ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN HALUSINASI

KELOMPOK I
AYU ROHANI NAINGGOLAN
BERNADETHA THEOFILA
DEWI SARTIKA MANALU

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHAP AKADEMIK JALUR TRANSFER

STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
T.A 2020/2021

KATA PENGANTAR

Segala Puji dan Syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
dan hikmat yang diberikanNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas kelompok
yang berjudul “Asuhan Keperawatan Klien dengan Halusinasi” dengan baik.
Dalam proses penyusunan tugas ini kami menjumpai berbagai hambatan, namun
berkat dukungan materil maupun nonmateriil dari berbagai pihak, akhirnya kami dapat
menyelesaikan tugas ini dengan cukup baik, maka pada kesempatan ini kami
menyampaikan terimakasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada semua pihak
terkait yang telah membantu terselesaikannya tugas ini.
Tugas ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu kami mengharapkan
segala saran dan kritik yang membangun dari semua pihak sangat kami harapkan demi
perbaikan pada tugas selanjutnya. Harapan kami semoga tugas ini memberikan ilmu dan
manfaat, khususnya bagi kami dan para pembaca sekalian.

Batam, 10 Juni 2021

Penulis

Kelompok 1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan jiwa merupakan kondisi ketika seorang individu dapat berkembang
secara fisik, mental, spiritual, dan sosial sehingga individu tersebut menyadari
kemampuan sendiri, dapat mengatasi tekanan, dapat bekerja secara produktif,
dan mampu memberikan kontribusi untuk komunitasnya. Kesehatan jiwa
memiliki rentang respon adaptif yang merupakan sehat jiwa, masalah
psikososial, dan respon maladaptif yaitu gangguan jiwa (UU No. 18 Tahun
2014).

Gangguan jiwa merupakan gangguan dalam berpikir (cognitive), kemauan

(volition), emosi (affective), tindakan (psychomotor) (Yosep, 2007). Menurut
Malim (2002) Gangguan jiwa merupakan deskripsi sindrom dengan variasi
penyebab. Umumnya ditandai adanya penyimpangan yang fundamental,
karakteristik dari pikiran dan persepsi, adanya afek yang tidak wajar atau
tumpul (Yusuf, dkk, 2015).

Berdasarkan hasil survey World Healt Organization (WHO 2013)

menyatakan hampir 400 juta penduduk dunia menderita masalah gangguan
jiwa. Satu dari empat anggota keluarga mengalami gangguan jiwa dan
seringkali tidak terdiagnosis secara tepat sehingga tidak memperoleh
perawatan dan pengobatan dengan tepat. Data Riset Kesehatan Dasar (2013)
prevalensi gangguan jiwa berat pada penduduk Indonesia 1,7 per mil.
Gangguan jiwa berat terbanyak di DI Yogyakarta (2,7 per mil), Aceh (2,7 per
mil), Sulawesi Selatan (2,6 per mil), Bali (2,3 per mil), Jawa Tengah (2,3 per
mil), Bangka Belitung (2,2 per mil), Nusa Tenggara Barat (2,1 per mil),
Bengkulu (1,9 per mil) dan Sumatera Barat urutan ke sembilan dengan
jumlah (1,9 per mil) (Riskesdas, 2013).

Seseorang mengalami gangguan jiwa apabila ditemukan adanya gangguan

pada fungsi mental, yang meliputi emosi, pikiran, perilaku, perasaan,
motivasi, kemauan, keinginan, daya tilik diri, dan persepsi sehingga
mengganggu dalam proses hidup di masyarakat dan timbulah perasaan
tertekan. Hal ini ditandai dengan menurunnya kondisi fisik akibat gagalnya
pencapaian sebuah keinginan yang akan menurunnya semua fungsi kejiwaan.
Perasaan tertekan atau depresi akibat gagalnya seseorang dalam memenuhi
sebuah tuntutan akan mengawali terjadinya penyimpangan kepribadian yang
merupakan awal dari terjadinya gangguan jiwa (Nasir, 2011). Secara umum,
klasifikasi gangguan jiwa menurut hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2013
dibagi menjadi dua bagian, yaitu gangguan jiwa ringan meliputi semua
gangguan mental emosional yang berupa kecemasan, panik, gangguan alam
perasaan, dan gangguan jiwa berat/kelompok psikosa yaitu skizofrenia
(Yusuf,dkk. 2015).

Skizofrenia merupakan bentuk gangguan jiwa kronik (Mirza, dkk, 2015).

Skizofrenia merupakan gangguan mental dengan ciri utama gejala psikotik,
dan gejala tersebut dapat menyebabkan penderita sikzofrenia mengalami
penurunan kualitas hidup, fungsi sosial, dan pekerjaan. Hasil survey World
Healt Organization (WHO 2013) menyatakan saat ini diperkirakan sekitar 26
juta orang di dunia akan mengalami skizofrenia. Berdasarkan data Riset
Kesehatan Dasar (2013) diperkirakan sekitar 400 ribu orang yang mengalami
skizofrenia (Riskesdas, 2013).

Gejala skizofrenia dibagi menjadi dua yaitu gejala negatif dan gejala positif.
Gejala negatif yaitu menarik diri, tidak ada atau kehilangan dorongan atau
kehendak. Gejala positif yaitu halusinasi, waham, pikiran yang tidak
terorganisir, dan perilaku yang aneh (Videbeck, 2008). Dari gejala tersebut,
halusinasi merupakan gejala yang paling banyak ditemukan, lebih dari 90%
pasien skizofrenia mengalami halusinasi (Yosep, 2013).

Halusinasi merupakan terganggunya persepsi dari panca indera seseorang

dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal
(dunia luar), dimana klien memberi persepsi tentang lingkungan tanpa adanya
suatu objek (Yosep, 2013). Sekitar 70% halusinasi yang dialami oleh pasien
gangguan jiwa yaitu halusinasi dengar, 20% mengalami halusinasi
penglihatan dan 10% mengalami halusinasi penghidu, pengecap, perabaan.
Halusinasi dapat mengancam dan menakutkan bagi klien walaupun klien
lebih jarang melaporkan halusinasi sebagai pengalaman yang menyenangkan.
Mula-mula klien merasakan halusinasi sebagai pengalaman nyata, tetapi
kemudian dalam proses penyakit tersebut, dia dapat mengakuinya sebagai
halusinasi (Videbeck, 2008).

Ketika mengalami halusinasi biasanya klien akan mengalami marah tanpa

sebab, bicara atau tertawa sendiri, ketakutan kepada sesuatu yang tidak jelas,
maka perawat harus mempunyai cukup pengetahuan tentang strategi
pelaksanaan yang tersedia, tetapi informasi ini harus digunakan sebagai satu
bagian dari pendekatan holistik pada asuhan klien. Peran perawat dalam
menangani halusinasi antara lain melakukan penerapan standar asuhan
keperawatan, terapi aktivitas kelompok, dan melatih keluarga untuk merawat
klien dengan halusinasi. Menurut Keliat (2007) Strategi pelaksanaan pada
klien halusinasi mencakup kegiatan mengenal halusinasi, mengajarkan klien
menghardik halusinasi, minum obat dengan teratur, bercakap-cakap dengan
orang lain saat halusinasi muncul, serta melakukan aktivitas terjadwal untuk
mencegah halusinasi (Afnuhazi, 2015).

Data Dinas Kesehatan Kota Padang (2015) terdapat 11.993 orang dengan
gangguan jiwa di kota Padang. Dimana dari 22 Puskesmas di kota Padang,
Puskesmas Nanggalo menjadi urutan ke lima dengan kasus gangguan jiwa
terbanyak pada tahun 2015. Data gangguan jiwa di Puskesmas Nanggalo
tahun 2015 terdapat 667 orang. Data Dinas Kesehatan Kota Padang (2015)
penderita skizofrenia di kota Padang yaitu 7.059 orang. Dimana dari 22
Puskesmas di kota Padang, Puskesmas Nanggalo menjadi urutan ke dua
dengan kasus skizofrenia terbanyak pada tahun 2015, data yang didapatkan
penderita skizofrenia di Puskesmas Nanggalo tahun 2015 yaitu 569 orang
(DKK Padang, 2015).
B. Rumusan Masalah
Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Halusinasi?

C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan umum
Mampu mendeskripsikan Asuhan Keperawatan pada Klien dengan
Halusinasi.

2. Tujuan khusus

a. Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian keperawatan pada klien

dengan halusinasi.
b. Mampu mendeskripsikan rumusan diagnosa keperawatan pada klien
dengan halusinasi.
c. Mampu mendeskripsikan intervensi keperawatan pada klien dengan
halusinasi.
d. Mampu mendeskripsikan implementasi keperawatan pada klien dengan
halusinasi.
e. Mampu mendeskripsikan evaluasi keperawatan pada klien dengan
halusinasi.
f. Mampu mendeskripsikan pendokumentasian keperawatan pada klien
dengan halusinasi.
D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Penulis
Studi kasus ini dapat menggambarkan dan menambah wawasan ilmu
pengetahuan serta kemampuan penulis, disamping itu dapat memberikan
pengalaman dalam asuhan keperawatan pada klien dengan halusinasi.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Studi kasus ini diharapkan dapat memberikan gambaran dan wawasan
untuk pengembangan ilmu pengetahuan dalam asuhan pada klien dengan
halusinasi.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Halusinasi

1. Pengertian Halusinasi
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien
mengalami perubahan sensori persepsi : merasakan sensori palsu berupa
suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghidu ( Direja, 2011).
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori tentang suatu objek atau
gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari
luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan ( Dalami, dkk, 2014).
Halusinasi hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien
memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau
rangsangan yang nyata (Kusumawati, 2012).

