ANGKET PENDATAAN SEKOLAH

SMA NEGERI 1 PURI

Data Awal untuk Dasar Pelaksanaan

Kegiatan PKM Dosen Fisika FMIPA Universitas Negeri Surabaya

A. Nama Sekolah : SMA NEGERI 1 PURI MOJOKERTO

B. Alamat Sekolah : Jalan Jayaegara No 02 Mojokerto 61363

C. Status Akreditasi Sekolah : A

D. Nama Kepala Sekolah : SUHARIYONO, S.Pd., M.Pd

E. Nama Kepala Laboratorium Fisika : MUKTI RAHAYU, S.Pd

F. Kondisi Laboratorium
1. Peralatan yang sudah dimiliki *
No. Nama Alat Jumlah Kondisi
1.Osiloskop 2 1 baik, 1 rusak
2. Neraca O-hauss 3 2 baik, 1 rusak
3. AVO meter 4 2 baik, 2 rusak
4. Amperemeter 6 baik
5. Voltmeter 6 baik
6. Ohmmeter 6 baik
7. Statif 12 10 baik, 2 rusak
8. Lensa 10 baik
9. Cermin 10 baik
10. Kaca plan paralel 4 baik
11. Prisma 6 baik
12. Kompas 3 box baik
13. Mikrometer sekrup 6 baik
14. Jangka sorong 6 baik
15. Magnet 2 set baik
2. Alat peraga Fisika yang sudah dimiliki *
No. Nama Alat Jumlah Kondisi
1. Tangki riak gelombang 1 set baik
2. Percobaan Melde 1 set baik
3. Resonansi 1 set baik
4. Gerak harmonik 1 set baik
5. Percobaan Ohm 2 set baik
 3. Penggunaan Laboratorium tiap minggu : 10 kali seminggu
4. Perangkat laboratorium

Keadaan Kondisi
No. Nama Perangkat Lab
Ada Tidak Baik Rusak
1. Daftar Inventaris Alat √ √
2. Petunjuk Praktikum Siswa √ √
3. Daftar Peminjaman Alat √ √
4. Daftar pengguna Alat √ √
5. Laporan Sementara √ √
6. SOP Lab √ √

G. Data Guru Fisika

Menjadi
No. Nama Alumni Tugas Tambahan
Guru Sejak
1. NURIL BADRI, S.Pd Unair 1988 Lab Fisika
2. MUKTI RAHAYU, S.Pd ITS 1988 Kepala Lab IPA
3. ABDUL KHOLIQ, S.Pd Unair 1992 Pembina OSN Fisika
4. KUS ARIF PRIHAMBODO, S.Pd Unesa 1998
5. SUPRAPTI, S.Si UB 2005
6. Drs PURWOKO HADIWASITO, MM Unesa 1997 Pembina Robotika

H. Data Ekstrakurikuler / Kegiatan di Sekolah terkait dengan Akademik

No. Nama Kegiatan Ada/Tidak Koordinator Pelaksana

1. Robotika ada Drs PURWOKO HADIWASITO, MM
2. OSN ada ABDUL KHOLIQ, S.Pd
3.
4.
5.
6.
7.
8.

I. Permintaan Usulan Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat (PKM)

USULAN KEGIATAN DARI SEKOLAH
1. Program praktik mengajar mahasiswa UNESA di SMA Negeri 1 Puri mohon ada mapel MIPA
selama ini hanya kelompok mapel Bahasa dan IPS.
2. Diadakan kegiatan praktikum fisika di sekolah-sekolah terutama untuk materi yang alat-alat
jarang dimiliki oleh sekolah dan atau materi yang kompleks.
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

NB.

1. Kegiatan PKM Dosen Jurusan Fisika dapat dalam bentuk Workshop pembuatan KIT Praktikum,
Workshop Pembuatan Petunjuk Praktikum, Workshop Pembuatan Media Pembelajaran
(Multimedia atau alat peraga), workshop penyusunan Artikel/karya ilmiah untuk publikasi
jurnal, workshop pembuatan instrumen assesmen, Workshop Robotika.
2. Untuk usulan kegiatan PKM dalam bentuk pembuatan KIT Praktikum Fisika, TIM PKM Jurusan
Fisika hanya mampu membiayai 5 buah KIT Praktikum, jika menginginkan lebih maka
kelebihannya dapat ditanggung sekolah, MKKS, MGMP ataupun dari dinas Pendidikan
setempat.
3. Narasumber berasal dari TIM PKM Jurusan Fisika dan tanpa diberi HR, karena TIM PKM Jurusan
Fisika melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
4. Untuk tabel diatas, jika memerlukan tambahan, dapat ditambahkan sendiri. Sesuai dengan
kebutuhan.

Mojokerto, 15 April 2019

Hormat Kami,

MUKTI RAHAYU, S.Pd

Sebagai Kepala Lab IPA

NB. Harap disebarkan ke sekolah-sekolah dan dikembalikan secepatnya