LEMBAR PENILAIAN

MAHASISWA BERPERAN SEBAGAI KEPALA RUANGAN/BIDAN KOORDINATOR

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
FAKULTAS KESEHATAN, UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Hari/Tanggal :
Tempat Praktik :
Nama Mahasiswa :
Semester :
Peran Mhs :

Nilai
No Uraian Tugas
0 1
Perencanaan
1. Menyusun rencana harian.
2. Merencanakan jumlah tenaga kebidanan yang diperlukan dalam
pemberian asuhan kebidanan.
3. Merencanakan dan menentukan jenis kegiatan asuhan kebidanan
sesuai kebutuhan pasien.
Pelaksanaan
4. Mengatur dan mengkoordinasikan kegiatan pelayanan di Ruang
Rawat Inap.
5. Mengarahkan dan memotivasi tenaga kebidanan untuk bekerja sama
dalam memberikan asuhan kebidanan.
6. Mengarahkan dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan pelaksanaan
asuhan kebidanan dengan tim lain.
7. Memimpin kegiatan timbang terima.
Pengawasan dan Pengendalian
8. Mengawasi dan menilai pelaksanaan asuhan kebidanan dan tenaga
kebidanan terhadap pasien dari yang telah direncanakan sebelumnya.
9. Menyampaikan evaluasi hasil penilaian kepadan bidan.
TOTAL (Jumlah Nilai/9)X100

Keterangan:
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan

Preseptor Klinik, PreseptorPendidikan,

( ) ( )
 LEMBAR PENILAIAN
MAHASISWA BERPERAN SEBAGAI KETUA TIM/BIDAN WILAYAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
FAKULTAS KESEHATAN, UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Hari/Tanggal :
Tempat Praktik :
Nama Mahasiswa :
Semester :
Peran Mhs :

Nilai
No Uraian Tugas
Ya Tidak
1. Menerima pasien bari (jika ada).
2. Mengkaji kebutuhan pasien secara komprehensif bersama tim.
3. Merumuskan tujuan dan rencana kebidanan setiap pasien.
4. Membagi tugas yang harus dilakukan oleh tenaga kebidanandalam
memberikan pelayanan terhadap pasien.
5. Berkoordinasi dengan tim lainya dalam memberikan pelayanan
terhadap pasien.
6. Melakukan pengarahan dan pengawasan pada bidan yang
melaksanakan asuhan kebidanan.
7. Mengevaluasi keberhasilan asuhan kebidanan yang telah
direncanakan.
8. Melakukan perbaikan pemberian asuhan kebidanan.
9. Menyampaikan hasil evaluasi asuhan kebidanan yang telah
diberikan kepada shift berikutnya.
10. Menyusun proposal mode kebidanan.
TOTAL (Jumlah Nilai/10)X100

Keterangan:
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan

Preseptor Klinik, PreseptorPendidikan,

( ) ( )
 LEMBAR PENILAIAN
MAHASISWA BERPERAN SEBAGAI BIDAN PELAKSANA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
FAKULTAS KESEHATAN, UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Hari/Tanggal :
Tempat Praktik :
Nama Mahasiswa :
Semester :
Peran Mhs :

Nilai
No Uraian Tugas
Ya Tidak
1. Melaksanakan tindakan kebidanan yang telah disusun.
2. Mengevaluasi tindakan kebidanan yang telah diberikan.
3. Mendokumentasikan semua perencanaan dan tindakan serta hasil
evaluasi pasien dan juga catatan perkembangan klien.
4. Memberikan tindakan atau pelaksanaan program medis (pemberian
obat dan lain-lain) dengan penuh tanggung jawab.
5. Memberikan asuhan kebidanan secara holistik.
6. Memelihara kebersihan klien dan lingkungan.
7. Mengikuti kegiatan timbang terima.
8. Mengikuti kegiatan ronde kebidanan.
9. Berkoordinasi dengan bidan pelaksanan yang lain dan ketua tim.
10. Melaporkan segala perubahan yang terjadi atas pasien kepada ketua
tim.
TOTAL (Jumlah Nilai/10)X100

