SURAT PERNYATAAN

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa terkait dengan permohonan kredit yang saya ajukan kepada
Piluak Bank Perkreditan Rakyat (BPR) Palu Lokadana Utama, saya bersedia memenuhi
menyangkup beberapa kesepakatan sebagai berikut :
 Dengan jumlah Plafon anggaran yang saya ajuka saya bersedia membayar tepat waktu sesuai
jadwal penerimaan Gaji Rutin schagai Pegawai Negeri Sipil yang kami kusakan terhadap
Bendahara,
 Apabila dikemudian hari nanti terjadi deficit terhadap angsuran saya, maka saya bersedia
melakukan pembayaran tambahan secara manual kepada Bendahara.
 Pernyataan ini dibuat di hadapan Bendahara dan bermaterai cukup untuk dapat na
pertanggungjawaban sebagaimana ketentuan yang telah disepakati,
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan dimana perlunya.

Mengetahui, Parigi, 18 Desember 2019

BENDAHARA GAJI Yang Menyatakan,

.............................. ..............................
NIP. NIP.