ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN POST
LAPAROTOMY DI RUANG ICU CEMPAKA
RSUD DR.MOEWARDI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gadar Kritis
Di Ruang ICU Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta

Disusun oleh :
AULIAUR ROKHIM
SN181023

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.S DENGAN POST LAPAROTOMY
DIRUANG ICU RUMAH SAKIT dr. MOEWARDI

Tanggal/jam masuk RS : 23 Juli 2019 jam 09:00 WIB

Tanggal/ jam pengkajian : 23 Juli 2019 jam 11.00 WIB
Metode pengkajian : Allomnesa dan Autoanamnesa
Diagnose medis : Post Laparotomy
N0. Regristrasi : 0146XXXX

PENGKAJIAN
I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama klien : Tn. S
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sragen
Tanggal Masuk RS : 23 Juli 2019
Diagnosa Medis : Post Laparotomy
No. Registrasi : 0146XXXX
Dokter :-
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 54 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sragen
Hubungan dengan Klien : Istri klien
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri perut
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSDM pada tanggal 23-07-2019 pukul 09:00 WIB dengan
keluhan nyeri perut dan sesak nafas, skala nyeri dirasakan 8, nyeri bertambah saat
beraktivitas, nyeri seperti tertekan benda berat. Keluhan tidak hilang dengan istirahat,
saat dilakukan pemeriksaan didapatkan data, TD : 110/90 mmHg, HR : 75 x/menit,
RR 26 x/menit SpO2 : 97%, Suhu : 36,9 oC. keadaan umum pasien lemah, kesadaran
composmetis, terpasang nasal O2 kanul 3 Lpm. Dan mendapatkan terapi Nacl 0,9 %
1000 ml/24 jam, ranitidin 50 mg dan matamizole 1g.
Kemudian pasien dipindahkan ke ruang Flamboyan 9 pada jam 10.30 WIB, pada saat
dilakukan pemeriksaan didapatkan data, TD : 120/80 mmHg, HR : 95 x/menit, RR 26
x/menit SpO2 : 96%, Suhu : 36,5 oC. keadaan umum pasien lemah, kesadaran
composmetis, terpasang nasal O2 kanul 3 Lpm, pasien masih mengeluh nyeri perut
dan sesak nafas, skala nyeri dirasakan 6, nyeri bertambah saat beraktivitas, nyeri
seperti tertekan benda berat.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit dengan diagnosa kanker
colon desenden.
4. Riwayat kesehatan Keluarga
Klien mengatakan didalam anggotanya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
seperti klien.
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Punya anak
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Pasien
 5. Riwayat Kesehatan Lingkuangan
Klien mengatakan bahwa setiap pagi hari sebelum bekerja selalu membersihkan
lingkungan rumahnya dan di sekitar rumah, untuk lingkungan desa terdapat kerja
bakti atau gotong royong setiap satu bulan sekali, keluarga mempunyai sarana air
bersih dari PDAM.

III. PENGKAJIAN FOKUS

1. Breating
Tampak pernafasan cuping hidung, tampak retraksi dada, terpasang nasal kanul 3 l/m,
RR : 26 x/menit, irama teratur, SpO2 : 95%.
Post Terpasang ventilator mode SIMV. Terpasang kanul 3 lpm
2. Blood
TD : 120/80 mmHg
N : 95 x/menit
CRT : ≤ 2 detik
Terpasang drainase dengan produk 250 cc
3. Brain
KU : composmentis GCS E4M6V5
4. Bladder
Terpasang kateter urine output 100 cc/jam, terpasang infus Pump RF 60cc/jam
5. Bowel
Tidak terpasang NGT, bising usus 11 x/menit
6. Bone
Ekstremitas atas dan bawah bisa digerakkan 5/2 5/2

