PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
PURI
Jalan Jayanegara No. 2 Mojokerto Jawa Timur Kode Pos 61363
Telp. ( 0321 ) 322636 e-mail : info@sman1puri.sch.id website : www.sman1puri.sch.id

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH MENENGAH ATAS
SMA NEGERI 1 PURI MOJOKERTO
Nomor : 420/86/101.6.27.14/2020

Tentang
Pembentukan Panitia Penilaian Akhir Tahun (PAT) Kelas XII
Tahun Pelajaran 2019-2020

Kepala SMA Negeri 1 Puri Mojokerto

Menimbang : Bahwa dalam rangka penyelenggaraan evaluasi bidang akademik dalam

bentuk Penilaian Akhir Tahun (PAT) Kelas XII di SMA Negeri 1 Puri
Mojokerto perlu di bentuk kepanitiaan.

Mengingat : 1. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Propinsi Jawa

Timur berdasarkan Kalender Pendidikan;
2. Program SMA Negeri 1 Puri Kabupaten Mojokerto Tahun Pelajaran
2019-2020;
3. Rapat dan pembinaan guru tanggal 21 Januari 2019 tentang
pelaksanaan dan pembentukan Panitia Penilaian Akhir Tahun (PAT)
Kelas XII Tahun Pelajaran 2019-2020.
Menetapkan :

Pertama : Membentuk Panitia Penilaian Akhir Tahun kelas XII Tahun Pelajaran
2019-2020, susunan Kepanitiaan sebagaimana termaktub dalam
Lampiran-1 keputusan ini;
Kedua : Membentuk Kepengawasan Ruang Penilaian Akhir Tahun kelas XII.
sebagaimana termaktub dalam Lampiran-2 keputusan ini;
Ketiga : Membentuk tim penyusun soal Penilaian Akhir Tahun kelas XII
sebagaimana termaktub dalam Lampiran-3 keputusan ini;
Keempat : Biaya Kegiatan Penilaian Akhir Tahun kelas XII menjadi tanggung
jawab sekolah dan dibebankan kepada dana mata anggaran evaluasi
Tahun Pelajaran 2019-2020;
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak di tetapkan dengan catatan apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
akan di betulkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 24 Januari 2020

Kepala SMAN 1 Puri Mojokerto

SUHARIYONO, S.Pd, M.Pd

Pembina Tk. 1
NIP. 19600905 198703 1 008
 Lampiran-1 : Keputusan Kepala SMA Negeri 1 Puri
Nomor : 420/86/101.6.27.14/2020
Tanggal : 24 Januari 2020

SUSUNAN PANITIA PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT) KELAS XII

SMA NEGERI I PURI MOJOKERTO
TAHUN PELAJARAN 2019-2020

JABATAN JABATAN
NO NAMA NIP KEDINASAN
KEPANITIAAN
Penanggung
1. SUHARIYONO , S.Pd , M.Pd 19600905 198703 1 008 Kepala Sekolah
Jawab
Wakasek
2. ABDUL KHOLIQ, S.Pd 19690426 199201 1 001 Ketua Pelaksana
Kurikulum
3. LULUK FAJRIYAH, S.Pd 19730411 199802 2 003 Sekretaris Guru
Tenaga
4. PUGUH WAHONO, SE 19760608 201001 1 004 Bendahara-1 Administrasi
Sekolah
5. MASRURIL INDRA IKA. N, S.Sos 19850202 201001 2 010 Bendahara-2 Guru
Koordinator Sie
6. Drs. ACHMAD BUDHIARTO 19610416 198703 1 005 Guru
Pelaksanaan
Anggota Sie
7. SULKAN, SPd 19651201 200604 1 006 Guru
Pelaksanaan
Tenaga
Anggota Sie
8. SINTA NINGRUM SUKMARAGA, SE. - Administrasi
Pelaksanaan
Sekolah
Tenaga
9. ONY OCTARIZA P.P , SE - TIM IT Administrasi
Sekolah
Petugas
Tenaga
10. SANUSI 19680412 200701 1 043 Kebersihan
Kebersihan
kelas XII
Petugas
Tenaga
11. SYAIFUDDIN 19660518 200701 1 015 Kebersihan
Kebersihan
kelas XII
Petugas
Tenaga
12. MUKTADIN 19710629 200701 1 003 Kebersihan
Kebersihan
kelas XII
Petugas
Tenaga
13. UJANG HERDIANA I.S - Kebersihan
Kebersihan
kelas XII

