PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong – Kayangan, DesaSantong, Kode Pos:83353
e-mail: Puskesmas_Santong@yahoo.com

LembarKe : ………………………………….
Kode No : ………………………………….
Nomor : ………………………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

2. Nama Pegawai yang diberi perintah

3. Pangkat dan Golongan Ruang a.
Gaji menurut PP Nomor 11 Tahun
2003
b. Jabatan b.Programmer Jiwa
c. Tingkat Menurut Peraturan c.
Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan Darat

6. Tempat berangkat a. UPT BLUD Puskesmas Santong
b. Tempat Tujuan b. Dusun Santong Timur

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1( Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 6 Juli 2020
c. Tanggal harus kembali b. .6 Juli 2020

8. Pengikut Nama Gol Hubungan keluarga/Keterangan

9. Pembebanan Anggaran Hanya instansi yang dikuasainya

a. Instansi a. UPT BLUD Puskesmas Santong
b. Mata Anggaran b APBD Kabupaten Lombok Utara
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Santong
Tanggal : Juli 2020

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

H. Subari, S.Kep.Ners
NIP. 19871231 201101 1 019
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPT BLUD Puskesmas Santong
(tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 6 Juli 2020
Ke : Dusun Santong Timur

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

H. Subari, S.Kep.Ners
NIP. 19871231 201101 1 019

Tiba di : Dusun Santong Timur Berangkat Dari : Dusun Santong Timur

I Pada tanggal : 6 Juli 2020 Ke : UPT BLUD Puskesmas Santong
Kepala : Pada tanggal : 6 Juli 2020
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba di : Berangkat Dari :
II Pada tanggal : Ke : UPT BLUD Puskesmas Santong
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba di : Berangkat Dari :
III Pada tanggal : Ke : UPT BLUD Puskesmas Santong
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba Kembali di : UPT BLUD Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
IV Puskesmas Santong perjalanan tersebut diatas dilakukan atas
permintaannya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam jangka waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

H. Subari, S.Kep.Ners H. Subari, S.Kep.Ners

NIP. 19871231 201101 1 019 NIP. 19871231 201101 1 019
V CATATAN LAIN-LAIN

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila menderita rugi, akibat kesalahan,
kelalaian dan sebagainya