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan / Penampilan umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda – tanda vital
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi
- Frekuensi : 95 x/menit
- Irama : teratur
 - Kekuatan / isi : nadi teraba kuat
- Respirasi
- Frekuensi : 26 x/menit
- Irama : dangkal dan cepat
- Suhu : 36,5 ̊ C
2. Kepala
- Bentuk kepala : mesochepal
- Kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe, tidak ada jejas, tidak ada
nyeri tekan
- Rambut : rambut pasien sudah beruban
3. Muka
a. Mata
- Palpebra : kehitaman
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sclera : putih
- Pupil : isokor
- Diameter ka/ki : 3/3
- Reflek terhadap cahaya : positif
- Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak menggunakan alat bantu
b. Hidung
Fungsi penghidu baik, tidak ada sekret, tidak ada nyeri sinus, tidak ada polip,
terdapat nafas cuping hidung, terpasang nasal kanul 3 L/m
c. Mulut
Kemampuan bicara baik, keadaan bibir simetris, tidak ada stomatitis, selaput
mukosa kering, warna lidah pucat,
d. Gigi
Keadaan gigi kotor, kekuning-kuningan, gigi sudah tidak lengkap
e. Telinga
Fungsi pendengaran baik, bentuk simetris, daun telinga tampak bersih, serumen
tidak terkaji, tidak ada nyeri telinga.
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjat riroid
b. Kelenjar limfe : tidak ada kelainan kelenjar limfe
c. JVP : 5+2
5. Dada (Thorax)
a. Paru –paru
1) Inspeksi
Tidak ada jejas, pengebangan dada kanan-kiri sama, tidak ada penggunaan otot
bantu nafas,
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, vocal vremitus sama, tidak ada massa
3) Perkusi
Bunyi sonor
4) Auskultasi
Vesikuler
b. Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5
3) Perkusi : Suara pekak
4) Auskultasi : Tidak teratur
6. Abdomen
1) Inspeksi : tampak balutan post laparotomy dengan drainase
2) Auskultasi : tidak terkaji
3) Pekusi : tidak terkaji
4) Palpasi : tidak terkaji
7. Genetalia : bersih, terpasang dower cateter
8. Rektum : Tidak ada hemoroid
9. Ekstremitas
a. Atas
KANAN KIRI
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Positif Positif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT >2 detik >2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
 b. Bawah
KANAN KIRI
Kekuatan otot 2 2
Rentang gerak Positif Positif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT >2 detik >2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

10. Balance cairan

Intake Output Analisa
a. Minuman 1500 cc a. Urine 1000 cc Intake : 3000 cc
b. Makanan 500 cc b. Feses 200 cc Output : 2220 cc
c. Cairan IV 1000 cc c. Muntah - cc
d. IWL 1000 cc
Total 3000 cc Total 2200 cc Total 780 cc

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada tanggal 23-07-2019 (11:47 WIB)
Jenis Pemeriksaan Nilai normal Satuan Hasil Keterangan
Hasil
Hemoglobin 13.5 – 17.5 g/dl 10.9 Kurang
Hematokrit 33 – 45 % 42 Normal
Lekosit 4.5 – 11.0 ribu/ul 11.4 Tinggi
Trombosit 150 – 450 ribu/ul 360 Normal
Eritrosit 4.50 – 5.90 ribu/ul 5.20 Normal
MCV 80.0 – 96.0 /um 80.5 Rendah
MCH 28.0 – 33.0 pg 30.7 Rendah
MCHC 33.0 – 36.0 g/dl 34.0 Normal
RDW 11.6 – 14.6 % 11.8 Tinggi
Eusinofil 0.00 – 4.00 % 2.20 Normal
Basofil 0.00 – 2.00 % 0.60 Normal
Netrofil 55.00 – 80.00 % 88.60 Tinggi
Limfosit 22.00 – 44.00 % 15.80 Rendah
Monisit 0.00 – 7.00 % 5.90 Normal
VI. TERAPI MEDIS
Hari/tanggal/jam Jenis terapi Dosis Fungsi dan farmaklogi
Senin, 23 – 07 – Infus NaCl 1000 ml/ 24 Memenuhi cairan elektrolit
2019 08:00 WIB jam pada tubuh
Ranitidin 50 mg Antiemetik, Menetralkan asam
lambung
Ketorolac 30 mg Analgesik, menurunkan nyeri

Ampicillin 1,5 g Antibiotik, untuk mencegah

sulbactan infeksi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Colonscopy : hasil tampak Hipomotilitas colon
MSCT Abdomen : Masa solid pada abdomen kiri atas uk.8x14 cm. gambaran GIST.
VII. ANALISA DATA
Nama : Tn. S No. CM : 0146XXXX
Umur : 60 Tahun Dx Medis : Post laparotomy
No Hari/tanggal Data focus Problem Etiologi Ttd
/jam
1 Selasa, 23 – DS : Nyeri akut Agen cidera
07 – 2019 Pasien mengeluh nyeri (00132) fisik
11:00 WIB dada
P : Nyeri bertambah saat
beraktivitas
Q : Seperti tertekan
benda berat
R : perut
S : Skala 6
T : Hilang timbul
DO :
Pasien tampak meringis
kesakitan

2 Selasa, 23 – DS : Ketidakefektifan Keletihan otot

07 – 2019 Pasien mengeluh sesak pola nafas pernafasan
11:00 WIB nafas, dada terasa berat (00032)
DO :
RR : 26 x/menit
SpO2 : 96%
Tampak terpasang
oksigen nasal kanul 3
liter/menit, tampak
retraksi dinding dada.
- Terpasang ventilator
3 Selasa, 23 – DS : Pasien mengatakan Risiko infeksi Prosedur invasif
07 – 2019 terdapat luka bekas (00004)
11:00 WIB operasi pada abdomen
 DO : - terdapat balutan
pada paha kanan pasien
- terpasang drainase
produk 250 cc
- leukosit : 11.4 ribu/ul