Mojokerto, 24 Januari 2020

Kepala SMAN 1 Puri Mojokerto

SUHARIYONO, S.Pd., M.Pd

Pembina Tk. 1
NIP. 19600905 198703 1 008
 Lampiran-2 : Keputusan Kepala SMA Negeri 1 Puri
Nomor : 420/86/101.6.27.14/2020
Tanggal : 24 Januari 2020

DAFTAR PENGAWAS PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT) KELAS XII

SMAN 1 PURI MOJOKERTO
TAHUN PELAJARAN 2019-2020

NO NAMA PENGAWAS NIP MATA PELAJARAN

1 SITI ROKHMAH, S.Pd 19611213 198412 2 002 MATEMATIKA
2 Drs SAIFUL ANWAR, M.Pd.I 19630920 198603 1 010 PENDAIS
3 SRIATI LISTYORINI, S.Pd 19650406 198803 2 010 BIOLOGI
4 MOKH. AGUS SALIM, S.Pd. M.MPd 19660830 198901 1 002 MATEMATIKA
5 EDY SUCAHYONO, S.Psi 19731017 200501 1 009 BK
6 Dra RESTOETI LINDIANA, M.Pd 19610630 198603 2 012 BAHASA INDONESIA
7 Dra ELOK SRI WAHYUNI 19620604 198803 2 007 SEJARAH IND
8 CHRYSTINA YUNIARTI, S.Pd 19640622 198803 2 009 KIMIA
9 Dra SRI ENDAH DWI ASTUTI 19651117 199303 2 001 PKn
10 SUHARTONO, S.Pd., M.MPd 19640412 198903 1 025 SENI BUDAYA
11 Dra HARI SOEGIHARTINI 19680417 199601 2 002 BHS & SASTRA INGGRIS
12 NURIL BADRI, S.Pd 19660926 198811 1 002 FISIKA/ PRAKARYA
13 SULKAN, S.Pd 19651201 200604 1 006 TIK / MATEMATIKA
14 ROHADI, S.Pd 19621110 200604 1 010 SENI BUDAYA/ MATEMATIKA
15 Dra LIES MUHSHONATI 19690615 200604 2 010 BHS & SASTRA INGGRIS
16 SUPRIHATININGSIH, S.Pd, M.Pd 19701024 200701 2 006 PKn
17 ANIS MAHENI ZUNAIDA, S.Pd, M.Pd 19670515 200801 2 013 BAHASA INDONESIA
18 FARID FAZUL ADHIM, S.Sos 19810329 200901 1 006 SOSIOLOGI / ANTROPOLOGI
19 SUDIARNO, S.Pd. - BIOLOGI
20 RENI LEILIAWATI, S.Pd - BHS. JAWA
21 BACHRUDIN HADI S., S.Pd - PENJASORKES
22 SUPRIANTO, S.Pd - GEOGRAFI
23 DEBI RULI SANDI, S.Pd - PRAKARYA / EKONOMI
24 MOH. RIYANTO, S.Pd - SEJARAH
25 ABDUL ROZAQ, S.Pd - BK

Mojokerto, 24 Januari 2020

Kepala SMA Negeri 1 Puri

SUHARIYONO, S.Pd, M.Pd

Pembina Tk. 1
NIP. 19600905 198703 1 008
 JADWAL PENGAWAS PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT) KELAS XII
TAHUN PELAJARAN 2019-2020

RUANG KODE PENGAWAS:

