FORMAT PENILAIAN PROSEDUR RANGE OF MOTION (ROM)

NAMA :
NIM :

NILAI
ASPEK PENILAIAN (0-2)
RANGE OF MOTION (ROM)
1. Leher, Spina Servikal (pivotal/putar)
a. Fleksi: menggerakkan dagu menempel ke dada (450).
b. Ekstensi: mengembalikan kepala ke posisi tegak (450).
c. Hiperekstensi: menekuk kepala ke belakang sejauh mungkin (100)
d. Fleksi lateral: memiringkan kepala sejauh mungkin ke arah setiap
bahu (40-450)
e. Rotasi: memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan sirkuler
(1800)
2. Bahu (ball and socket)
a. Fleksi: menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke depan ke
posisi di atas kepala (1800).
b. Ekstensi: mengembalikan lengan ke posisi di samping tubuh (1800).
c. Hiperekstensi: menggerakkan lengan ke belakang tubuh, siku tetap
lurus (45-600)
d. Abduksi: menaikkan lengan ke posisi samping di atas kepala dengan
telapak tangan jauh dari atas kepala (1800)
e. Adduksi: menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh
sejauh mungkin (3200)
f. Rotasi dalam: dengan siku fleksi, memutar bahu dengan
menggerakkan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam dan ke
belakang (900)
g. Rotasi luar: dengan siku fleksi, menggerakkan lengan sampai ibu jari
ke atas dan samping kepala (900)
h. Sirkumduksi: menggerakkan lengan dengan lingkaran penuh
(sirkumduksi adalah kombinasi semua gerakan sendi ball-and-
socked) (3600)
3. Siku (tipe sendi: Hinge)
a. Fleksi: menekuk siku sehingga lengan bawah bergerak ke depan
sendi bahu dan tangan sejajar bahu (1500).
b. Ekstensi: meluruskan siku dengan menurunkan tangan (1500)
4. Lengan bawah (Tipe sendi pivotal/putar)
a. Supinasi: memutar lengan bawah dan tangan sehingg telapak tangan
menghadap ke atas (70-900).
b. Pronasi: memutar lengan bawah sehingga telapak tangan
menghadap ke bawah (70-900)
5. Pergelangan tangan (Tipe sendi kondoloid).
a. Fleksi: menggerakkan telapak tangan ke sisi bagian dalam lengan
bawah (80-900).
b. Ekstensi: menggerakkan jari-jari sehingga jari-jari, tangan, dan lengan
bawah berada dalam arah yang sama (80-900)
c. Hiperekstensi: membawa permukaan tangan dorsal ke belakang
sejauh mungkin (89-900)
d. Abduksi (fleksi radial): menekuk pergelangan tangan miring (medial)
ke ibu jari (sampai 300)
e. Adduksi (fleksi ulnar): menekuk pergelangan miring (lateral) ke arah
lima jari (30-500).
6. Jari-jari tangan (Tipe sendi: Condyloid hinge)
 NILAI
ASPEK PENILAIAN (0-2)
a. Ekstensi: membuat genggaman (900).
b. Ekstensi: meluruskan jari-jari tangan (900)
c. Hiperekstensi: menggerakkan jari-jari tangan ke belakang sejauh
mungkin (30-600)
d. Abduksi: merenggangkan jari-jari tangan yang satu dengan yang lain
(300)
e. Adduksi: merapatkan kembali jari-jari tangan (300).
7. Ibu Jari (tipe sendi: Pelana)
a. Fleksi: menggerakkan ibu jari menyilang permukaan telapak tangan
(900).
b. Ekstensi: menggerakkan ibi jari lurus menjauh dari tangan (900).
c. Abduksi: menjauhkan ibu jari ke samping (biasa dilakukan ketika jari-
jari tangan berada abduksi dan adduksi) (300).
d. Adduksi: menggerakkan ibu jari ke depan tangan (300).
e. Oposisi: menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada tangan
yang sama (300)
8. Pinggul (Tipe sendi: Ball and socket)
a. Fleksi: menggerakkan tungkai ke depan dan atas (90-1200)
b. Ekstensi: menggerakkan kembali ke samping tungkai yang lain (90-
1200)
c. Hiperekstensi; menggerakkan tungkai ke belakang tubuh (30-500).
d. Abduksi: menggerakkan tungkai ke samping menjauhi tubuh (30-500).
e. Adduksi: menggerakkan tungkai kembali ke posisi medial dan
melebihi jika mungkin (30-500).
f. Rotasi dalam: memutar kaki dan tungkai ke arah tungkai lain (900).
g. Rotasi luar memutar kaki dan tungkai menjauh dari tungkai lainnya.
h. Sirkumduksi: Menggerakkan tungkai melingkar.
9. Lutut (Tipe sendi: Hinge)
a. Fleksi: menggerakkan tumit ke arah belakang paha (120-1300).
b. Ekstensi:mengembalikan tungkai ke lantai (120-1300)
10. Mata kaki (Tipe sendi: Hinge)
a. Dorsifleksi: menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke
atas (20-300).
b. Plantarfleksi: menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke
bawah (45-500)
11. Kaki (Tipe sendi: Gliding)
a. Inversi: memutar telapak kaki ke samping dalam (medial) (100 atau
kurang)
b. Eversi: memutar telapak kaki ke samping luar (lateral) (100 atau
kurang)
12. Jari-jari kaki (Tipe sendi: condyloid)
a. Fleksi: melengkungkan jari-jari kaki ke bawah (30-60).
b. Ekstensi: meluruskan jar-jari kaki (30-60).
c. Abduksi: merenggangkan jari-jari kaki satu dengan yang lain (15 atau
kurang)
d. Adduksi: merapatkan kembali bersama-sama (15 atau kurang)
Jumlah

Penilaian ;
0 = Tidak Dikerjakan
1 = Dikerjakan Tapi Sebagian Nilai = Jumlah Nilai Yang Didapat x 100%
2 = Dikerjakan Sempurna Jumlah item dikalikan 2
Note: Banda Aceh, ...............................................
Batas
Penguji
lulus 68

(......................................................................
)
NIP/NIK