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Ketiakefektifan pola nafas (00032) berhubungan dengan keletihan otot pernafasan

3. Risiko infeksi (00004) berhubungan dengan prosedur invasif

IX. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. S No. CM : 0146XXXX
Umur : 60 Tahun Dx Medis : Post Laparotomy
Hari/tanggal No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
/jam
Selasa, 23 – 1 Setelah dilakukan tindakan Managemen Nyeri
07 – 2019 keperawatan selama 2 x 24 - Lakukan pengkajian
11:00 WIB jam diharapkan masalah nyeri nyeri komprehensif
dapat teratasi dengan kriteria yang meliputi lokasi,
hasil : karakteristik, onset/
Kontrol Nyeri durasi, frekuensi,
- Mengenali kapan nyeri kualitas, intensitas/
terjadi dari kadang- beratnya nyeri dan
kadang ditunjukkan faktor pencetus.
(skala 3) menjadi secara
- Ajarkan penggunaan
konsisten menunjukkan
teknik non
(skala 5)
farmakologi
- Menggunakan tindakan (relaksasi nafas
pengurangan (nyeri) dalam
tanpa analgesic dari
- Berikan kebutuhan
tidak pernah
kenyamanan dan
menunjukkan (skala 1)
aktivitas lain yang
menjadi sering
dapat membantu
menunjukkan (skala 4)
relaksasi untuk
- Melaporkan nyeri yang memfasilitasi
terkontrol dari kadang- penurunan nyeri.
kadang ditunjukkan
Pemberian analgetik
(skala 3) menjadi secara
- Cek perintah
konsisten menunjukkan
pengobatan meliputi
(skala 5)
obat, dosis, dan
Tingkat Nyeri frekuensi obat
analgetik yang
 - Ekspresi nyeri wajah diresepkan.
dari sedang (skala 3)
menjadi tidak ada (skala
5)

- Tekanan darah dari

skala3 menjadi skala 5.

Selasa, 23 – 2 Setelah dilakukan tindakan NIC

07 – 2019 keperawatan selama 2 x 24 Airway management
11:00 WIB jam diharapkan masalah pola 1. Monitor respirasi dan
nafas dapat teratasi dengan status O2
kriteria hasil : 2. Asukultasi adanya
Respiratory Status : suara napas tambahan
- Menunjukkan jalan nafas 3. Memposisikan pasien
yang paten (klien tidak untuk
merasa tercekik, irama memaksimalkan
nfas, frekuensi ventilasi
pernafasan dalam 4. Atur intake cairan
rentang normal) untuk
Vital sign status memaksimalkan
- Tanda – tanda vital keseimbangan
dalam rentang normal Respiratory monitoring
1. Monitor pola napas
2. Catat rata-rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
Selasa, 23 – 3 Kontrol risiko : proses Kontrol infeksi (6540)
07 – 2019 infeksi (1924) a.Mengenali tanda dan
11:00 WIB Setelah dilakukan asuhan gejala infeksi
keperawatan selama 3 x 24 b.Pastikan teknik
jam diharapkan diagnosa perawatan luka yang tepat
risiko infeksi teratasi dengan c.Ajarkan pasien dan
kriteria hasil : keluarga cuci tangan
 -Mengindentifikasi faktor dengan tepat
risiko infeksi dari skala 2 d.Kolaborasi pemberian
menjadi 4 antibiotik
-Mengindentifikasi tanda dan
gejala infeksi dari skala 2
menjadi 4
-Mencuci tangan dari skala 2
menjadi 4
-Menggunakan alat pelindung
diri dari skala 2 menjadi 4

X. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn. S No. CM : 0146XXXX
Umur : 60 Tahun Dx Medis : Post Laparotomy
Hari/tanggal/jam No. Implementasi Respon Ttd
Dx
Selasa 23-7-2019 1 Melakukan pengkajian DS :Pasien mengeluh
11:10 WIB nyeri komprehensif yang nyeri dada
meliputi lokasi, P : Nyeri bertambah saat
karakteristik, onset/durasi, beraktivitas
frekuensi, Q : Seperti tertekan
kualitas/beratnya nyeri benda berat
dan faktor pencetus R : Area abdomen
S : Skala 6
T : Hilang timbul
DO : Pasien tampak
meringis kesakitan