JAM IPA BHS IPS 1. SITI ROKHMAH, S.Pd
No HARI WAKTU 2. Drs SAIFUL ANWAR, M.PdI
KE
1 2 3 4 5 6 1 1 2 3 4 3. SRIATI LISTYORINI, S.Pd
4. M. AGUS SALIM, S.Pd, M.MPd
1 07.00 – 09.00 1 2 3 4 5 6 23 21 9 8 17 5. EDY SUCAHYONO, S.Psi
6. Dra RESTOETI L., M.Pd
2 7. Dra ELOK SRI WAHYUNI
1 Kamis, 13 Februari 2020 09.30 – 11.00 17 1 2 3 4 5 6 23 22 21 16
8. CHRYSTINA YUNIARTI, S.Pd
3 9. Dra SRI ENDAH DWI A..
11.30 – 13.00 21 17 1 2 3 4 5 22 6 16 23
10. SUHARTONO, S.Pd., M.MPd
1 11. Dra HARI SOEGIHARTINI
07.00 – 09.00 6 16 18 24 1 2 3 4 20 5 15 12. NURIL BADRI, S.Pd
2 Jum’at, 14 Februari 2020 13. SULKAN, S.Pd
2
09.30 – 11.00 15 6 16 18 24 20 1 2 3 4 5 14. ROHADI, S.Pd
15. Dra LIES MUHSHONATI
1
07.00 – 09.00 22 19 17 8 16 1 2 25 4 15 9 16. SUPRIHATININGSIH, S.Pd, M.Pd
3 Senin, 17 Februari 2020 17. ANIS MAHENI Z., M.Pd
2 09.30 – 11.30 4 9 19 17 8 16 22 11 1 2 25 18. FARID FAZUL ADHIM, S. Sos
19. SUDIARNO, S.Pd
1 07.00 – 09.00 6 7 21 12 18 3 20 10 8 19 24 20. RENI LEILIAWATI, S.Pd
4 Selasa, 18 Februari 2020 21. BACHRUDIN HADI S., S.Pd
2 09.30 – 11.00 3 24 7 6 20 18 12 21 10 8 19
22. SUPRIANTO, S.Pd
1 07.00 – 09.00 3 11 10 14 25 5 4 7 2 17 12 23. DEBI RULI SANDI, S.Pd
5 Rabu, 19 Februarii 2020 24. MOH. RIYANTO, S.Pd
2 09.30 – 11.00 5 14 12 7 10 11 3 4 17 25 2 25. ABDUL ROZAK, S.Pd
1 07.00 – 09.00 6 15 5 8 23 17 9 1 21 22 7
6 Kamis, 20 Februari 2020
2 09.30 – 11.00 16 21 8 1 15 7 17 5 23 6 22
1 07.00 – 09.00 7 16 4 25 20 2 3 15 5 1 18
7 Jum’at, 21 Februari 2020
2 09.30 – 11.00 2 4 20 18 25 5 7 16 15 3 1
 JADWAL PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT) KELAS XII
SMAN 1 PURI MOJOKERTO
TAHUN PELAJARAN 2019-2020

