NAMA : Enta Fitriya

NPM : F0H019054
KELAS : 2 B Keperawatan
TUGAS : Keperawatan Medikal Bedah

TUGAS 2. PROSES KEPERAWATAN

Skenario:
Seorang laki-laki berusia 50 tahun dirawat di Rumah Sakit dr. M. Yunus Bengkulu dengan keluhan utama sakit kepala yang sangat berat dan
sulit untuk berbicara. Hasil pengkajian : pasien mengatakan pusing seperti berputar sejak 2 hari yang lalu, nyeri kepala bertambah berat, badan
terasa letih, pasien terlihat lesu, pusing terasa diseluruh area kepala, dirasakan saat menggerakkan anggota tubuh. Hasil Tanda-Tanda Vital
(TTV): Tekanan Darah (TD) 110/60 mmHg, frekuensi nafas 24 x/menit, denyut nadi 90 x/menit, dan suhu tubuh 37,2 0C, Berat Badan 90 kg,
Tinggi Badan 155 cm. Pasien mengatakan baru pertama kali merasakan sakit seperti saat ini dan tidak ada anggota keluarga yang menderita
seperti keluhan pasien, keluarga tidak ada yang menderita jantung dan Diabetes Melitus.
Hasil pemeriksaan fisik : Inspeksi pasien tampak pucat, tatapan mata kosong dan sayu, konjunctiva anemis,sclera anikterik, mukosa bibir
kering, tampak penggunaan otot-otot bantu pernafasan, pergerakan dinding dada simetris. Saat palpasi tidak terdapat massa pada thorax,
pergerakan dinding dada simteris, taktil fremitus normal, perkusi dinding dada resonan dan auskultasi bunyi paru vesikuler. Hasil pemeriksaan
Laboratorium : Haemoglobin 9 gr%, Hematokrit 32, Trombosit 250.000, Leukosit 12.000, Asam Urat 9, Kolesterol 400.Hasil Pemeriksaan
Diagnostik : Rekaman Elektrokardiografi (EKG) gambaran ST elevasi di lead I, II, AVR, AVF.
Referensi : Buku SDKI dan SIKI PPNI.

Tugas:
Isilah matriks di bawah ini sesuai skenario tersebut di atas.

Data Anamnesis
Nama : NN
Jenis Kelamin :Laki – Laki
Usia : 50 Tahun
Keluhan : sakit kepala yang sangat berat dan sulit untuk berbicara.
Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien mengatakan baru pertama kali merasakan sakit seperti ini
Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada anggota yang menderita jantung dan diabetes mellitus

Masalah Keperawatan : 1).Perfusi perifer tidak efektif 2). ANEMIA 3) .Nyeri Kronis
No Pengkajian Diagnosa Perencanaan Pelaksa Evalu
naan asi

1. Data Objektif (DO): Diagnosa 1: perfusiperifertidakefektif 1. Rasional:

-Tanda Mayor berhubungandengankurangterpaparinformasi Pasienmengetahui latihan fisik
 Inspeksipasien tentang factor pemberat . pada sirkulasi perifer
tampak pucat Tujuan: Setelahdilakukantindakan 2. Rasional:
 tatapanmata
keperawatanselama 2x24 jam diharapkan tidak Pasienmampu latihanfisik (jangan (jang
kosongdan sayu,
 konjunctiva anemis, terjadi perfusi perifer tidak efektif secarabergantiandengan di isi) an di
 sclera anikterik, istirahat isi)
 mukosa bibir kering, KriteriaHasil:
 tampak penggunaan 1. Denyutnadi perifer, meningkat.
otot-otot bantu 2. Warnakulit pucat, menurun.
pernafasan, 3. Edama Perifer, Menurun
 pergerakandinding 4. Nyeriekstremitas, menurun.
dada simetris 5. Parastesia, menurun
  Tekanan Darah (TD) 6. Kelemahanotot, menurun
110/60 mmHg, 7. Kramotot, menurun
 frekuensi nafas 24 8. Bruit Femoralis,menurun
x/menit, 9. Nekrosis, menurun
 denyut nadi 90 10. Pengisian kapiler, cukup membaik
x/menit, 11. Tugor kulit, cukup membaik
 dan suhu tubuh 12. Tekanan Sistolik, cukup membaik
37,20C, 13. Tekanan darah diastolik, cukup
 Berat Badan 90 kg, membaik
 Tinggi Badan 155 14. Tekanan arteri rata-rata, cukup
cm. membaik Indeks ankle brachial, cukup
 Haemoglobin 9 gr%, membaik.
 Hematokrit 32,
 Trombosit 250.000,
 Leukosit 12.000,
 Asam Urat 9,
 Kolesterol 400..