Keterangan:
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan

Preseptor Klinik, PreseptorPendidikan,

( ) ( )
 LEMBAR PENILAIAN DESIMINASI AWAL
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
FAKULTAS KESEHATAN, UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Hari/Tanggal :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. .....................................................
2. .....................................................
3. .....................................................
4. .....................................................
Semester :

Nilai Ket
No Elemen Penilaian
0 1 2 3
1. Laporan desiminasi awal meliputi:
a. Kesesuaian format dan isi laporan
b. Kerapian dalam penulisan laporan
2. Performa yang meliputi:
a. Kerapian dalam mengatur tempat
b. Kemampuan presentasi
c. Ketepatan tata bahasa
3. Kemampuan menjelaskan prioritas kegiatan yang
akan diimplementasikan
4. Kemampuan memberikan pendapat/jawaban
selama diskusi
5. Kemampuan berinteraksi dengan peserta lain (tidak
mendominasi, tidak emosional, memperhatikan
peserta lain saat berbicara)
6. Kemampuan mengelola waktu (memulai dan
mengakhiri kegiatan sesuai kontrak waktu)
TOTAL (Jumlah Nilai/6)X100

Petunjuk Penilaian:
Bobot Angka Mutlak
3 >90
2 78-90
1 72-77
0 <72

Preseptor Klinik, PreseptorPendidikan,

( ) ( )
 LEMBAR PENILAIAN DESIMINASI AKHIR
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
FAKULTAS KESEHATAN, UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Hari/Tanggal :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. .....................................................
2. .....................................................
3. .....................................................
4. .....................................................
Semester :

Nilai Ket
No Elemen Penilaian
0 1 2 3
1. Laporan desiminasi awal meliputi:
a. Kesesuaian format dan isi laporan
b. Kerapian dalam penulisan laporan
2. Performa yang meliputi:
a. Kerapian dalam mengatur tempat
b. Kemampuan presentasi
c. Ketepatan tata bahasa
3. Kemampuan menjelaskan prioritas kegiatan yang
akan diimplementasikan
4. Kemampuan memberikan pendapat/jawaban
selama diskusi
5. Kemampuan berinteraksi dengan peserta lain (tidak
mendominasi, tidak emosional, memperhatikan
peserta lain saat berbicara)
6. Kemampuan mengelola waktu (memulai dan
mengakhiri kegiatan sesuai kontrak waktu)
TOTAL (Jumlah Nilai/6)X100

Petunjuk Penilaian:
Bobot Angka Mutlak
3 >90
2 78-90
1 72-77
0 <72

Preseptor Klinik, PreseptorPendidikan,

( ) ( )
 LEMBAR PENILAIAN SIKAP MAHASISWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
FAKULTAS KESEHATAN, UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Hari/Tanggal :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. .....................................................
2. .....................................................
3. .....................................................
4. .....................................................
Semester :
Nilai
No Elemen Penilaian Ket
0 1 2 3
1. Tepat waktu dalam mengikuti kegiatan pembelajaran
dan menyelesaikan tugas.
2. Menghormati orang lain (pasien dan keluargam sesama
teman, dokter, bidan, petugas administrasi, dll)
3. Bekerjasama dengan teman mahasiswa dan dengan
petugas kesehatan yang lain
4. Percaya diri dan senantiasa berlatih dalam menerapkan
interprofesional collaboration
5. Memperhatikan dan mendahulukan kepentingan pasien
di atas kepentingan pribadi (termasuk suka menolong)
6. Mencatat dan melaporkan hasil pengkajian,
pemeriksaan laboratorium sesuai dengan hasil
sebenarnya.
7. Tidak melakukan pemalsuan dokumen atau tanda
tangan.
8. Mengerjakan tugas ilmiah (presentasi kasus, refleksi,
dll) secara mandiri atau tidak menjiplak karya teman
9. Mampu menerima saran dan memperbaiki diri dalam
segala aspek
10. Menjaga aspek, perilaku dan penampilan secara sopan,
rapi sesuai tuntunan agama dan norma
TOTAL (Jumlah Nilai/10)X100
Petunjuk Penilaian:
Bobot Angka Mutlak
3 >90
2 78-90
1 72-77
0 <72

Preseptor Klinik, PreseptorPendidikan,

( ) ( )