FORMAT WINSHIELD SURVEY DI SETTING PONDOK PESANTREN N

N KOMPONEN HASIL OBSERVASI DATA

O
Inti (Core)
1. Demografik
a. Usia mayoritas yang
terlihat di pondok
pesantren

b. Jenis kelamin mayoritas

yang terlihat di pondok
pesantren
2. Etnisitas
a. Identifikasi berbagai suku
dan etnis tertentu yang
dijumpai pada kelompok

b. Tanda-tanda kelompok
budaya tertentu yang
terlihat
3. Nilai, Keyakinan dan Agama
a. Tempat ibadah yang
terlihat

b. Tanda-tanda peninggalan
sejarah yang ada

c. Ritual keagamaan yang

dilakukan santri
SUBSISTEM
1. Lingkungan
a. Asrama:
- Kondisi asrama
secara umum
- Jumlah kelas
- Jumlah kamar santri
- Jarak antar kamar
santri
- Jumlah santri dalam
satu kamar

b. Sumber air bersih yang

digunakan santri

c. Cara pengelolaan sampah

d. Ada/tidak wastafel dan

sabun

e. Kebisingan

f. Polusi udara
 g. Saluran air limbah

h. Persawahan

i. Toilet umum
- Jumlah toilet umum

j. MCK yang digunakan

santri :
- Jumlah MCK di area
pesantren

- Ada/tidak closet

- Ada/tidak bak mandi

- Ada/tidak gayung

k. Iklim di daerah pondok

pesantren

l. Cuaca di daerah pondok

pesantren
2. Pelayanan kesehatan dan sosial
a. Ada/tidak unit pelayanan
kesehatan tingkat
pertama/ puskesmas di
sekitar pesantren

b. Ada/tidak klinik di sekitar

pesantren

c. Ada/ tidak unit pelayanan

kesehatan baik modern
maupun tradisional

d. Ada/tidak rumah sakit

disekitar wilayan
pesantren

e. Ada/tidak ruang UKS

- Ada/ tidak perawat

yang bertugas

- Apakah dilengkapi
dengan alat medis

- Ada/ tidak
 spignomamanometer

- Ada/tidak stetoskop

- Ada/tidak timbangan

- Ada/tidak ranjang

- Ada/tidak persediaan
obat

f. Ada/tidak mading berisi

protokol kesehatan
3. Ekonomi
a. Komunitas santri yang
berkembang atau miskin

b. Ada/tidak kios atau

pertokoan disekitar
pesantren
4. Transportasi dan keamanan
a. Bagaimana mayoritas
santri berpergian

b. Kendaraan yang
mayoritas digunakan oleh
santri

c. Ada/tidak alarm
kebakaran

d. Ada/tidak alat pemadam

kebakaran

e. Ada/tidak jalur evakuasi

bencana

f. Ada/tidak titik kumpul

bencana

g. Ada/ tidak Satpam di area

gerbang pesantren
5. Politik dan pemerintahan
 a. Ada/tidak tanda-tanda
kegiatan partai politik
6. Komunikasi
a. Jenis komunikasi yang
digunakan oleh santri

b. Bahasa yang digunakan

santri

c. Ada/tidak aula khusus

berkumpul

7. Pendidikan

a. Ada/tidak pelajaran
umum

b. Ada/tidak pengajaran
promosi kesehatan di era
pandemi
8. Rekreasi

a. Fasilitas rekreasi yang

tersedia

b. Ada/tidak area lapangan

terbuka

c. Bentuk rekreasi utama

yang ada di pondok
pesantren

d. Ada/tidak waktu
libur/istirahat

Nama:

 Cut Calisa Naura (1812101010131)

 Shafa Ananda Putri Sigit ( )