2. Proses Terjadinya Halusinasi

Menurut Stuart (2007) proses terjadinya halusinasi dapat dilihat dari faktor
predisposisi dan faktor presipitasi ( Dalami, dkk, 2014) :
a. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart dan Sudeen faktor presipitasi dapat meliputi ( Dalami,
dkk, 2014) :
1) Biologis
Hal yang dikaji dalam faktor biologis meliputi : Adanya faktor
herediter mengalami gangguan jiwa, adanya resiko bunuh diri,
riwayat penyakit atau trauma kepala, dan riwayat penggunaan
Napza. Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang
berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru
mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian berikut:
a) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan
otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi
pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan
perilaku psikotik.
 b) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter
yang berlebihan dan masalah-masalah pada sistem reseptor
dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
c) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal
menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak
manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis,
ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian
depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan
anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
2) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan
yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah
penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien
adanya kegagalan yang berulang, kurangnya kasih sayang, atau
overprotektif.
3) Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

b. Faktor Presipitasi
Menurut Stuart dan Sudeen faktor presipitasi dapat meliputi (Prabowo,
2014) :
1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang
mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme
pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan
untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak
untuk diinterpretasikan.
 2) Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3) Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.

3. Mekanisme Koping Halusinasi

Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari

pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologi
termasuk (Dalami, dkk, 2014 ) :

a. Regresi, menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku

kembali seperti pada perilaku perkembangan anak atau berhubungan
dengan masalah proses informasi dan upaya untuk menanggulangi
ansietas.
b. Proyeksi, keinginan yang tidak dapat ditoleransi, mencurahkan emosi
pada orang lain karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai
upaya untuk menjelaskan keracunan persepsi).
c. Menarik diri, reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik
maupun psikologis, reaksi fisik yaitu individu pergi atau lari
menghindar sumber stressor, misalnya menjauhi polusi, sumber
infeksi, gas beracun dan lain-lain, sedangkan reaksi psikologis
individu menunjukkan perilaku apatis, mengisolasi diri, tidak
berminat, sering disertai rasa takut dan bermusuhan.

Halusinasi berkembang melalui empat fase, yaitu sebagai berikut

(Kusumawati, 2012) :
a. Fase pertama
Disebut juga dengan fase comforting yaitu fase menyenangkan. Pada
tahap ini masuk dalam golongan nonpsikotik.
 Karakteristik : klien mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan,
rasa bersalah, kesepian yang memuncak, dan tidak dapat diselesaikan.
Klien mulai melamun dan memikirkan hal-hal yang menyenangkan,
cari ini hanya menolong sementara.
Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respon verbal
yang lambat jika sedang asyik dengan halusinasinya dan suka
menyendiri.
b. Fase kedua
Disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu halusinasi
menjadi menjijikkan. Termasuk dalam psikotik ringan.
Karakteristik : pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan,
kecemasan meningkat, melamun dan berpikir sendiri jadi dominan.
Mulai dirasakan ada bisikan yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang
lain tahu, dan ia tetap dapat mengontrolnya.
Perilaku klien : meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom seperti
peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Klien asyik dengan
halusinasinya dan tidak bisa membedakan realitas.
c. Fase ketiga
Disebut dengan fase controlling atau ansietas berat yaitu pengalaman
sensori menjadi berkuasa. Termasuk dalam gangguan psikotik.
Karakteristik : bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol,
menguasai dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak
berdaya terhadap halusinasinya.
Perilaku klien : kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian
hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien
berkeringat, tremor dan tidak mampu mematuhi perintah.
d. Fase keempat
Adalah conquering atau panik yaitu klien lebur dengan halusinasinya.
Termasuk dalam psikotik berat.
Karakteristik : halusinasinya berubah menjadi mengancam,
memerintah, dan memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya,
 hilang kontrol dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang
lain di lingkungan.
Perilaku klien : perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri,
perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri atau katakonik, tidak mampu
merespon terhadap perintah kompleks, dan tidak mampu berespon
lebih dari satu orang.

4. Rentang Respon Halusinasi

Menurut Stuart dan Laraia (2005) halusinasi merupakan salah satu respon
maladaptif individu yang berada dalan rentang respon neurobiologis. Ini
merupakan respon persepsi paling maladaptif. Jika klien sehat, persepsinya
akurat mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus
berdasarkan informasi yang diterima melalui pancaindra (pendengaran,
penglihatan, penghidu, pengecapan, peraban), klien dengan halusinasi
mempersepsikan suatu stimulus pancaindra walaupun sebenarnya stimulus
tersebut tidak ada. Rentang respon tersebut dapat digambarkan seperti
dibawah ini ( Muhith, 2015 ) :

Respon adaptif Respon maladaptif

1. Pikiran logis 1. Distorsi 1. Gangguan
2. Persepsi akurat pikiran ilusi pikir/delusi
3. Emosi 2. Reaksi emosi 2. Halusinasi
konsisten berlebihan 3. Sulit
dengan 3. Perilaku aneh merespon
pengalaman atau tidak emosi
4. Perilaku sesuai biasa 4. Perilaku
5. Berhubungan 4. Menarik diri disorganisasi
sosial 5. Isolasi sosial

Gambar 2.1 Rentang respon halusinasi

Sumber : Muhith, 2015
Keterangan :
a. Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima oleh norma-norma
sosial budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam
batas normal jika menghadapi suatu akan dapat memecahkan masalah
tersebut.
Respon adaptif meliputi :
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan
3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul
dari pengalaman ahli.
4) Perilaku sesuai adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam
batas kewajaran.
5) Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang lain
dan lingkungan.
b. Respon psikososial meliputi :
1) Proses pikir terganggu yang menimbulkan gangguan
2) Ilusi adalah miss interprestasi atau penilaian yang salah tentang
yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena gangguan panca
indra
3) Emosi berlebihan atau kurang
4) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi
batas untuk menghindari interaksi dengan orang lain
5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interkasi dengan
orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain
c. Respon maladaptif adalah respon indikasi dalam menyelesaikan
masalah yang menyimpang dari norma-norma sosial dan budaya dan
lingkungan, adapun respon maladaptif ini meliputi :
1) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh
dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan
bertentangan dengan kenyataan sosial
2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi
eksternal yang tidak realita atau tidak ada
 3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari
hati
4) Perilaku tak terorganisir merupakan perilaku yang tidak teratur
5) Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu
dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu
kecelakaan yang negatif mengancam.

5. Tanda dan gejala Halusinasi

Tanda dan gejala gangguan persepsi sensori halusinasi yang dapat teramati
sebagai berikut ( Dalami, dkk, 2014 ) :

a. Halusinasi penglihatan
1)Melirikkan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa
saja yang sedang dibicarakan.
2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang
tidak berbicara atau pada benda seperti mebel.
3) Terlihat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang
tidak tampak.
4) Menggerakan-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang
menjawab suara.
b. Halusinasi pendengaran
Adapun perilaku yang dapat teramati
1) Tiba-tiba tampak tanggap, ketakutan atau ditakutkan oleh orang
lain, benda mati atau stimulus yang tidak tampak.
2) Tiba-tiba berlari keruangan lain
c. Halusinasi penciuman
Perilaku yang dapat teramati pada klien gangguan halusinasi penciuman
adalah :
1) Hidung yang dikerutkan seperti mencium bau yang tidak enak.
2) Mencium bau tubuh
3) Mencium bau udara ketika sedang berjalan ke arah orang lain.
 4) Merespon terhadap bau dengan panik seperti mencium bau api atau
darah.
5) Melempar selimut atau menuang air pada orang lain seakan sedang
memadamkan api.
d. Halusinasi pengecapan
Adapun perilaku yang terlihat pada klien yang mengalami gangguan
halusinasi pengecapan adalah :
1) Meludahkan makanan atau minuman.
2) Menolak untuk makan, minum dan minum obat.
3) Tiba-tiba meninggalkan meja makan.
e. Halusinasi perabaan
Perilaku yang tampak pada klien yang mengalami halusinasi perabaan
adalah :
1) Tampak menggaruk-garuk permukaan kulit.

Menurut Pusdiklatnakes (2012), tanda dan gejala halusinasi dinilai dari

hasil observasi terhadap klien serta ungkapan klien. Adapun tanda dan
gejala klien halusinasi adalah sebagai berikut :
a. Data Subjektif
Klien mengatakan
:
1) Mendengar suara-suara atau kegaduhan
2) Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap
3) Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya
4) Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun,
melihat hantu dan monster
5) Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang
bau itu menyenangkan
6) Merasakan rasa seperti darah, urin dan feses
7) Merasa takutan atau senang dengan halusinasinya
b. Data Objektif
1) Bicara atau tertawa sendiri
2) Marah marah tanpa sebab
3) Mengarahkan telinga kearah tertentu
 4) Menutup telinga
5) Menunjuk kearah tertentu
6) Ketakutan kepada sesuatu yang tidak jelas
7) Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu
8) Menutup hidung
9) Sering meludah
10) Menggaruk garuk permukaan kulit

6. Penatalaksanaan Halusinasi
Menurut Marasmis (2004) Pengobatan harus secepat mungkin diberikan,
disini peran keluarga sangat penting karena setelah mendapatkan
perawatan di RSJ klien dinyatakan boleh pulang sehingga keluarga
mempunyai peranan yang sangat penting didalam hal merawat klien,
menciptakan lingkungan keluarga yang kondusif dan sebagai pengawas
minum obat (Prabowo, 2014).
1) Penatalaksanaan Medis
Menurut Struat, Laraia (2005) Penatalaksanaan klien skizofrenia yang
mengalami halusinasi adalah dengan pemberian obat-obatan dan
tindakan lain (Muhith, 2015).
a. Psikofarmakologis, obat yang lazim digunakan pada gejala
halusinasi pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien
skizofrenia adalah obat anti psikosis. Adapun kelompok yang umum
digunakan adalah :
Kelas kimia Nama generik (dagang) Dosis harian
Fenotiazin Tiodazin (Mellaril) 2-40 mg

Tioksanten Kloprotiksen (Tarctan) 75-600 mg

Tiotiksen (Navane) 8-30 mg
Butirofenon Haloperidol (Haldol ) 1-100 mg
Dibenzodiasepin Klozapin (Clorazil) 300-900
b. Terapi kejang listrik
Terapi kejang listrik adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang
grandmall secara artificial dengan melewatkan aliran listrik melalui
electrode yang dipasang pada satu atau dua temples, terapi kejang
listrik dapat diberikan pada skizofrenia yang tidak mempan dengan
terapi neuroleptika oral atau injeksi dosis terapi kejang listrik 4-5
joule/detik.