3 Monitor TTV dan KU DS : pasien mengatakan

nyeri perut berkurang
DO : KU lemah,
kesadaran composmentis
TD : 120/80 mmHg, HR :
 95 x/menit, RR :
26x/menit SpO2 : 96%,
Suhu : 36,5o C
1 Memberikan kebutuhan DS : Klien mengatakan
kenyamanan dan aktivitas lebih nyaman jika posisi
lain yang dapat membantu tidur lebih tinggi (semi
relaksasi untuk fowler)
memfasilitasi penurunan DO : Klien tampak
nyeri. nyaman
1 Mengajarkan penggunaan DS : Klien mengatakan
teknik non farmakologi setelah melakukan nafas
(relaksasi nafas dalam) dalam nyeri berkurang
DO : Klien tampak lemas
2 Memonitor respirasi dan DS : Pasien mengatakan
status O2 masih sesak nafas
DO : RR : 26x/menit
2 Memonitor aliran oksigen DS : -
DO : Aliran oksigen
lancar 3 l/menit
2 Berkolaborasi pemberian DS : Pasien mengatakan
oksigen bersedia diberikan
oksigen
DO : Oksigen diberikan 3
l/menit
1 Memposisikan pasien DS : Pasien mengeluh
untuk memaksimalkan sesak nafas.
ventilasi DO : Pasien tampak
lemah, SpO2 : 96%,
Pasien tampak tidur
dengan posisi semi
fowler.
Rabu, 24 – 07 – 3 - menajarkan pasien dan S : klien mengatakan
2019 09:00 WIB keluarga cuci tangan paham mengenai cuci
 dengan tepat - tangan yang benar
mengkolaborasi O : keluarga dan pasien
pemberian antibiotik tampak kooperatif
2 - menajarkan pasien dan S : klien mengatakan
keluarga cuci tangan paham mengenai cuci
dengan tepat - tangan yang benar
mengkolaborasi O : keluarga dan pasien
pemberian antibiotik tampak kooperatif
1 Mengajarkan penggunaan DS : Klien mengatakan
teknik non farmakologi setelah melakukan nafas
(relaksasi nafas dalam) dalam nyeri berkurang
DO : Klien tampak lemas
2 Memonitor respirasi dan DS : Pasien mengatakan
status O2 masih sesak nafas
DO : RR : 25x/menit
XI. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. S No. CM : 0146XXXX
Umur : 60 Tahun Dx Medis : Post Laparotomy
No. Hari/tanggal Evaluasi Ttd
Dx /jam
1 Selasa, 23 – S: Klien mengatakan masih nyeri dada
07 – 2019 P : Nyeri bertambah saat beraktivitas
14:00 WIB Q : Seperti tertekan benda berat
R : Dada kiri
S : Skala 6
T : Hilang timbul
O: Klien tampak meringis kesakitan
Tekanan Darah : 120/80 mmHg, HR : 95 x/menit, RR :
26x/menit SpO2 : 96%, Suhu : 36,5o C
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas/beratnya nyeri dan faktor pencetus
- Memberikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas
lain yang dapat membantu relaksasi untuk
memfasilitasi penurunan nyeri.
- Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
(relaksasi nafas dalam)
2 S:
- Klien mengatakan sesak napas berkurang
O:
- Klien tampak lemah
- Irama nafas teratur / Reguler
- RR 26x/menit, tidak ada suara napas tambahan,
 terdapat retraksi dinding dada, terpasang nasal kanul
3 l/m
A : Masalah pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor respirasi dan status O2
- Asukultasi adanya suara napas tambahan
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Atur intake cairan untuk memaksimalkan keseimbangan
3 S : Pasien dan keluarga mengatakan telah mengetahui cara
mencegah terjadinya jatuh
O : Keluarga pasien tampak kooperatif dalam mencegah
kejadian jatuh pada pasien
A : Masalah resiko jatuh teratasi
P : Hentikan intervensi
1 Rabu, 24 – S: Klien mengatakan masih nyeri dada
07 – 2019 P : Nyeri bertambah saat beraktivitas
14:00 WIB Q : Seperti tertekan benda berat
R : Dada kiri
S : Skala 4
T : Hilang timbul
O: Klien tampak meringis kesakitan
Tekanan Darah : 110/70 mmHg, HR : 85 x/menit, RR :
25x/menit SpO2 : 96%, Suhu : 36,5o C
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas/beratnya nyeri dan faktor pencetus
- Memberikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas
lain yang dapat membantu relaksasi untuk
memfasilitasi penurunan nyeri.
- Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
(relaksasi nafas dalam)
2 Selasa, 26 – S :
06 – 2018 - Klien mengatakan sesak napas berkurang
14:00 WIB O:
- Klien tampak lemah
- Irama nafas teratur / Reguler
- RR 25x/menit, tidak ada suara napas tambahan,
terdapat retraksi dinding dada, terpasang nasal kanul
3 l/m
A : Masalah pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor respirasi dan status O2
- Asukultasi adanya suara napas tambahan
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Atur intake cairan untuk memaksimalkan
keseimbangan.