Banjarmasin,

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Prodi :

Menyatakan bahwa saat ini saya dalam kondisi sehat dan tidak ada tanda gejala apapun sehingga
dapat mengikuti kegiatan Ujian Akhir Program secara Luring di Laboratorium Keterampilan dan
OSCE Universitas Sari Mulia dengan menerapkan protokol kesehatan yang ketat. Segala resiko
yang akan terjadi berkaitan dengan kondisi kesehatan saya karena tidak mematuhi protokol
kesehatan yang telah ditetapkan menjadi tanggungjawab saya sendiri.
Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Yang Menyatakan

( )
NIM.