2) Penatalaksanaan Keperawatan
a. Penerapan Strategi Pelaksanaan
Menurut Keliat (2007) tindakan keperawatan yang dilakukan :
1) Melatih klien mengontrol halusinasi :
a) Strategi Pelaksanaan 1 : menghardik halusinasi
b) Strategi Pelaksanaan 2 : menggunakan obat secara teratur
c) Strategi Pelaksanaan 3: bercakap-cakap dengan orang lain
d) Strategi Pelaksanaan 4 : melakukan aktivitas yang
terjadwal
2) Menurut Pusdiklatnakes (2012) tindakan keperawatan tidak
hanya ditujukan untuk klien tetapi juga diberikan kepada
keluarga , sehingga keluarga mampu mengarahkan klien dalam
mengontrol halusinasi.
a) Strategi Pelaksanaan 1 keluarga : mengenal masalah
dalam merawat klien halusinasi dan melatih mengontrol
halusinasi klien dengan menghardik
b) Strategi Pelaksanaan 2 keluarga : melatih keluarga
merawat klien halusinasi dengan enam benar minum obat
c) Strategi Pelaksanaan 3 keluarga : melatih keluarga
merawat klien halusinasi dengan bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan
d) Strategi Pelaksanaan 4 keluarga : melatih keluarag
memnafaatkan fasilitas kesehatan untuk follow up klien
halusinasi
 b. Psikoterapi dan rehabilitasi
Psikoterapi suportif individual atau kelompok sangat membantu
karena klien kembali ke masyarakat, selain itu terapi kerja sangat
baik untuk mendorong klien bergaul dengan orang lain, klien lain,
perawat dan dokter. Maksudnya supaya klien tidak mengasingkan
diri karena dapat membentuk kebiasaan yang kurang baik,
dianjurkan untuk mengadakan permainan atau latihan bersama,
seperti terapi modalitas yang terdiri dari :
1) Terapi aktivitas
Meliputi : terapi musik, terapi seni, terapi menari, terapi
relaksasi, terapi sosial, terapi kelompok , terapi lingkungan.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Halusinasi

1. Pengkajian
Pengkajian adalah proses untuk tahap awal dan dasar utama dari proes
keperawatan terdiri drai pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau
masalah klien. Data yang dikumpulkan melalui data biologis, psikologis,
sosial dan spiritual. Pengelompokkan data pengkajian kesehatan jiwa,
dapat berupa faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping,
dan kemampuan yang dimiliki (Afnuhazi, 2015) :
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelmain, tanggal pengkajian, tanggal
dirawat, nomor rekam medis.
2) Alasan masuk
Alasan klien datang ke RSJ, biasanya klien sering berbicara sendiri,
mendengar atau melihat sesuatu, suka berjalan tanpa tujuan,
membanting peralatan dirumah, menarik diri.
3) Faktor predisposisi
a) Biasanya klien pernah mengalami gangguan jiwa dan kurang
berhasil dalam pengobatan
b) Pernah mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam
keluarga
 c) Klien dengan gangguan orientasi besifat herediter
d) Pernah mengalami trauma masa lalu yang sangat menganggu
4) Faktor Presipitasi
Stresor presipitasi pada klien dengan halusinasi ditemukan adanya
riwayat penyakit infeksi, penyakt kronis atau kelaina stuktur otak,
kekerasan dalam keluarga, atau adanya kegagalan kegagalan dalam
hidup, kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan dalam keluarga atau
masyarakat yang sering tidak sesuai dengan klien serta konflik antar
masyarakat.
5) Fisik
Tidak mengalami keluhan fisik.
6) Psikososial
a) Genogram
Pada genogram biasanya terlihat ada anggota keluarga yang
mengalami kelainan jiwa, pola komunikasi klien terganggu
begitupun dengan pengambilan keputusan dan pola asuh.
b) Konsep diri
Gambaran diri klien biasanya mengeluh dengan keadaan tubuhnya,
ada bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai, identifikasi diri :
klien biasanya mampu menilai identitasnya, peran diri klien
menyadari peran sebelum sakit, saat dirawat peran klien terganggu,
ideal diri tidak menilai diri, harga diri klien memilki harga diri
yang rendah sehubungan dengan sakitnya.
c) Hubungan sosial : klien kurang dihargai di lingkungan dan
keluarga.
d) Spiritual
Nilai dan keyakinan biasanya klien dengan sakit jiwa dipandang
tidak sesuai dengan agama dan budaya, kegiatan ibadah klien
biasanya menjalankan ibadah di rumah sebelumnya, saat sakit
ibadah terganggu atau sangat berlebihan.
7) Mental
a) Penampilan
Biasanya penampilan diri yang tidak rapi, tidak serasi atau cocok
dan berubah dari biasanya
b) Pembicaraan
Tidak terorganisir dan bentuk yang maladaptif seperti kehilangan,
tidak logis, berbelit-belit
c) Aktifitas motorik
Meningkat atau menurun, impulsif, kataton dan beberapa gerakan
yang abnormal.
d) Alam perasaan
Berupa suasana emosi yang memanjang akibat dari faktor
presipitasi misalnya sedih dan putus asa disertai apatis.
e) Afek : afek sering tumpul, datar, tidak sesuai dan ambivalen.
f) Interaksi selama wawancara
Selama berinteraksi dapat dideteksi sikap klien yang tampak
komat-kamit, tertawa sendiri, tidak terkait dengan pembicaraan.
g) Persepsi
Halusinasi apa yang terjadi dengan klien. Data yang terkait tentang
halusinasi lainnya yaitu berbicara sendiri dan tertawa sendiri,
menarik diri dan menghindar dari orang lain, tidak dapat
membedakan nyata atau tidak nyata, tidak dapat memusatkan
perhatian, curiga, bermusuhan, merusak, takut, ekspresi muka
tegang, dan mudah tersinggung.
h) Proses pikir
Biasanya klien tidak mampu mengorganisir dan menyusun
pembicaraan logis dan koheren, tidak berhubungan, berbelit.
Ketidakmampuan klien ini sering membuat lingkungan takut dan
merasa aneh terhadap klien.
i) Isi pikir
Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan
latar belakang budaya klien. Ketidakmampuan memproses
 stimulus internal dan eksternal melalui proses informasi dapat
menimbulkan waham.
j) Tingkat kesadaran
Biasanya klien akan mengalami disorientasi terhadap orang, tempat
dan waktu.
k) Memori
Terjadi gangguan daya ingat jangka panjang maupun jangka
pendek, mudah lupa, klien kurang mampu menjalankan peraturan
yang telah disepakati, tidak mudah tertarik. Klien berulang kali
menanyakan waktu, menanyakan apakah tugasnya sudah
dikerjakan dengan baik, permisi untuk satu hal.
l) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Kemampuan mengorganisir dan konsentrasi terhadap realitas
eksternal, sukar menyelesaikan tugas, sukar berkonsentrasi pada
kegiatan atau pekerjaan dan mudah mengalihkan perhatian,
mengalami masalah dalam memberikan perhatian.
m) Kemampuan penilaian
Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan,
menilai, dan mengevaluasi diri sendiri dan juga tidak mampu
melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Sering tidak
merasa yang dipikirkan dan diucapkan adalah salah.
n) Daya tilik diri
Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan.
Menilai dan mengevaluasi diri sendiri, penilaian terhadap
lingkungan dan stimulus, membuat rencana termasuk memutuskan,
melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Klien yang sama
seklai tidak dapat mengambil keputusan merasa kehidupan sangat
sulit, situasi ini sering mempengaruhi motivasi dan insiatif klien
8) Kebutuhan persiapan klien pulang
a) Makan
Keadaan berat, klien sibuk dengan halusinasi dan cenderung tidak
memperhatikan diri termasuk tidak peduli makanan karena tidak
memiliki minat dan kepedulian.
b) BAB atau BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAK atau BAK serta
kemampuan klien untuk membersihkan diri.
c) Mandi : biasanya klien mandi berulang-ulang atau tidak mandi
sama sekali.
d) Berpakaian : biasanya tidak rapi, tidak sesuai dan tidak diganti.
e) Observasi tentang lama dan waktu tidur siang dan malam :
biasanya
istirahat klien terganggu bila halusinasinya datang.
f) Pemeliharaan kesehatan
Pemeliharaan kesehatan klien selanjutnya, peran keluarga dan
sistem pendukung sangat menentukan.
g) Aktifitas dalam rumah
Klien tidak mampu melakukan aktivitas di dalam rumah seperti
menyapu.
9) Aspek medis
a) Diagnosa medis : Skizofrenia
b) Terapi yang diberikan
Obat yang diberikan pada klien dengan halusinasi biasanya
diberikan antipsikotik seperti haloperidol (HLP), chlorpromazine
(CPZ), Triflnu perazin (TFZ), dan anti parkinson trihenski
phenidol (THP), triplofrazine arkine.
 10) Skema Masalah Halusinasi

Gangguan jiwa ringan

Gangguan jiwa
Ganguan jiwa berat

skizofrena

Gejala positif Gejala negatif

Perilaku Harga diri Isolasi

Waham HALUSINASI
kekerasa rendah sosial
n
Faktor predisposisi : biologis, Faktor presipitasi : biologis,
psikologis, sosialbudaya stress lingkungan, sumber
koping

Mekanisme Mengeluh adanya suara Terbiasa menghayal

koping tidak lain, takut, menutup telinga,
efektif bicara dan tertawa sendiri Pengalaman
sensori
Berfikir negatif MK: Gangguan persepsi berlanjut
sensori
Merasa malu dengan
Menyalahkan diri pengalaman sendiri

sendiri Motivasi perawatan diri

Menarik diri

MK: harga diri rendah

MK : Defisit
Perawatan Kesulitan berhubungan
dengan orang lain

MK :Resiko perilaku Halusinasi mengancam,

kekerasan mememerintah,
MK : Isolasi
sosial
Bagan 2.1 Skema Halusinasi

Sumber : Yusuf, dkk, 2015

11) Pohon Masalah

Pohon masalah pada masalah halusinasi dapat diuraikan sebagai

berikut (Prabowo, 2014).

