L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi I10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 124 83 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner I24.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 2 2 28 36 0 0
3 Gagal Jantung I50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 1 1 0 0 3 2 3 29 17 0 0
4 Diabetes Mellitus E11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 2 1 125 72 0 0
5 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 4 0 0
6 Penyakit Tiroid E00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
7 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 10 6 0 0
8 Asma Bronchiale J45 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 2 6 15 0 0
9 SLE M32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Thalasemia D56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 9 11 0 0
12 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 4 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 6 0 0
14 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 6 0 0
15 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Kanker Serviks C53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas V01-V99 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 4 10 0 0
19 Cedera Akibat Kekerasan dlm rmh tangga X60-Y09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Cedera Akibat lain W00-X59 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 3 4 10 16 2 3 3 2 2 7 12 13 340 279 0 0
Keterangan :
* Jumlah kunjungan adalah total kunjungan puskesmas
CONTOH FORMAT
FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)
Tahun : 2021
PUSKESMAS iringmulyo Bulan : juli
Obesitas Sentral 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Lingkar Perut
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertensi 0 0 0 0 31 24 6 30 12 15 15 22 65 94 1 0
3 Tekanan darah
Normal 0 0 0 0 87 20 30 25 33 17 22 55 172 108 0 0
Hiperglikemi 0 0 0 0 5 5 2 6 6 5 8 7 24 34 0 0
4 Gula darah
Normal 0 0 0 0 55 55 20 20 17 38 20 15 122 135 0 0
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholestrol darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORM-F
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS
Hasil Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi
PAYUDARA (dirujuk)
Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala ………….…………………….
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..