JAM KELAS XII

NO HARI / TANGGAL WAKTU
KE IBB MIPA IPS
1 07.00 – 09.00 BIG BIG BIG

1 Kamis, 13 Februari 2020 2 09.30 – 11.00 PENJAS PENJAS PENJAS

3 11.30 - 13.00 S.BUD S.BUD S.BUD

1 07.00 – 09.00 B.JERM FIS EKO

2 Jumat, 14 Februari 2020
2 09.30 – 11.00 SEJ IND SEJ IND SEJ IND

1 07.00 – 09.00 SAS.IND BIO SOS

3 Senin, 17 Februari 2020
2 09.30 – 11.30 B. JEP MAT P B.JEP

1 07.00 – 09.00 ANTR KIM GEO

4 Selasa, 18 Februari 2020
2 09.15 – 11.15 PRAK PRAK PRAK

1 07.00 – 09.00 MAT W MAT W MAT W

5. Rabu, 19 Februari 2020
2 09.30 – 11.00 PKn PKn PKn

1 07.00 – 09.00 S.ING S.ING SEJ

6 Kamis, 20 Februari 2020
Pend. Pend. Pend.
2 09.30 – 11.00
AGAMA AGAMA AGAMA

1 07.00 – 09.00 BIN BIN BIN

7 Jumat, 21 Februari 2020
2 09.30 – 11.00 B.JAWA B.JAWA B.JAWA

Mojokerto, 24 Januari 2020

Kepala SMA Negeri 1 Puri

SUHARIYONO, S.Pd, M.Pd

Pembina Tk. 1
NIP. 19600905 198703 1 008
 Lampiran 3 : Keputusan Kepala SMA Negeri 1 Puri
Nomor : 420/86/101.6.27.14/2020
Tanggal : 24 Januari 2020

PENYUSUN NASKAH SOAL PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT) KELAS XII

TAHUN PELAJARAN 2019-2020

NO MATA PELAJARAN NAMA GURU PENYUSUN SOAL

Pend. Agama Islam Drs. SAIFUL ANWAR ,M.PdI

1 Pend. Agama Katolik L. CH NUNUK KUSTANTINAH, S.Pd
Pend. Agama Protestan ELISE BUDI HARMANINTYAS, S.Si
2 PKn Dra SRI ENDAH DWI ASTUTI
Bahasa Indonesia / ANIS MAHENI ZUNAIDA, S.Pd, M.Pd
3
Sastra Indonesia ALIYATUL MUHASSHONAH, S.S.,M.Pd

Bahasa Ingrgris/ LULUK FAJRIYAH, S.Pd

4 Dra HARI SOEGIHARTINI
Sastra Inggris

Matematika / SULKAN, S.Pd

5
Matematika Peminatan MOKH. AGUS SALIM, S.Pd. M.MPd

6 Fisika ABDUL KHOLIQ, S.Pd

7 Biologi SRIATI LISTYORINI, S.Pd
8 Kimia Drs ACHMAD BUDHIARTO
9 Geografi SUPRIANTO, S.Pd
Sejarah Indonesia / Dra ELOK SRI WAHYUNI
10
Sejarah Peminatan MUHAMMAD RIYANTO, S.Pd
11 Ekonomi / Akuntansi DEBI RULI SANDI, S.Pd
12 Sosiologi MASRURIL INDRA IKA. N, S.Sos
13 Antropologi FARID FAZUL ADHIM, S.Sos
14 Bahasa Jerman DEVIANA KUSUMAWATI, S.Pd
15 Seni Budaya SUHARTONO, S.Pd., M.MPd
16 Bahasa Jepang NOVI HARDIANI , SS
17 Prakarya dan Kewirausahaan SUDIARNO, S.Pd.
18 Bahasa Jawa RENI LEILIAWATI, S.Pd
19 Penjasorkes BACHRUDIN HADI SANTOSO, S.Pd

Mojokerto, 24 Januari 2020

Kepala SMA Negeri 1 Puri

SUHARIYONO, S.Pd, M.Pd

Pembina Tk. 1
NIP. 19600905 198703 1 008
 DENAH RUANG PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT) KELAS XII
TAHUN PELAJARAN 2019-2020
TRAFFIC LIGHT

U
JALAN RADEN WIJAYA
Kls XI
MIPA 5
PINTU
GERBANG
POS SATPAM
KlsXI KlsXI P
Kls XI
MIPA4
Kls XI
MIPA
Kls XI
MIPA
Kls XI
IPS 1
R
IPS 2
18
IPS 3   O
S
PARKIR
Kls XI
6 7
TOILET