Resiko perilaku kekerasan Effect

Perubahan sensori persepsi : Halusinasi Core

problem

Isolasi sosial Cause

Bagan 2.2 Pohon masalah halusinasi

Sumber : Prabowo, 2014

2. Diagnosa keperawatan
Masalah keperawatan yang terdapat pada klien dengan gangguan
persepsi sensori halusinasi adalah sebagai berikut (Dalami, dkk, 2014) :
a. Resiko perilaku kekerasan
b. Gangguan persepsi sensori halusinasi
c. Isolasi sosial

3. Intervensi keperawatan
a. Tindakan keperawatan untuk klien halusinasi
Tujuan tindakan untuk klien meliputi (Dermawan & Rusdi, 2013) :
1) Klien mengenali halusinasi yang dialaminya
2) Klien dapat mengontrol halusinasinya
3) Klien mengikuti progam pengobatan secara optimal
Menurut Keliat (2007) tindakan keperawatan yang dilakukan
:
a) Membantu klien mengenali halusinasi
Membantu klien mengenali halusinasi dapat melakukan dengan cara
berdiskusi dengan klien tentang isi halusinasi (apa yang di dengar
 atau dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya
halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi muncul dan respon
klien saat halusiansi muncul
b) Melatih klien mengontrol halusinasi
(1) Strategi Pelaksanaan 1 : Menghardik halusinasi
Upaya mengendalikan diri terhadap halusinasi dengan cara
menolak halusinasi yang muncul. Klien dilatih untuk
mengatakan tidak terhadap halusinasi yang muncul atau tidak
mempedulikan halusinasinya, ini dapat dilakukan klien dan
mampu mengendalikan diri dan tidak mengikuti halusinasi yang
muncul, mungkin halusinasi tetap ada namun dengan
kemampuan ini klien tidak akan larut untuk menuruti apa yang
ada dalam halusinasinya.
Tahapan tindakan meliputi : menjelaskan cara meghardik
halusinasi, memperagakan cara menghardik, meminta klien
memperagakan ulang, memantau penerapan cara ini,
menguatkan perilaku klien.
(2) Strategi Pelaksanaan 2 : menggunakan obat secara teratur
Mampu mengontrol halusinasi klien juga harus dilatih untuk
menggunakan obat secara teratur sesuai dengan progam. Klien
gangguan jiwa yang dirawat di rumah seringkali mengalami
putus obat sehingga akibatnya klien mengalami kekambuhan.
Bila kekambuhan terjadi maka untuk itu klien perlu dilatih
menggunakan obat sesuai progam dan berkelanjutan.
(3) Strategi Pelaksanaan 3: bercakap-cakap dengan orang lain
Mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap-cakap
dengan orang lain. Ketika klien bercakap-cakap dengan orang
lain maka terjadi distraksi fokus perhatian klien akan beralih
dari halusinasi ke percakapan yang dilakukan dengan orang lain
tersebut, sehingga salah satu cara yang efektif untuk mengontrol
halusinasi adalah dengan bercakap-cakap dengan orang lain.
 (4) Strategi Pelaksanaan 4 : melakukan aktivitas yang terjadwal
Mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan
menyibukkan diri dengan aktivitas yang teratur. Beraktivitas
secara terjadwal klien tidak akan mengalami banyak waktu
luang sendiri yangs eringkali mencetuskan halusinasi. Untuk itu
klien yang mengalmai halusinasi bisa dibantu untuk mengatasi
halusinasi dengan cara beraktivitas secara teratur dari bangun
pagi sampai tidur malam, tujuh hari dalam seminggu.

b. Tindakan keperawatan untuk keluarga klien halusinasi

Menurut Pusdiklatnakes (2012) tindakan keperawatan tidak hanya
ditujukan untuk klien tetapi juga diberikan kepada keluarga,
sehingga keluarga mampu mengarahkan klien dalam mengontrol
halusinasi. Tujuan : keluarga mampu :
1) Merawat masalah halusinasi dan masalah yang dirasakan
dalam merawat klien
2) Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya
halusinasi
3) Merawat klien halusinasi
4) Menciptakan suasana keluarga dan lingkungan untuk
mengontrol halusinasi
5) Mengenal tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukan
rujukan segera ke fasilitas kesehatan
6) Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan untuk follow up
klien secara teratur.

Tindakan keperawatan :
a) Strategi Pelaksanaan 1 keluarga : mengenal masalah dalam
merawat klien halusinasi dan melatih mengontrol halusinasi
klien dengan menghardik
 Tahapan sebagai berikut :
(1)Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat klien
(2)Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya
halusinasi (gunakan booklet)
(3)Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan melatih cara
menghardik
(4)Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan beri pujian
b) Strategi Pelaksanaan 2 keluarga : melatih keluarga merawat
klien halusinasi dengan enam benar minum obat
Tahapan tindakan sebagai berikut :
(1)Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi gejala
halusinasi klien, merawat klien dalam mengontrol
halusinasi dengan menghardik
(2)Berikan pujian
(3)Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
(4)Latih cara memberikan/membimbing minum
obat (5)Anjurkan membantu klien sesuai jadwal
c) Strategi Pelaksanaan 3 keluarga : melatih keluarga merawat
klien halusinasi dengan bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan
Tahapan tindakan sebagai berikut :
(1)Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi halusinasi
klien dan merawat/melatih klien menghardik, dan
memberikan obat
(2)Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan keluarga
(3)Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
untuk mengontrol halusinasi
(4)Latih dan sediakan waktu bercakap-cakap dengan klien
terutama saat halusinasi
(5)Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan
pujian
 d) Strategi Pelaksanaan 4 keluarga : melatih keluarga
memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk follow up klien
halusinasi
Tahapan tindakan sebagai berikut :
(1)Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi gejala
halusinasi pasien, merawat/melatih pasien mengahrdik,
memberikan obat, bercakap-cakap
(2) Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan keluraga
(3) Jelaskan follow up ke pelayanan kesehatan, tanda
kekambuhan, rujukan
(4) Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan
pujian.

Tabel 2.1
Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1 Resiko perilaku NOC NIC
kekerasan 1. Setelah dilakukan 1. Manajemen perilaku:
terhadap diri tindakan menyakiti diri sendiri
sendiri keperawatan
diharapkan kontrol a. Tentukan motif atau
diri terhadap impuls alasan tingkah laku
dapat dilakukan b. Kembangkan
dengan kriteria hasil : harapan tingkah
laku yang tepat dan
a. Secara konsisten konsekuensinya,
menunjukkan berikan pasien
mengidentifikasi tingkat fungsi
perilaku impulsif kognitif dan
yang berbahaya kapasitas untuk
b. Secara konsisten mengontrol diri
menunjukkan c. Pindahkan barang
mengidentifikasi yang berbahaya
perasaan yang dari lingkungan dari
mengarah pada lingkungan sekitar
tindakan impulsif pasien
c. Secara konsisten d. Instrusikan pasien
menunjukkan untuk melakukan
mengidentifikasi strategi koping
konsekuensi dari (mislnya latihan
 tindakan impulsif asertif, impuls
d. Secara konsisten kontrol training,
menunjukkan relaksasi otot
menghindari progresif) dengan
lingkungan yang cara yang tepat
berisiko tinggi e. Antisipasi situasi
e. Secara konsisten pemicu yang
menunjukkan mungkin membuat
mengontrol pasien menyakiti
impulsif diri
f. Secara konsisten f. Bantu pasien untuk
menunjukkan mengidentifikasi
mempertahankan situasi atau perasaan
kontrol diri tanpa yang mungkin
pengawasan memicu perilaku
menyakiti diri
2. Setelah dilakukan g. Lakukan kontrak
tindakan dengan pasien untuk
keperawatan tidak menyakiti diri,
diharapkan kontrol dengan cara yang
diri terhadap distorsi tepat
pemikiran dapat h. Ajarkan dan kuatkan
dilakukan dengan pasien untuk
kriteria hasil : melakukan tingkah
laku koping yang
a. Secara konsisten efektif dan untuk
menunjukkan mengekspresikan
mengenali perasaan dnegan
halusinasi atau cara yang tepat
delusi yang sedang i. Monitor pasien
terjadi untuk adanya impuls
b. Secara konsisten menyakiti diri jika
menunjukkan mungkin memburuk
menahan diri dari menjadi pikiran atau
mengikuti sikap bunuh diri
halusinasi atau
delusi 2. Manajemen Halusinasi
c. Secara konsisten
menunjukkan a. Bangun hubungan
menahan diri dari interpersonal dan
bereaksi terhadap saling percaya
halusinasi atau dengan klien
delusi b. Monitor dan atur
d. Secara konsisten tingkat aktivitas dan
menunjukkan stimulasi lingkungan
monitor frekuensi c. Pertahankan
halusinasi atau lingkungan yang
delusi aman
e. Secara konsisten d. Catat perilaku klien
menunjukkan yang menunjukkan
menjelaskan isi dari halusinasi
halusinasi atau e. Tingkatkan
delusi komunikasi yang
f. Secara konsisten jelas dan tebuka
menunjukkan f. Berikan klien
pemikiran yang kesempatan untuk
berdasarkan mendiskusikan
kenyataan halusinasinya
g. Secara g. Dorong klien untuk
konsisten mengekspresikan
menunjukkan perasaan secara tepat
melaporkan h. Fokuskan kembali
penurunan klien mengenai topik
halusinasi atau jika komunikasi klien
delusi tidak sesuai situasi
h. Secara konsisten i. Dorong klien untuk
menunjukkan memvalidasi
mempertahankan halusinasi dengan
afek yang orang yang
konsisten dengan dipercaya
alam perasaan j. Berikan pengajaran
i. Secara konsisten terkait obat pada
menunjukkan pola klien dan orang-orang
pikir yang logis terdekat (klien)
j. Secara konsisten k. Berikan pengajaran
menunjukkan isi terkait penyakit
pikiran yang kepada klien/ orang
tepat terdekat (klien) jika
halusinasinya
didasarkan karena
penyakit (misalnya
delirium, skizofrenia
dan depresi)
l. Didik keluarga dan
orang terdekat
mengenai cara untuk
menangani klien yang
mengalami halusinasi
m. Monitor kemampuan
merawat diri
n. Bantu dengan
perawatan diri jika
dibutuhkan
o. Libatkan klien dalam
aktivitas berabasis
realitas yang mampu
 mengalihkan
perhatian dari
halusinasi

