No Indikator Kriteria Skor Deskripsi

Santai, netral 0 Tidak ada ketegangan otot

Merengut, alis menurun, orbit menegang dan terdapat
kerutan lewator atau perubahan lainnya (misalnya
membuka mata atau menangis selama prosedur
Tegang 1 invasive)
Semua gerakan mata pada skor 1 ditambah kelopak
tertutup rapat (pasien dapat mengalami mulut terbuka
1 Ekspresi wajah Meringis 2 atau menggigit endotrakeal tube)
tidak bergerak sama sekali (tidak berarti adanya rasa
Tidak adanya saki) atau poisis normal (gerakan tidak dilakukan
gerakan atau terhadap bagian yang terasa nyeri atau tidak dilakukan
posisi normal 0 untuk tujuan perlindungan)
Gerakan lambat, gerakan hati-hati, menyentuh atau
Ada gerakan menggosok bagian yang nyeri (mencari perhatian
perlindungan 1 melalui gerakan)
menarik-narik tube, mencoba untuk duduk,
menggerakan tungkai / meronta-ronta, tidak mengikuti
Kegelisahan/ perintah, menyerang staf, mencoba turun dari tempat
2 Gerakan tubuh agitasi 2 tidur.
Toleransi
terhadap
ventilator atau
gerakan 0 Alarm tidak aktif/tidak bunyi, ventilasi mudah
Batuk tapi
Kepatuhan terhadap masih toleransi 1 Batuk, alarm aktif/bunyi tapi berhenti secara spontan
pemasangan
ventilator (pasien Melawan Tidak singkron, ventilasi tertahan, alarm sering
3 terpasang intubasi) ventilator 2 berbunyi.
 Berbicara
dalam nada
normal atau
tidak ada suara 0 Berbicara dalam suara normal atau tidak sama sekali
Menghela
napas, merinti, 1 Menghela napas, merintih
Vokalisasi (Pasien
yang tidak terpasang Menangis,
ventilator) terisak-isak 2 Menangis terisak-isak
Santai 0 Tidak ada perlawanan pada gerakan pasif
Tegang kaku 1 Ada perlawanan pada gerakan pasief
Sangat tegang
atau sangat Perlawanan kuat pada gerakan pasif atau tidak biasa
4 Ketegangan otot kaku 2 dilakukan gerakan pasif