MIPA3 SISWA XII XII XII XII
IPS IPS IPS IPS
4 3 2 1
LANTAI 2 AULA 11
R
TEMPAT PARKIR
MASJID TRRC

Kls XI
MIPA2
R
WAKA

Kls.XI
MIPA
1
LT.2 G
OSIS R. KS
W
warnet

Kls X
Bhs 
PINTU
MASUK

PERPUS. Kls XI R. TU
LAPANGAN


Bhs BOLA VOLI

R.
R GURU
MULTI Kls
X S4 
KOPSI TOILET PINTU
LT.2
GERBANG

Kls X
XII XII XII XII XII XII XII Kls X
MIPA
MIPA MIPA MIPA MIPA MIPA MIPA MIPA IBB 2
MCK

P
1. 6 5 4 3 2 1 POS SATPAM

PINTU
Kls X MASUK
MIPA
3 
Kls X R.Kls X Kls X
ARSIP

MIPA 6 MIPA 5 Kls X

IPS 1 MIPA 4

CASTLE ARENA TOILET SISWA

Kls X
IPS 2

KANTOR
Kls X DINAS PARIWISATA
LAPANGAN
BOLA BASKET IPS3 KAB. MOJOKERTO
DAFTAR PESERTA PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT) KELAS XII
SMA NEGERI 1 PURI MOJOKERTO
TAHUN PELAJARAN 2019-2020

NO KELAS JML KET

1 XII - MIPA1 36

2 XII - MIPA2 36

3 XII - MIPA3 36

4 XII - MIPA4 36

5 XII - MIPA5 36
RUANG BERDASARKAN
6 XII - MIPA6 36
KELAS YANG DITEMPATI
7 XII IBB 36

9 XII - IPS1 34

10 XII - IPS2 35

11 XII - IPS3 35

12 XII - IPS4 34

JUMLAH 390

Mojokerto, 24 Januari 2020

Kepala SMAN 1 Puri

SUHARIYONO, S.Pd, M.Pd

Pembina Tk. 1
NIP. 19600905 198703 1 008
 JADWAL PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT) KELAS XII
SMAN 1 PURI MOJOKERTO
TAHUN PELAJARAN 2019-2020

JAM KELAS XII

NO HARI / TANGGAL WAKTU
KE IBB MIPA IPS
1 07.00 – 09.00 BIG BIG BIG

1 Kamis, 13 Februari 2020 2 09.30 – 11.00 PENJAS PENJAS PENJAS

3 11.30 - 13.00 S.BUD S.BUD S.BUD

1 07.00 – 09.00 B.JERM FIS EKO

2 Jumat, 14 Februari 2020
2 09.30 – 11.00 B. JAWA B. JAWA B. JAWA

1 07.00 – 09.00 S.ING S.ING SEJ

3 Senin, 17 Februari 2020
2 09.30 – 11.30 B. JEP MAT P B.JEP

1 07.00 – 09.00 ANTR KIM GEO

4 Selasa, 18 Februari 2020
2 09.15 – 11.15 PRAK PRAK PRAK

1 07.00 – 09.00 MAT W MAT W MAT W

5. Rabu, 19 Februari 2020
2 09.30 – 11.00 PKn PKn PKn

1 07.00 – 09.00 SAS.IND BIO SOS

6 Kamis, 20 Februari 2020
Pend. Pend. Pend.
2 09.30 – 11.00
AGAMA AGAMA AGAMA

1 07.00 – 09.00 BIN BIN BIN

7 Jumat, 21 Februari 2020
2 09.30 – 11.00 SEJ. IND. SEJ.IND SEJ. IND.

Mojokerto, 24 Januari 2020

Kepala SMA Negeri 1 Puri

SUHARIYONO, S.Pd, M.Pd

Pembina Tk. 1
NIP. 19600905 198703 1 008
 TANDA BEL PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT) KELAS XII
SMAN 1 PURI MOJOKERTO
TAHUN PELAJARAN 2019-2020

BEL MASUK : BEL BUNYI 4 X

( BEL PANJANG )