3. Manajemen
lingkungan :
pencegahan kekerasan

a. Singkirkan senjata
potensial dari
lingkungan
(misalnya, objek
yang tajam yang
mirip tali seperti
senar gitar)
b. Periksa lingkungan
secara rutin untuk
memastikan bebas
dari bahan
berbahaya
c. Monitor pasien
selama penggunaan
barang yang bisa
digunakan menjadi
senjata (misalnya
pisau cukur)
d. Tempatkan pasien di
ruangan yang mudah
diamati sehingga
mudah dilakukan
observasi sesuai
kebutuhan
e. Gunakan alat makan
dari plastik dan
kertas
f. Lakukan
pengawasan terus-
menerus terhadap
semua area yang
bisa diakses pasien
untuk menjaga
keamanan pasien
dan pemberian
intervensi terapeutik
jika diperlukan
2 Resiko perilaku NOC NIC
kekerasan 1. Setelah dilakukan 1. Bantuan kontrol
terhadap orang tindakan marah
lain keperawatan
diharapkan menahan a. Bangun rasa percaya
diri dari kemarahan dan hubungan yang
dapat dilakukan dekat dan harmonis
dengan kriteria hasil : dengan pasien
b. Gunakan pendekatan
a. Dilakukan secara yang tenang dan
konsisten menyakinkan
mengidentifikasi c. Tentukan harapan
kapan (merasa) mengenai tingkah
marah laku yang tepat
b. Dilakukan secara dalam
konsisten mengekspresikan
mengidentifikasi perasaan marah,
tanda-tanda marah tentukan fungsi
c. Dilakukan secara kognitif dan fisik
konsisten pasien
mengidentifikasi d. Monitor potensi
situasi yang dapat agresi yang
memicu amarah diekspresikan
d. Dilakukan secara dengan cara tidak
konsisten tepat dan lakukan
mengidentifikasi intervensi sebelum
alasan marah (agresi ini)
e. Dilakukan secara diekspresikan
konsisten e. Cegah menyakiti
bertanggung jawab secara fisik jika
terhadap perilaku marah diarahkan
diri pada diri sendiri atau
f. Dilakukan secara orang lain
konsisten f. Berikan pendidikan
mencurahkan mengenai metode
perasaan negatif untuk mengorganisir
dengan cara yang pengalaman emosi
tidak mengancam yang sangat kuat
g. Dilakukan secara g. Sediakan umpan
konsisten balik pada perilaku
menggunakan (pasien) untuk
aktivitas fisik membantu pasien
untuk mengurangi mengidentifikasi
rasa marah yang kemarahannya
tertahan h. Bantu pasien
h. Dilakukan secara mengidentifikasi
konsisten membagi sumber dari
perasaan marah kemarahan
 dengan orang lain i. Identifikasi
secara baik konsekuensi dari
i. Dilakukan secara ekspresi kemarahan
konsisten yang tidak tepat
menggunakan j. Bantu pasien terkait
strategi untuk dengan strategi
mengendalikan perencanaan untuk
amarah mencegah ekspresi
kemarahan yang
2. Setelah dilakukan tidak tepat
tindakan k. Berikan model peran
keperawatan yang bisa
diharapkan menahan mengekspresikan
diri dari agresifitas marah dengan cara
dapat dilakukan yang tepat
dengan kriteria hasil : l. Dukung pasien
untuk
a. Dilakukan secara mengimplementasik
konsisten an strategi
mengidentifikasi mengontrol
tanggung jwab kemarahan dengan
untuk menggunakan
mempertahankan ekspresi kemarahan
kendali diri yang tepat
b. Dilakukan secara m. Sediakan penguatan
konsisten untuk ekspresi
mengidentifikasi kemarahan yang
saat merasa agresif tepat
c. Dilakukan secara
konsisten 2. Manajemen perilaku
menunjukkan
perasaan negatif a. Berikan pasien
dengan cara yang tanggung jawab
tidak merusak terhadap
d. Dilakukan secara perilakunya (sendiri)
konsisten menahan b. Komunikasi harapan
diri dari bahwa pasien dapat
memaki/berteriak tetap mengontrol
e. Dilakukan secara (perilakunya)
konsisten menahan c. Komunikasikan
diri dari menyerang dengan keluarga
orang lain dalam rangka
f. Dilakukan secara mendapatkan
konsisten menahan (informasi)
diri dari mengenai kondisi
membahyakan kognisi dasar klien
orang lain d. Tingkatkan aktivitas
fisik dengan cara
 g. Dilakukan secara yang tepat
konsisten menahan e. Gunakan suara
diri dari bicara yang lembut
menghancurkan dan rendah
barang-barang f. Jangan memojokkan
h. Dilakukan secara pasien
konsisten g. Turunkan
mengendalikan (motivasi) perilaku
rangsangan pasif agresif
i. Dilakukan secara h. Acuhkan perilaku
konsisten yang tidak tepat
menggunakan i. Berikan
teknik untuk penghargaan apabila
mengendalikan pasien dapat
amarah mengontrol diri

3 Isolasi sosial NOC NIC

1. Setelah dilakukan 1. Peningkatan sosialisasi
tindakan
keperawatan a. Anjurkan
diharapkan peningkatan
keparahan kesepian keterlibatan dalam
dapat dilakukan hubungan yang
dengan kriteria hasil : sudah mapan
b. Tingkatkan
a. Tidak ada rasa hubungan dengan
perasaan terisolasi orang-orang yang
secara sosial memiliki minat dan
b. Tidak ada tujuan yang sama
kesulitan dalam c. Anjurkan kegiatan
membuat kontak sosial dan
dengan orang lain masyarakat
c. Tidak ada rasa d. Anjurkan partisipasi
keputusasaan dalam kelompok
d. Tidak ada rasa dan/atau kegiatan-
kehilangan harapan kegiatan
reminiscence
2. Setelah dilakukan individu
tindakan e. Bantu meningkatkan
keperawatan kesadaran pasien
diharapkan mengenai kekuatan
keterlibatan sosial dan keterbatasan-
dapat dilakukan keterbatasan dalam
dengan kriteria hasil : berkomunikasi
dengan orang lain
a. Secara konsisten f. Anjurkan pasien
menunjukkan untuk mengubah
berinteraksi dengan lingkungan seperti
 teman dekat pergi ke luar untuk
b. Secara konsisten jalan-jalan
menunjukkan
berinteraksi dengan 2. Peningkatan
tetangga keterlibatan keluarga
c. Secara konsisten
menunjukkan a. Bangun hubungan
berinteraksi dengan pribadi dengan
keluarga pasien dan anggota
d. Secara konsisten keluarga yang akan
menunjukkan terlibat dalam
berpatisipasi dalam perawatan
aktivitas waktu b. Identifikasi
luang dengan orang kemampuan anggota
lain keluarga untuk
terlibat dalam
perawatan pasien

