PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN KOTA METRO

UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

SENSUS BULANAN

BULAN : FEBRUARI
HARI EFEKTIF : 23 Hari

TANGGAL
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 27

Dokter pemberi pelayanan di pelayanan

umum

Bidan terlatih pemberi pelayanan di

KIA/KB

Dokter gigi pemberi pelayanan di

pelayanan gigi

Jam buka sesuai ketentuan

Pelaksana,
 …………………………………….
PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

SENSUS BULANAN

BULAN : APRIL
HARI EFEKTIF : 26 Hari

TANGGAL
KEGIATAN
1 2 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 25 26 27
Dokter pemberi pelayanan di pelayanan
umum
Bidan terlatih pemberi pelayanan di
KIA/KB
Dokter gigi pemberi pelayanan di
pelayanan gigi
Jam buka sesuai ketentuan

Pelaksana,
 …………………………………….

PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

SENSUS BULANAN

BULAN : MEI
HARI EFEKTIF : 25 Hari

TANGGAL
KEGIATAN
2 3 4 7 8 9 10 11 12 13 14 16 18 17 19 20 21 23 24 25 26 27 28
Dokter pemberi pelayanan di pelayanan
umum
Bidan terlatih pemberi pelayanan di
KIA/KB
Dokter gigi pemberi pelayanan di
pelayanan gigi
Jam buka sesuai ketentuan

Pelaksana,
 …………………………………….

PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

SENSUS BULANAN

BULAN : JUNI
HARI EFEKTIF : 26 Hari

TANGGAL
KEGIATAN
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 27
Dokter pemberi pelayanan di pelayanan
umum
Bidan terlatih pemberi pelayanan di
KIA/KB
Dokter gigi pemberi pelayanan di
pelayanan gigi
Jam buka sesuai ketentuan

Pelaksana,
…………………………………….
 Hasil (%)
29
………………………….

Hasil (%)
28 29 30
………………………….

Hasil (%)
30 31
………………………….

Hasil (%)
28 29 30
………………………….
 SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
APRIL-JUNI 2016

HASIL SURVEI
NO TANGGAL NAMA
PUAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
 HASIL SURVEI
NO TANGGAL NAMA
PUAS
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
JUMLAH 51
PERSENTASE 85

Pelaksana,

…………………………..
N

HASIL SURVEI
TIDAK PUAS
 HASIL SURVEI
TIDAK PUAS

Pelaksana,

…………………………..
 EVALUASI PEMANTAUAN KETEPATAN HASIL LAB
FEBRUARI 2016

HASIL SURVEI
NO TANGGAL NAMA
Jenis Pemeriksaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH
PERSENTASE

Pelaksana,
HASIL LAB

HASIL SURVEI
Waktu

Pelaksana,
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

PENGISIAN REKAM MEDIS

FEBRUARI - MARET 2016

HASIL
NO TANGGAL NO REKAM MEDIS
LENGKAP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
 HASIL
NO TANGGAL NO REKAM MEDIS
LENGKAP
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
JUMLAH
PERSENTASE

Pelaksana,

…………………………..
 METRO
TA METRO
OMULYO
. (0725) 42815 Kota Metro

MEDIS
T 2016

HASIL
TIDAK LENGKAP
 HASIL
TIDAK LENGKAP

Pelaksana,

…………………………..
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

ANALISIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT KTD, KTC, KPC DAN KNC

NO IDENTIFIKASI ANALISIS TINDAK LANJUT

1 Menabrak pintu Pintu kaca yang tertutup Membuat tanda di pintu
kaca (KTC) dan tidak adanya tanda kaca
peringatan
2 Kekurangan Kurang telitinya saat Melakukan pembacaan
pemberian obat tetes pemberian resep pada ulang dan ceklist pada
telinga pada pasien pasien resep pasien saat akan
(KTD) memberikan ke pasien

3 Kekurangan stok Rencana permintaan obat Rencana permintaan obat

obat di Pustu diminta tidak sesuai sesuai kebutuhan atau
kebutuhan dihitung secara benar

Yosomulyo, April 2016

Mengetahui,
KepalaUPTD Puskesmas Yosomulyo

Hendarto, SKM, M.Kes

NIP 19770114 199602 1 001
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

LAPORAN KTD, KPC, KNC Januari-Maret 2016

NO IDENTIFIKASI ANALISIS TINDAK LANJUT

1 Menabrak pintu Pintu kaca yang tertutup Membuat tanda di pintu
kaca (KTC) dan tidak adanya tanda kaca
peringatan
2 Kekurangan Kurang telitinya saat Melakukan pembacaan
pemberian obat tetes pemberian resep pada ulang dan ceklist pada
telinga pada pasien pasien resep pasien saat akan
(KTD) memberikan ke pasien
3 Kekurangan stok Rencana permintaan obat Rencana permintaan obat
obat di Pustu diminta tidak sesuai sesuai kebutuhan atau
kebutuhan dihitung secara benar

Yosomulyo, April 2016

Mengetahui,
KepalaUPTD Puskesmas Yosomulyo

Hendarto, SKM, M.Kes

NIP 19770114 199602 1 001
 RO
ETRO
YO
2815 Kota Metro

D, KTC, KPC DAN KNC

KETERANGAN

osomulyo, April 2016

Mengetahui,
UPTD Puskesmas Yosomulyo

Hendarto, SKM, M.Kes

19770114 199602 1 001
 RO
ETRO
YO
2815 Kota Metro

Maret 2016

KETERANGAN

osomulyo, April 2016

Mengetahui,
UPTD Puskesmas Yosomulyo

Hendarto, SKM, M.Kes

19770114 199602 1 001
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

SURVEI INFORMED CONSENT

BULAN : Mei 2016

INFORMED CONSENT
NO TANGGAL NAMA
YA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
PERSENTASE

Pelaksana,

…………………………..
a Metro

NFORMED CONSENT
TIDAK

Pelaksana,

…………………………..
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

KELUHAN PELANGGAN