BEL MULAI MENGERJAKAN SOAL

: BEL BUNYI 2 X

BEL SELESAI TRYOUT : BEL BUNYI 3X

BEL PULANG : BEL BUNYI 1 X

( BEL PANJANG )
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
PURI
Jalan Jayanegara No. 2  ( 0321 ) 322636 e-mail : info@sman1puri.sch.id
MOJOKERTO 61363
DAFTAR HADIR PESERTA TRY OUT II / PAT 2019-2020

Pada hari ini…………………..tanggal……..…………bulan ....... tahun .......

a. Telah diselenggarakan Try Out 2 / PAT secara On line dari pukul .………… sampai dengan pukul
………………………
Ruang : ……………………………………………………………
Jumlah Peserta seharusnya : ……………………………… orang
Yang hadir : ………………………….orang yakni nomor :
…………………………………………………………….
Yang tidak hadir` : …… orang yakni nomor : ……………………………......
DAFTAR HADIR PESERTA TRYOUT
No Nomor
NAMA PESERTA TANDA TANGAN
Urt Peserta
1 1………........
2 2………........
3 3………........
4 4………........
5 5………........
6 6………........
7 7………........
8 8………........
9 9………........
10 10………........
11 11………........
12 12………........
13 13………........
14 14………........
15 15………........
16 16………........
17 17………........
18 18………........
19 19………........
20 20………........
21 21………........
22 22………........
23 23………........
24 24………........
25 25………........
26 26………........
27 27………........
28 28………........
29 29………........
30 30………........
31 31………........
32 32………........
33 33………........
34 34………........
35 35………........
36 36………........
Berita acara ini di buat dengan sesungguhnya
Yang membuat berita acara Pengawas 2
Pengawas 1 Tanda tangan : ………………….
Tanda tangan : …………………. Nama : ………………….
NIP : ………………….
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
PURI
Jalan Jayanegara No. 2  ( 0321 ) 322636 e-mail : info@sman1puri.sch.id
MOJOKERTO 61363

Nama : ………………….
NIP : ………………….

TATA TERTIB
PESERTA TRY OUT II 2018-2019

1. Siswa harus berada di ruangan 10 menit sebelum Tryout dimulai

2. Tryout dimulai Pukul 07.30 WIB dan pukul 07.00 untuk hari Jum’at
3. Siswa dilarang membawa catatan dalam bentuk apapun, HP, kalkulator kedalam ruangan.
4. Siswa harus menyediakan LAPTOP dan perangkatnya.
5. Siswa mulai mengerjakan soal setelah tanda bel dibunyikan.
6. Siswa diwajibkan mengisi daftar hadir.
7. Siswa yang memerlukan penjelasan dapat bertanya kepada pengawas dengan
mengacungkan tangan terlebih dahulu.
8. Siswa yang datang terlambat hanya boleh mengikuti Tryout setelah mendapat ijin dari
Kepala Sekolah / Panitia dan kepadanya tidak diberi perpanjangan waktu.
9. Siswa yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidak kembali lagi sampai
tanda bel dibunyikan dinyatakan telah mengikuti Tryout.
10. Selama Tryout berlangsung siswa hanya dapat meninggalkan ruangan seijin pengawas.
11. Siswa telah selesai mengerjakan soal sebelum waktu habis diperbolehkan meninggalkan
ruangan.
12. Selama Tryout berlangsung siswa dilarang :
a. Menanyakan jawaban soal kepada siapapun.
b. Bekerja sama dengan peserta lain
c. Memberitahukan / menerima bantuan dalam menjawab soal
d. Memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada siswa lain atau melihat pekerjaan lain
13. Semua peserta Tryout meninggalkan ruangan dengan tertib dan tenang setelah men-submid
hasil pekerjaan dan telah dicatat oleh Pengawas Hasil pekerjaannya.
14. Siswa yang melanggar tata tertib dikeluarkan dari ruangan akan diberi sanksi.
15. Hal – hal yang belum tercantum dalam tata tertib ini diatur oleh Kepala Sekolah / Panitia
penyelenggara.

Mojokerto. 22 Januari 2019

Kepala SMAN 1 Puri