3. Terapi aktivitas

a. Kembangkan
kemampuan klien
dalam berpatisipasi
melalui aktivitas
spesifik
b. Bantu klien utuk
mengeksplorasi
tujuan personal dari
aktivitas-aktivitas
yang biasa dilakukan
(misalnya, bekerja
dan aktivitas-aktivitas
yang disukai)
c. Bantu klien memilih
aktivitas dan
pencapaian tujuan
melalui aktivitas yang
konsisten dengan
kemampuan fisik,
fisiologis dan sosial
d. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
diinginkan
e. Bantu klien untuk
menjadwalkan waktu-
waktu spesfik terkait
dengan aktivitas
 harian
f. Instrusikan klien dan
keluarga untuk
melaksanakan
aktivitas yang
diinginkan maupun
yang (telah)
diresepkan
g. Bantu dengan
aktivitas fisik secara
teratur (misalnya
berpindah, berputar
dan kebersihan diri)
sesuai dengan
kebutuhan
h. Berikan pujian positif
karena kesediannya
untuk terlibat dalam
kelompok
i. Berikan kesempatan
keluarga untuk
terlibat dalam
aktivitas, dengan cara
yang tepat
j. Bantu klien untuk
meningkatkan
motivasi dri dan
penguatan
k. Monitor respon
emosi, fisik, sosial
dan spiritual
terhadap aktivitas
l. Bantu klien dan
keluarga memantau
perkembangan
terhadap pencapaian
tujuan (yang
diharapkan)
Sumber : Nursing Intervention Classification (NIC). 2016. Nursing Outcomes
Classification (NOC). 2016. NANDA. 2016.
4. Implementasi keperawatan
Implementasi adalah pelaksanaan keperawatan oleh klien. Hal yang
harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah tindakan
keperawatan yang akan dilakukan implementasi pada klien dengan
halusinasi dilakukan secara interaksi dalam melaksanakan tindakan
keperawatan, perawat harus lebih dulu melakukan (Afnuhazi, 2015):
a. Bina hubungan saling percaya
b. Identifikasi waktu, frekuensi, situasi, respon klien terhadap
halusinasi
c. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
d. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara patuh minum obat
e. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap
f. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara melaksanakan
kegiatan terjadwal

Implementasi disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada

situasi nyata sering pelaksanaan jauh berbeda dengan rencana. Sebelum
melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan, perawat
perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih
sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya (here and now).
Perawat juga menilai diri sendiri, apakah kemampuan interpersonal,
intelektual, teknikal sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan
(Dalami, dkk, 2014).

5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari
tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan sesuai dengan
tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi
dua yaitu evaluasi proses dan evaluasi formatif, dilakukan setiap selesai
melaksanakan tindakan evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan
membandingkan respon klien pada tujuan yang telah ditentukan
(Afnuhazi, 2015).
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP
sebagai pola pikir, dimana masing-masing huruf tersebut akan
diuraikan sebagai berikut (Dalami, dkk, 2014) :
S : respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan
O : respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan
A : analisa ulang terhadap data subjektif untuk menyimpulkan apakah
masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada yang
kontradiksi dengan masalah yang ada
P : perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon
klien.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Ny.E Tgl Pengkajian : 05 Juni 2021

Umur : 32 tahun

II. KELUHAN SAAT DIKAJI

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan saat ini masih sering mendengar
suara-suara seperti menasehati, menakuti dan melihat bayangan putih. Klien
mengatakan mendengar suara-suara tersebut ketika klien sedang duduk
sendirian dan melamun. Klien mengatakan jika mulai mendengar suara-suara
tersebut klien menyibukkan diri dengan bermain gitar ,bernyanyi dan
mengusir suara-suara tersebut. Namun klien mengatakan cara tersebut
kadang tidak dapat menghilangkan suara-suara yang terdengar oleh klien.
Klien mengatakan sangat terganggu dengan suara-suara yang terdengar. Klien
mengatakan mudah marah apabila ada orang yang membuat klien kesal, klien
mengatakan susah untuk mengontrol rasa marah yang dirasakan.

III.FAKTOR PREDISPOSISI
A. Gangguan Jiwa dimasa Lalu
Keluarga mengatakan klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa
lalu

B. Pengobatan Sebelumnya
Keluarga mengatakan Ny.E pernah dirawat 2 kali di RSJ Prof HB Saanin
Padang tahun 2010 saat masuk pertama klien dirawat selama 1 minggu
setelah itu klien pulang di rawat di rumah setelah 3 bulan klien masuk
kembali ke RSJ Prof HB Saanin Padang dan dirawat kembali selama 1
minggu.

C. Trauma
klien mengatakan tidak pernah mengalami trauma.
a. Aniaya Fisik
klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik.
b. Aniaya Seksual
klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya seksual.
c. Penolakan
klien mengatakan tidak pernah mengalami penolakan dalam keluarga
ataupun dilingkungan rumahnya.
d. Kekerasan dalam Keluarga
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan dalam
keluarganya.

e. Tindakan Kriminal
Klien pernah melukai tangan kakaknya dengan kaca.
 Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

D. Anggota Keluarga yang Mengalami Gangguan Jiwa

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa seperti klien.

Masalah Keperawatan : -

E. Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan

klien mengatakan pernah diputuskan oleh pacarnya ketika SMA.

Masalah Keperawatan : -

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Tanda vital : TD : . 130/80 mmHg N : 87 x/m S : 36,50C P : 20 x/m
B. Ukuran : TB : 155 cm BB : 60 Kg
C. Keluhan Fisik : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL

A. Genogram

Keterangan :

: Perempuan : Klien

: Laki-laki : Hubungan keluarga

: Meninggal --------- : Tinggal serumah

Jelaskan : klien tinggal serumah bersama ibunya, pengambil

keputusan adalah ibu, ayah klien sudah meniggal.
Masalah Keperawatan
Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan malu dengan dirinya, dan
merasa dirinya tidak baik
b. Identitas : klien mengetahui dirinya sebagai anak dan
dahulunya pernah sekolah. Klien mengatakan mengetahui keadaan
penyakitnya saat ini.
c. Peran : klien mengatakan tidak ada peran dalam keluarga
d. Ideal diri : klien ingin sembuh dari penyakitnya agar bisa
hidup seperti orang lain
e. Harga diri : klien mengatakan merasa putus asa, tidak percaya
diri dan kadang merasa tidak berarti bagi keluarganya dan merasa
hanya bisa menyusahkan keluarganya, karena klien tidak bisa
melakukan apapun untuk membantu keluarganya. Klien mengatakn
tidak bisa bekerja karena kondisinya saat ini. Klien mudah curiga dan
mudah marah sehingga sulit untuk berhadapan dengan orang lain.
Karena klien susah untuk mengontrol perasaan dan perilakunya.

Masalah Keperawatan: harga diri rendah

Hubungan Sosial
f. Orang yang berarti :
ibu dan kakaknya yang bekerja di Malaisya

g. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

klien mengatakan ada ikut peran serta dalam kegiatan
kelompok/masyarakat seperti mengikuti acara lomba 17 Agustus
seperti lomba joget, puisi, dan klien dahulunya juga ikut dalam band

h. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain.

Masalah keperawatan

Spiritual
i. Nilai dan keyakinan
klien mengatakan beragama islam

j. Kegiatan ibadah
klien mengatakan tidak ada sholat
Masalah Keperawatan

VI. STATUS MENTAL

A. Penampilan
√ Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak tidak sesuai biasanya

Jelaskan : tampak gigi dan mulut kotor, dan bau mulut akibat klien
merokok, dan klien mengatakan jarang mandi dan tidak gosok gigi,
karena klien malas.

B. Pembicaraan
√ Cepat √ Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : saat berbicara klien berbicara cepat dan keras
Masalah Keperawatan

C. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :

Masalah Keperawatan

D. Alam perasaaan
√ Sedih √ Ketakutan √ Putus asa √ Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan:
Masalah Keperawatan

E. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
 F. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif √ Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif √ Curiga
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

G. Persepsi
√ Pendengaran √ Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : klien mengatakan mendengar suara-suara seperti menakuti,
menasehati dan melihat bayangan putih.
Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensori halusinasi
H. Proses Pikir

√ sirkumtansia tangensial kehilangan asosiasi

l

√
flight of idea blocking pengulangan
pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : pembicaraan berbelit-belit namun sampai pada tujuan
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir
I. Isi Pikir
√ Obsesi √ Fobia Hipokondria
Depersonalisasi √ ide yang pikiran magis
terkait √
Jelaskan : klien mengatakan ada niat untuk bunuh diri
Masalah Keperawatan : gangguan isi pikir
J. Tingkat kesadaran
bingung sedasi stupor
Disorientasi
waktu tempat orang
 Jelaskan :
............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :

K. Memori
√ Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka
pendek gangguan daya ingat saat ini konfabulasi
Jelaskan :
............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :

L. Tingkat konsentrasi dan berhitung

√ mudah beralih √ tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

M. Kemampuan penilaian
√ Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan :
..........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :

N. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
...........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
VII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah √ reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar
Olahraga mencederai diri
Lainnya lainnya :
Masalah Keperawatan :

VIII. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : tidak ada
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: tidak ada

√ Masalah dengan pendidikan, spesifik karena klien mengalami perasaan

ingin merasakan kuliah

√ Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien juga ingin bekerja namun tidak
memungkinkan karena penyakit klien
Masalah dengan perumahan, spesifik : tidak ada

√ Masalah ekonomi, spesifik: klien mengatakan cemas nanti ibu klien

semakin tua dan tidak bisa bekerja lagi, dan kakak klien yang biasanya
memberikan uang nanti jika sudah menikah tidak bisa lagi membantu
kehidupan klien dengan ibunya sepenuhnya
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: tidak ada
Masalah lainnya, spesifik : tidak ada

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa sistem pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik

√ Koping √ obat-obatan
 Lainnya :

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : skizofrenia
Terapi Medik : Haloperidol (2x1),
Risperidon 3 ml (2x1),
Chlorpromazine (1x1),
Trihenski phenidol (2x1),
Amitripilin (2x1),
Vitamin B kompleks (2x1)
 B. FORMAT ANALISA DATA

No Data Masalah
1. DO: partisipan tampak binggung, tertawa Gangguan persepsi
sendiri, fikiran partisipan magis. sensori halusinasi :
pendengaran

DS: partisipan mengatakan ada mendengar

suara-suara yang melarang, menasehati,
menakuti, partisipan juga mengatakan ada
melihat bayangan putih

2. DO: partisipan tampak mudah tersinggung dan Resiko perilaku

curiga kepada orang lain kekerasan

DS: partisipan mengatakan susah untuk

mengontrol rasa marah apabila ada yang
membuat partisipan emosi, dan partisipan
pernah masuk ke RSJ karena melukai
kakaknya

