S. and Squire, I., 2017. Acute Heart Failure: Definition,

Classification and Epidemiology. Current Heart Failure Reports, 14(5),
pp.385-392.
2. Suarjane IN. Imunopatogenesis Lupus Eritematosus Sistemik. In: Sudoyo
A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu
penyakit dalam jilid III. 6th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI; 2014.
p. 3331-45.
3. Aringer M, Costenbader K et al. 2019 European League Againts
Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for
Systemic Lupus Erythematosus. American College of Rheumatology. 2019 :p
1-13.
4. Sumariyono, Kalim H dkk. Penilaian Pasien LES. Diagnosis dan Pengelolaan
Lupus Eritematosus Sistemik. Jakarta Perhimpunan Rheumatologi Indonesia;
2019. p. 5 -16
5. Suntoko Bantar, Setiati S, Alwi I, dkk. Gambaran Klinik Diagnosis Lupus
Eritematosus Sistemik. . In: Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,
Setiati S, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. 6th ed. Jakarta: Pusat
Penerbitan IPD FKUI; 2014: p 3351-59
6. Pickens GA, Mendoza CA. Pulmonary Manifestations in Systemic Lupus
Erythematosus: Pleural Involvement, Acute Pneumonitis, Chronic Interstitial
Lung Disease and Diffuse Alveolar Hemorrhage. Rjeumatol Clin. 2018;14(5):
294 – 300.
7. Dharmeizar, Bawazier LA. Diagnosis dan Penatalaksaan Nefritis Lupus. In:
Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar
ilmu penyakit dalam jilid III. 6th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI;
2014: p 3378-83.
8. Rangaswami, J., Bhalla, V., Blair, J., Chang, T., Costa, S., Lentine, K., Lerma, E.,
Mezue, K., Molitch, M., Mullens, W., Ronco, C., Tang, W. and McCullough, P., 2019.
Cardiorenal Syndrome: Classification, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment
Strategies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation,
139(16).Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus. N Eng J Med.2008.
45
358:929-39
9. Lech M & Anders HJ. The Pathogenesis of Lupus Nephritis. J Am Soc Nephrol. 2013.
24:1-10
10. Djoerban Z. Kelainan Hematologik Pada Lupus Eritematosus Sistemik . In:
Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar
ilmu penyakit dalam jilid III. 6th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI.
2014: 3392-97
11. Sumariyono, Kalim H dkk. Pengelolaan Pasien LES. Diagnosis dan
Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik. Jakarta Perhimpunan
Rheumatologi Indonesia; 2019. p. 23 -42
46
47
48
49
50
51
52
53

DC Ny Asiang 26 TH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DC Ny Asiang 26 TH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS KEMATIAN

Nama : Ny. A RS : Wahidin Sudirohusodo

Riwayat Penyakit Dahulu

Kepala : Normocephal, rambut tampak kemerahan, lurus, mudah tercabut.

PARAMETER HASIL Nilai rujukan

Coomb test Positif (+2) Negatif

Apusan Darah Tepi (21/05/2021)

Gambar 1. Hasil EKG (21/05/2021):

- Corokan bronkovaskuler kedua paru dalam batas

1. Acute Decompensated Heart Failure ec Suspek Libman Sack Endocarditis

2. Efusi pericard causa Perikarditis

3. Efusi pleura dextra causa Pleuritis

- Cek ANA profile

5. Suspek Nefritis lupus

- Metilprednisolon 500mg dalam natrium clorida 0.9% 100 cc/24jam/intravena (hari 1)

- Kontrol ureum dan kreatinin 48 jam kemudian

- Monitroing urin output

7. Infeksi saluran kemih komplikata

10. Myelodisplasia sydnrome

Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi

INTERNA S :sesak napas ada, berkurang. Batuk ada, Terapi :

Hasil laboratorium : 21/05/2021

Foto thorax (21/05/2021)

Abdomen : Cembung, ikut gerak napas, - Tranfusi TC 8 bag -> belum

peristaltik ada kesan normal. Ascites ada. dapat

PLT : 4.000 -> 2000 uL

Neut : 82.8 -> 91.8 %

Limph : 13.3 -> 5.7%

NLR : 6.2 -> 16.10

Na/K : 130/5.8 - > 129/5.3

INTERNA S : Sesak napas ada, berkurang. Batuk ada, Terapi :

Hasil laboratorium : 21/05/2021 -> 22/05/2021

PLT : 4.000 -> 2000 uL

Neut : 82.8 -> 91.8 %

Limph : 13.3 -> 5.7%

NLR : 6.2 -> 16.10

Na/K : 130/5.8 - > 129/5.3

Foto thorax (21/05/2021)

INTERNA S : Sesak napas ada, . Batuk ada, lendir ada, Terapi :

Hasil laboratorium : 21/05 -> 22/05->24/05

PLT : 4.000 -> 2000 -> 18.000uL

Neut : 82.8 -> 91.8 -> 87.8%

Limph : 13.3 -> 5.7 -> 6.7%

NLR : 6.2 -> 16.10 -> 13.10

Na/K : 130/5.8 - > 129/5.3

Foto thorax (21/05/2021)

Rheuma - Sistemik lupus erimatosus SLEDAI 15

INTERNA S : Sesak napas memberat. Batuk tidak ada, Terapi :

Status Rheumatologi : - USG abdomen (Pasien belum

Hasil laboratorium : 21/05 -> 22/05->24/05

PLT : 4.000 -> 2000 -> 18.000uL

Limph : 13.3 -> 5.7 -> 6.7%

NLR : 6.2 -> 16.10 -> 13.10

Na/K : 130/5.8 - > 129/5.3

Ur/Kr : 102/1.40 -> 211/5.32 -> 290/5.42

Foto thorax (21/05/2021)

Ginjal Hipertensi A/ Terapi :

(11.00) O : sakit berat Plan :

Kesan : sinus takikardia, HR 125 kali/menit,

Interna S : pasien bertambah sesak, kesadaran menurun. Terapi :

ADHF Pleural Efuion

AKI dd/ Acute Nefritis

hingga yang terbaru EULAR/ACR 2019.3.4