Data Subjektif (DS):

-Tanda Mayor
 pasien mengatakan
pusing seperti
berputar sejak 2 hari
yang lalu,
 nyeri kepala
bertambah berat,
 badan terasa letih,
 pasien terlihat lesu,
 pusing terasa
 diseluruh area
kepala, dirasakan
saat menggerakkan
anggota tubuh.

-Data Objektif (DO):

Tanda minor
 Edema
 Penyembuhanluka
lambat
 Indeks ankle-brachial
<0,90
 Bruit femoral

-Data Subjektive (DS):

Tanda minor :
 Parastesia
 Nyeri Ekstremitas

2. Data Objektif (DO): Diagnosa 2: Anemi Perfusijaringan 1. Rasional:

Tanda Mayor : berhubungandenganpenurunan suplai Memberikaninformasitentang
 Pasientampak oksigen/nutrisi ke sel. derajat/keadekuatan perfusi
lemah, letih, lesu Tujuan: setelahdilakukantindakan 2x24 jam jaringan dan membantu (jangan (jang
 Beratbadan pasien mengalamiPeningkatan perfusijaringan. menetukan kebutuhan di isi) an di
menurun, pasien intervensi. isi)
tidakmaUmakan KriteriaHasil: 2. Rasional :
  Pasien tampak mual -Kajitanda-tanda vital, warnakulit, membrane Meningkatkan ekspansi paru
dan muntah – mukosa, dasar kuku dan memaksimalkan oksigenasi
muntah. - Beriposisi semi fowler untuk kebutuhan seluler
 Bibir tampak pecah – - Kajinyeridanadanya palpitasi
pecah, kulit pasien - Pertahankansuhulingkungandantubuh
tampak kering. pasien
- Hindaripenggunaanpenghangat atau air
Data Subjektif (DS): panas
 Pasien mengatakan
lemah, letih, lesu.
 Pasien mengatakan
nafsu makan
menurun.
 Pasien mengatakan
mual.
 Pasien mengatakan
sering haus.

3. Data Objektif (DO): Diagnosa 3: Nyerikronis berhubungan dengan 1.Rasional:

Tanda Mayor kerusakan system saraf Pasien bias tidur
 Tampak Meringis 2.Rasional:
 Gelisah Tujuan: setelah di lakukan tindakan Pasien lebih berkonsentrasi (jangan (jang
 Tidak mampu keperawatan 2x24 jam,nyeri pada pasien 3. Rasional : di isi) an di
melakukan aktivitas berkurang pasien memiliki hubungan isi)
Data Subjektif (DS): interpersonal
Tanda Mayor 4. Rasional:
Pasien tidak merasakan sakit
  Mengeluh nyeri Kriteria Hasil: nyeri dan ungkapkan secara
 Merasa depresi verbal .
1. Tidakadagangguan tidur 5. Rasional :
Data Objektif (DO): 2.Tidak adagangguan konsentrasi otot lebih relaksasi
Tanda minor 3. Tidak ada gangguan hubungan interpersonal
 Bersikap protektif 4.Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan
 Waspada ungkapan secara verbal
 Pola tidur berubah 5. Tidakadategangan otot
 Anoreksis
 Focus menyempit
 Berfokus pada diri
sendiri

Data Subjektif (DS):

Tanda minor
 Merasa takut
mengalami cedera
berulang