3. DO: gigi dan mulut partisipan tampak kotor Defisit perawatan diri
dan mulut partisipan berbau.

DS: partisipan mengatakan jarang

mandi, partisipan mengatakan malas
mandi, jarang gosok gigi
 C. FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pasien mampu Setelah dilakukan 2-4 x SP 1 pasien :
persepsi sensori mengontrol pertemuan diharapkan
: halusinasi 1. Identifikasi halusinasi : isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi, pencetus,
halusinasi klien mampu
perasaan, respon
sesuai strategi mengontrol halusinasi
pelaksanaan dengan cara : 2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi minum obat teratur ,
meghardik, bercakap-cakap, melakukan aktivitas sehari-hari
tindakan
1. Minum obat secara 3. Latih cara mengontrol halusinasi dengan minum obat teratur
keperawatan
teratur dan jelaskan 6 benar minum obat
2. Dengan cara latihan 4. Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian klien
menghardik
3. Dengan cara latihan Sp 2 pasien :
bercakap-cakap 1. Evaluasi kegiatan minum obat, beri pujian
4. Dengan cara latihan 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
melakukan aktivitas 3. Masukkan pada jadwal kegiatan harian pasien
sehari-hari
Sp 3 pasien

1. Evaluasi kegiatan latihan minum obat teratur dan latihan

menghardik
 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
3. Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian pasien
Sp 4 pasien :

1. Evaluasi kegiatan latihan minum obat, menghardik dan bercakap-

cakap. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan harian
3. Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian pasien
Keluarga Setelah dilakukan Sp 1 keluarga
mampu pertemuan 2-4 x
1. Diskusikan masalah yang dirasakan merawat pasien halusinasi
mengenal pertemuan keluarga
2. Jelaskan pengertian, tanda gejala, dan proses terjadinya halusinasi
masalah mampu mengarahkan
3. Jelaskan cara merawat pasien halusinasi
halusinasi, pasien dalam
mampu mengontrol halusinasi 4. Latih cara merawat halusinasi :minum obat teratur
5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal. beri pujian
merawat
pasien
Sp 2 keluarga
halusinasi
dengan baik, 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat / melatih pasien minum
memanfaatkan obat secara teratur, beri pujian
fasilitas 2. Jelaskan cara latihan menghardik
pelayanan 3. Latih cara menghardik
kesehatan 4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal , beri pujian
untuk folow
up pasien
secara
 teratur Sp 3 keluarga

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/ melatih pasien minum

obat teratur, menghardik, beri pujian
2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinasi
3. Latih dan sediakan waktu bercakap-cakap dengan pasien
terutama saat halusinasi
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal , beri pujian

Sp 4 keluarga

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien minum

obat teratur, menghardik, dan bercakap-cakap, beri pujian
2. Latih cara merawat pasien dengan mengontrol halusinasi
melalui kegiatan sehari-hari
3. Jelaskan follow up PKM tanda kambuh, rujukan
4. Anjurkan membantu pasien sesuai dengan jadwal dan
berikan pujian

Resiko perilaku Pasien mampu Setelah dilakukan 2-4 x SP 1 Pasien

kekerasan mengontrol pertemuan diharapkan
1. Identifikasi penyebab, tanda dan gejala perilaku kekerasan
rasa marah klien mampu
dan akibat perilaku kekerasan
sesuai strategi mengontrol rasa marah
2. Jelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan latihan fisik,
pelaksanaan dengan cara :
minum obat secara teratur, verbal dan spiritual
tindakan 1. Minum obat secara 3. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan latihan fisik
keperawatan teratur tarik napas dalam dan pukul bantal
2. Dengan cara latihan 4. Masukkan pada jadwal kegiatan harian
fisik tarik napas
dalam dan pukul SP 2 Pasien
bantal 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik tarik napas dalam dan pukul
3. Dengan cara latihan bantal. Beri pujian
verbal 2. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan minum obat
(mengungkapkan, teratur (jelaskan 6 benar minum obat, jenis, guna, dosis, frekuensi
meminta dan dan cara kontinuitas minum obat)
menolak dengan 3. Masukkan pada jadwal kegiatan harian
cara yang baik)
4. Dengan cara SP 3 Pasien
spiritual 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik 1, 2 dan minum obat. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara
verbal (mengungkapkan, meminta, menolak dengan cara
yang baik)
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan harian

SP 4 Pasien
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik 1,2 dan minum obat serta latihan
verbal. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan spiritual
3. Masukkkan dalam jadwal kegiatan harian
Keluarga Setelah dilakukan SP 1 Keluarga
mampu pertemuan 2-4 x
1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien
mengenal pertemuan keluarga
2. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala dan proses
masalah resiko mampu mengarahkan
terjadinya perilakun kekerasan
perilaku pasien dalam
3. Jelaskan cara merawat perilaku kekerasan‟
kekerasan, mengontrol perilaku
4. Latih cara merawat perilaku kekerasan dengan latihan fisik 1,2
mampu kekerasan
5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian
merawat
pasien perilaku
kekerasan
dengan baik, SP 2 Keluarga
memanfaatkan
fasilitas 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/ melatih pasien latihan
pelayanan fisik 1,2. Beri pujian
kesehatan 2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
untuk folow 3. Latih cara memberikan/membimbing minum obat
up pasien 4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian
secara teratur
SP 3 Keluarga

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien latihan

fisik 1,2 dan memberikan obat. Beri pujian
2. Latih cara membimbing verbal/bicara
3. Latih cara membimbing kegiatan spiritual
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian
 SP 4 Keluarga

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/ melatih pasien latihan

fisik 1,2 dan memberikan obat, verbal dan spiritual. Beri pujian.
2. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian

Defisit Pasien mampu Setelah dilakukan 2-4 x SP 1 Pasien

perawatan diri menjaga pertemuan diharapkan
1. Identifikasi masalah perawatan diri, kebersihan diri,
kebersihan diri klien mampu menjaga
berdandan, makan/minum, BAB/BAK
sesuai strategi kebersihan diri dengan
2. Jelaskan pentingnya kebersihan diri
pelaksanaan cara :
3. Jelaskan cara dan alat kebersihan diri
tindakan
1. Mandi, sikat gigi, 4. Latih cara menjaga kebersihan diri mandi dan ganti pakaian,
keperawatan
cuci rambut dan sikat gigi, cuci rambut, potong kuku,
potong kuku 5. Masukkan dalam jadwal kegiatan harian
2. Berdandan yang
benar SP 2 Pasien
3. Makan/minum 1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri. Beri pujian
yang benar 2. Jelaskan cara dan alat untuk berdandan setelah kebersihan
4. BAB/BAK yang diri, sisiran, rias muka untuk wanita
benar 3. Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian
 SP 3 Pasien

1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri dan berdandan. Beri pujian

2. Jelaskan cara dan alat makan/minum yang baik
3. Masukkan pada jadwal kegiatan harian

SP 4 Pasien

1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri, berdandan, makan/minum. Beri

pujian
2. Jelaskan cara BAB/BAK yang baik
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan harian

Keluarga Setelah dilakukan SP 1 Keluarga

mampu pertemuan 2-4 x
1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien
mengenal pertemuan keluarga
2. Jelskan pengertian, tanda dan gejala dan proses terjadinya
masalah defisit mampu mengarahkan
defisit perawatan diir
perawatan diri, pasien dalam menjaga
3. Jelaskan cara merawat defisit perawatan diri
mampu kebersihan diri
4. Latih cara merawat kebersihan diri
merawat
5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan
pasien defisit
reinforcement
perawatan diri
dengan baik, SP 2 Keluarga
memanfaatkan
fasilitas 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
pelayanan kebersihan diri. Beri pujian
kesehatan 2. Bimbing keluarga membantu pasien berdandan
untuk folow 3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan
up pasien reinforcement
secara teratur
SP 3 Keluarga

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien

kebersihan diri, dan berdandan. Beri pujian
2. Bimbing keluarga membantu makan/minum pasien
3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan
reinforcement

SP 4 Keluarga

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien

kebersihan diri,berdandan, makan/minum. Beri pujian
2. Bimbing keluarga merawat BAB/BAK pasien
3. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
 D. FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Paraf
Tgl Implementasi Evaluasi
Keperawatan
22 Gangguan SP 1 klien S : pasien mengatakan masih mendengar
Mei persepsi 1. Membina hubungan saling percaya suara-suara, dan melihat bayangan, dan
2017 sensori 2. Membantu pasien menyadari gangguan persepsi mengatakan mengerti tentang minum obat
halusinasi sensori halusinasi secara teratur
- Tanyakan pendapat klien mengenai : halusinasi O: klien tampak berbicara ngaur, klien
- Mengidentifikasi isi, frekuensi, waktu terjadi, tampak ketakutan, klien tampak mengerti
situasi pencetus, respon, perasan , upaya yang tentang minum obat secara teratur
dilakukan untuk mengontrol halusinasi A: klien mampu melakukan secara mandiri
3. Jelaskan cara mengontrol halusinasi masalah teratasi sebagian
4. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan P : optimalkan SP 1 , lanjutkan ke SP2
minum obat secara teratur ( 6 benar minum obat)
5. Masukkan ke dalam kegiatan harian pasien
23 Sp 2 pasien S : pasien mengatakan masih mendengar
Mei 1. Mengevaluasi kegiatan minum obat secara suara-suara, dan melihat bayangan, dan
2017 teratur mengatakan mengerti tentang cara
2. Menjelaskan dan melatih pasien cara menghardik
menghardik O: klien tampak berbicara ngaur, klien
3. Memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian tampak ketakutan, klien tampak mengerti
klien tentang cara menghardik dan mampu
melakukannya
A: klien mampu melakukan secara mandiri
 masalah teratasi sebagian
P : optimalkan SP 2 , lanjutkan ke SP3

24 Sp 3 pasien S : pasien mengatakan sudah mulai

Mei 1. Mengevaluasi kegiatan minum obat dan latihan berkurang mendengar suara-suara, dan
2017 menghardik melihat bayangan, dan mengatakan mengerti
2. Menjelaskan dan melatih mengontrol halusinasi tentang cara bercakap-cakap
dengan cara bercakap-cakap O: klien tampak berbicara ngaur, klien
3. Memasukkkan ke dalam jadwal kegiatan harian tampak ketakutan, klien tampak mengerti
pasien tentang cara latihan bercakap-cakap dan
mampu melakukannya
A: klien mampu melakukan secara mandiri
masalah teratasi sebagian
P : optimalkan SP 3 , lanjutkan ke SP4
24 Sp 4 pasien S : pasien mengatakan sudah mulai
Mei 1. Mengevaluasi kegiatan minum obat, latihan berkurang mendengar suara-suara, dan
2017 menghardik dan bercakap-cakap melihat bayangan, dan mengatakan mengerti
2. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan tentang cara melakukan kegiatan sehari-hari
melakukan kegiatan sehari-hari O: klien tampak berbicara ngaur, klien
3. Memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian tampak ketakutan, klien tampak mengerti
pasien tentang cara latihan melakukan kegiatan
sehari-hari dan mampu melakukannya
A: klien mampu melakukan secara mandiri
masalah teratasi sebagian

25 Sp keluarga
Mei 1. Membina hubungan saling percaya
2017 2. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga
dalam merawat pasien
3. Menjelaskan pengertian, tanda gejala, proses
terjadinya halusinasi
4. Melatih keluarga merawat pasien halusinasi
5. Melatih keluarga menciptakan suasana keluarga
dan lingkungan untuk mengontrol halusinasi
6. Mendiskusikan dengan keluarga tanda dan
gejala kekambuhan yang memerlukan rujukan
segera ke fasilitas kesehatan
7. Menganjurkan follow up ke fasilitas pelayanan
kesehatan secara teratur
25 Resiko SP 1 klien
Mei perilaku 1. Membina hubungan saling percaya
2017 kekerasan 2. Mendiskusikan dan mengidentifikasi penyebab
rasa marah yang menyebabkan perilaku
kekerasan, tanda dan gejala, seeta cara yang
dilakukan untuk mengontrol marah dan akibat
dari cara yang dilakukan tersebut.
3. Jelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan
dengan latihan fisik, minum obat teratur, cara
verbal dan spiritual
P : optimalkan SP 4
S: Keluaraga mengatakan mengerti tentang
penjelasan mengenai halusinasi, dan cara
merawat pasien halusinasi
O: keluaraga tampak memahami penjelasan
yang diberikan dengan , mampu mengulangi
kembali
A : keluarga mampu merawat pasien dengan
mandiri masalah teratasi sebagian
P : memantau dan melanjutkan SP keluarga
S : pasien mengatakan masih ada perasaan
kesal dan marah
O: klien mampu melakukan latihan fisik
tarik napas dalam dan pukul bantal
A: klien mampu melakukan secara mandiri
masalah teratasi sebagian
P : optimalkan SP 1 , lanjutkan ke SP2
 4. Melatih cara mengontrol perilaku kekerasan
dengan latihan fisik tarik napas dalam dan pukul
bantal
5. Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian
pasien

26 SP 2 Pasien S: klien mengatakan perasaaan marah dapat

Mei 1. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik tarik napas terkontrol
2017 dalam dan pukul bantal. Memberikan pujian O : klien mampu mengetahui cara minum
2. Menjelaskan dan melatih cara mengontrol obat yang benar
perilaku kekerasan dengan minum obat teratur
A : klien mampu melakukan secara
(menjelaskan 6 benar minum obat, jenis, guna,
dosis, frekuensi dan cara kontinuitas minum mandiri P : optimalkan SP 2 , lanjutkan SP
obat) 3
3. Masukkan pada jadwal kegiatan harian

27 SP 3 Pasien S: klien mengatakan klien mengatakan

Mei 1. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik 1, 2 dan
2017 minum obat. Memberi pujian
2. Menjelaskan dan melatih cara mengontrol
perilaku kekerasan dengan cara verbal
(mengungkapkan, meminta, menolak dengan cara
yang baik)
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan harian
perasaaan marah dapat terkontrol
O : klien mampu melakukan latihan cara
verbal
A : klien mampu melakukan secara
mandiri P : optimalkan SP 3. Lanjutkan SP
4
28 SP 4 Pasien
Mei 1. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik 1,2 dan
2017 minum obat serta latihan verbal. Memberi pujian
2. Menjelaskan dan melatih cara mengontrol
perilaku kekerasan dengan spiritual
3. Masukkkan dalam jadwal kegiatan harian
28 SP keluarga
Mei 1. Membina hubungan saling percaya
2017 2. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga
dalam merawat pasien
3. Menjelaskan pengertian, tanda gejala, proses
terjadinya perilaku kekerasan
4. Melatih keluarga cara merawat pasien resiko
perilaku kekerasan
5. Membimbing keluarga merawat resiko perilaku
kekerasan
6. Melatih keluarga menciptakan suasana keluarga
dan lingkungan untuk mengontrol emosinya
7. Mendiskusikan dengan keluarga tanda dan gejala
kekambuhan yang memerlukan rujukan segera ke
fasilitas kesehatan
8. Menganjurkan follow up ke fasilitas pelayanan
kesehatan secara teratur
29 Defisit SP 1 Pasien
Mei perawatan diri 1. Membina hubungan saling percaya
2017 2. Mengidentifikasi masalah perawatan diri,
kebersihan diri, berdandan, makan/minum,
S: klien mengatakan klien mengatakan
perasaaan marah dapat terkontrol
O : klien mampu melakukan latihan spiritual
dengan berdzikir
A : klien mampu melakukan secara mandiri
P : optimalkan SP 4
S: Keluaraga mengatakan mengerti tentang
penjelasan mengenai resiko perilaku
kekerasan, dan cara merawat pasien resiko
perilaku kekerasan O: keluaraga tampak
memahami penjelasan yang diberikan
dengan , mampu mengulangi kembali
A : keluarga mampu merawat pasien dengan
mandiri masalah teratasi sebagian
P : memantau dan melanjutkan SP keluarga
S : klien mengatakan mengerti tentang cara
menjaga kebersihan diri
O : klien mampu menjelaskan cara menjaga
 BAB/BAK kebersihan diri mandi
3. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri A : klien mampu melakukan dengan
1. Menjelaskan cara dan alat kebersihan diri mandiri P : optimalkan SP 1, lanjutkan SP 2
2. Menjelaskan dan melatih cara menjaga
kebersihan diri mandi dan ganti pakaian, sikat
gigi, cuci rambut, potong kuku,
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan harian

30 SP 2 Pasien S : klien mengatakan mengerti cara

Mei 1. Mengevaluasi kegiatan kebersihan diri. Beri
2017 pujian.
2. Menjelaskan dan melatih cara dan alat untuk
berdandan setelah kebersihan diri, sisiran, rias
muka untuk wanita
3. Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian
berdandan yang benar
O : klien mampu menjelaskan dan
melakukan cara berdandan yang benar
A : klien mampu melakukan dengan
mandiri P : optimalkan SP 2, lanjutkan SP 3

30 SP 3 Pasien S : klien mengatakan mengerti cara

Mei 1. Mengevaluasi kegiatan kebersihan diri dan makan/minum yang benar
2017 berdandan. Beri pujian O : klien mampu menjelaskan dan
2. Menjelaskan dan melatih cara dan alat
melakukan cara makan/minum yang benar
makan/minum yang baik
3. Masukkan pada jadwal kegiatan harian A : klien mampu melakukan dengan
mandiri P : optimalkan SP 3, lanjutkan SP 4
31 SP 4 Pasien S : klien mengatakan mengerti cara
Mei 1. Mengevaluasi kegiatan kebersihan diri, BAB/BAK yang benar
2017 berdandan, makan/minum. Beri pujian O : klien mampu menjelaskan dan
2. Menjelaskan cara BAB/BAK yang baik
 3. Masukkan dalam jadwal kegiatan harian melakukan cara BAB/BAK yang benar
A : klien mampu melakukan dengan
mandiri P : optimalkan SP 4
31 SP Keluarga S: Keluaraga mengatakan mengerti tentang
Mei 1. Membina hubungan saling percaya penjelasan mengenai defisit perawatan diri,
2017 2. Mendiskusikan masalah yang dirasakan dalam dan cara merawat pasien defisit perawatan
merawat pasien defisit perawatan diri diri
3. Menjelaskan pengertian, tanda gejala, proses
O: keluaraga tampak memahami penjelasan
terjadinya defisit perawatan diri dan mengambil
keputusan merawat pasien yang diberikan dengan , mampu mengulangi
4. Mendiskusikan bersama keluarga tentang kembali
fasilitas lebersihan diri yang dibutuhkan pasien A : keluarga mampu merawat pasien dengan
untuk menjaga perawatan diri mandiri masalah teratasi sebagian
5. Melatih keluarga cara merawat/membi,bing P : memantau dan melanjutkan SP keluarga
kebersihan diri, berdandan, makan/minum,
BAB/BAK pasien
6. Melatih
7. Melatih keluarga menciptakan suasana keluarga
dan lingkungan yang mendukung perawatan diri
pasien
9. Mendiskusikan dengan keluarga tanda dan gejala
kekambuhan yang memerlukan rujukan segera ke
fasilitas kesehatan
8. Menganjurkan follow up ke fasilitas pelayanan
kesehatan secara teratur